法医学损伤检验规范

SJB

司法部司法鉴定中心技术规范

SJB-C-2-2003

法医学人体损伤检验规范

GuidelineofExaminationforPersona1InjuryinClinica1

ForensicMedicine

2003一11—28批准

2003-12-1实施

司法部司法鉴定中心发布

《法医学人体损伤检验规范》编制说明

1-本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法，以及应注意的事项

进行了具体的规

定，旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性，记录的完整性和准确

性。确保委托机关或单

位在审查鉴定结论时，以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时，

能够全面了解损伤事实。

2.本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准

和全国医药院校

统编教材《临床法医学》（第二版）。并按人体解剖部位，头、颈、胸、

腹、会阴、脊柱、四

肢等依次编排。

3.本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具

体要求，以及全

国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或临床医学常用

的记录方法和表述方法。

4.本规范起草人：朱广友范利华程亦斌夏文涛陆晓董大安刘

瑞珏沈彦李孝鹏

法医学人体损伤检验规范

GuidelineofExamina.tionforPersona1Injury

inClinica.1FOrensicMedicine

1范围

本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。

本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服

务的司法鉴定机构

进行人体损伤检验。

2总则

2.1目的

本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤，为可

能出现的重新鉴定

或复核鉴定及学术交流奠定基础。

2.2要求

2.2.11对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。

2.2.2对体表损伤，肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局

部彩照以存档备查。

2.2.3检验所用的器械须经质量检定机构检验认可。

2.2.4检查女性身体时，原则上应由女性法医师进行。如果没有女

性法医师，可由男性法

医学鉴定人进行，但须有女性工作人员在场。

225检查女性身体隐私部位时，应征得其本人或者监护人的同意。

参考

1、目的

规范法医学人体损伤程度鉴定的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科

学公正。

2、适用范围

人体损伤程度鉴定

3、职责

中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。

4、程序

4.1接待与受理

4.1.1来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由

具有第一鉴定人资格的鉴定人接待，符合鉴定条件的由鉴定人直接受

理。对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。

4.1.2来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，

由主任或副主任接待，对于符合鉴定条件的，由主任或副主任直接指

派鉴定人受理。对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。

4.1.3对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性

问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合

鉴定条件的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人

说明理由。

4.1.4鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定

工作的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其

他鉴定人负责接待与受理。

4.1.5受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心-法

医、司法精神病鉴定委托合同》（以下简称《鉴定委托合同》），函件

委托鉴定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。

4.2合同评审

4.2.1对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要

求，由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在《鉴定委托

合同》备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。

4.2.2对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表

范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，

填写《合同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明，并签

名认可。

4.2.3对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委

托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，

并保存较全面完整的记录。

4.3损伤检验

4.3.1发育与营养

4.3.1.1发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综

合评判为：⑴良好：身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正

常范围；⑵异常：身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正

常范围；⑶中等：介于二者之间。

4.3.1.2营养：包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂

肪的多少及肌肉的发达程度。记录为⑴良好：粘膜红润、皮肤光泽且

弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋

间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和骼骨部肌肉丰满；⑵不良：皮肤粘膜

干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛

发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骼骨棱角突出；⑶中等：

介于二者之间。

4.3.2体表检查

4.3.2.1皮肤擦伤：应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清

渗出。擦伤的方向：典型的擦痕起始端较深，末端较浅，据此可以推

断暴力作用的方向。

4.3.2.2皮肤挫伤：应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出

血和压痛等。

4.3.2.3皮肤挫裂创：应检查创口的形状（不规则，如线状、棱形、

类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形），创缘（粗糙，呈锯齿状，或

细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少）、创壁（凹凸不平，两创壁

之间常有组织间桥）、创角（多为园钝、常有撕裂现象）、创腔（较浅）、

创底（凹凸不平）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否

伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度

和深度等。

4.3.2.4皮肤锐器创：应检查创口的形状（常呈线状纺锤状），创缘

（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多）、创壁（平滑，两创壁

之间无组织间桥）、创角（多为尖锐）、创腔（较深）、创底（较光滑）、

创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤,

有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。

4.3.2,5头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记

录其位置、形状、面积大小等。

4.3.2.6头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深

度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动

性出血等。

4.3.2.7皮肤痕迹检查

4.3.2.7.1浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是

否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和

功能障碍等。

4.3.2.7.2增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较

硬或较软）。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。

4.3.2.7.3瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的

创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘

连，有无色素沉着和功能障碍等。

4.3.2.7.4萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，

瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。

4.3.2.7.5凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低

凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面

积大小，是否影响邻近组织器官功能。

注：瘢痕组织是创伤愈合的一种结局，对创伤的修复起非常

重要的作用。由于皮肤瘢痕在不同程度上能反映创伤的特点，加上不

同时期瘢痕的颜色会发生变化，所以能用形成瘢痕的形态学表现和颜

色来推断致伤工具和损伤时间。具有很重要的法医学意义，正因为如

此，瘢痕成为了临床法医学检查的重要内容。但是瘢痕在形成过程中

受多种因素影响，使形成的瘢痕不能完全反映原来创伤的形态，甚至

与原来创伤的形态完全不一样。有时瘢痕会过度生长，可以影响面容,

在关节部位可以限制关节功能，这些均是临床法医工作者在做鉴定时

必须高度注意的问题。

一、皮肤瘢痕的类型

在皮肤形成的瘢痕根据其形态和形成过程的不同可以分成下列几

种类型。

1.浅表性瘢痕指浅表的切创、浅n度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创

等在没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅，局

部平而软，皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状，与皮下组织无

黏连，不会发生功能障碍。

2.增殖性瘢痕所谓增殖性瘢痕是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，

常高出皮肤表面有时可高达1~2cm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红

色，质地较硬，与皮下组织黏连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤

时，由于软组织损伤严重，创口常有异物而易于并发感染。在这类创

口通过肉芽组织生长常形成增殖性瘢痕。瘢痕增殖期的长短与损伤类

型、创伤范围、机体的体

质等因素有关。有的增殖性瘢痕在6个月后开始消退，但有的在1~2

年瘢痕的增殖性反应还未停止，增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕

发生的部位。如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功

能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实,

常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。

面部的增殖性瘢痕可使容貌

毁损。

3.瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边

缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，

弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织

内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就

在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组

织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于

颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常

称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创

口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分

泌有关，在10〜20岁最易发生。

4.萎缩性瘢痕当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及

皮下脂肪层的创面，未

经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的

III。度烧伤、撕脱伤、头

皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄,

表面平坦、局部供血

差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密，故

此种瘢痕硬而不活动，且

表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、

肌腱、神经、血管黏连

紧密，且有很强的收缩性。因此，可牵拉邻近的正常组织而造成较严

重的功能障碍。

5.凹陷性瘢痕伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创

伤，创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部

常与周围的肌肉、神经、骨膜黏连，引起疼痛或局部功能障碍。体表

的凹陷性瘢痕影响轻.面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。

二、各种损伤后皮肤瘢痕的特点

1.挫裂创瘢痕挫裂创的创底及创周组织由于有挫碎、出血，创腔

常有异物污染和感染，因此创伤愈合过程缓慢，肉芽组织增生很明显,

常形成增生型瘢痕，瘢痕的形态及大小极不一致。

2.咬伤瘢痕典型的咬伤在皮肤上形成弧形对称性齿痕，如咬破皮

肤，愈合后形成点状或点线状瘢痕，因此可以反映原有咬伤的特征，

由于口腔内有多种细菌，因此咬伤多并发感染。

3.切创瘢痕锋利锐器切割皮肤组织形成的瘢痕呈线状和条状，面

部长的切创由于瘢痕收缩可造成局部功能障碍、容貌受损。

4.刺切创瘢痕刺切创瘢痕的形成，决定于刺切器的截面和刺入机

体和拔出时的方向。如单刃刺切器垂直刺入和退出人体，瘢痕呈线条

状，一侧钝一侧尖锐，瘢痕的长度常小于刺切器的横断面；双刃刺切

器，两侧瘢痕均较锐。如刺入和拔出时的方向不一，刃侧造成组织的

切割，则形成大于刺切器横断面的刺切创，愈合后瘢痕较长；三角棱

刀常形成典型的三角形瘢痕。

5.砍创瘢痕由于砍击力量强，常致深部组织损伤及合并骨折，创

口继发感染和清创缝合等各种因素的影响，愈合后瘢痕形态常不能确

切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6.火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损，特别是

当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多，致枪弹创的射入口和射出

口出现明显的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为

类圆形，而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。

7.烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大，形态不规

则，局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅n。烧伤愈合后多形成浅表性

瘢痕；深n。及in。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良

后果的程度，取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧

伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例，瘢痕

可反映出点状分布和液体流注的特征。

三、瘢痕组织形成时间的推断

瘢痕组织的形成过程，是从肉芽组织纤维化开始，以增生的纤维

结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程，两个过程

之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环

状态、有无继发感染等因素影响，因此只能根据瘢痕形成的两个过程

的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤

维结缔组织，细胞成分丰富，并有较多的毛细血管，充血明显，因而

质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化，血管数目逐渐减少，基

本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变，细胞和血管成分显

著减少，呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床

法医工作者主要使用下列三种方法：

1.肉眼观察2〜4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈红色，并可伴紫

红色，瘢痕肿胀，质地较软，表面较平。1~2月的瘢痕呈红色充血外

观伴有不同程度的紫红色肿胀，表面稍突起，韧性轻度增加。2~3

月瘢痕呈红色充血外观伴有淡紫红色，整个瘢痕质地较坚实，凸出皮

肤表面。6月~1.5年的瘢痕由于充血减少呈淡玫瑰色，局部仍有不

均匀的红色肿胀区，个别区域呈棕色，瘢痕软化更明显。1.5年以上

的瘢痕，充血消失，呈白色，可有较少的棕色，整个瘢痕变软，表面

变平。

2.紫外线检查据资料报告，数月的瘢痕紫外线照射呈暗紫色荧光,

紫色荧光的强度与肉眼观察瘢痕的紫红色的强度有关，瘢痕紫红色越

强则紫色荧光越深，淡玫瑰色的瘢痕呈现淡紫色荧光。

3.毛细血管镜检查据报道用MGC.I型毛细血管显微镜观察活体不

同时期的瘢痕可发现如下结果：

2周的瘢痕：瘢痕组织背景清晰，呈淡红色，有丰富的毛细血管

自外周部进入瘢痕区。但不能达到中央区，无吻合支出现，瘢痕中央

区呈苍白色。瘢痕无色素沉着。

2周~1个月瘢痕：背景清晰且呈红色，毛细血管伸向中央区，使

瘢痕中央区变窄，瘢痕区无色素沉着。

1个月~2个月瘢痕：混浊呈紫红色，毛细血管数目显著增加，横

过中央区，其管腔扩大，可见毛细血管网相互吻合，中央苍白区完全

消失。

2个月〜6个月瘢痕：背景变清晰，颜色由紫红色变为红色，毛细

血管数目开始减少，瘢痕内可见色素沉着。

6个月〜1年瘢痕：背景清晰，呈红色至棕色，有时瘢痕的背景色

调不均匀，毛细血管数目进一步减少，直径变细，瘢痕表面出现皱囊,

并偶见单个粗大的血管。

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有时色调不均匀，血管

数目极少，血管无走向中央区的特征，呈巢状或走向瘢痕外周部分。

4.3.3颅脑检查

4.3.3.1一般检查

4.3.3.1.1头部检查：⑴注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范

围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无

骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。⑵

检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无

口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻

捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体

瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：⑴清醒。能正确回答问题，能做

各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。⑵

朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回

答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能

合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种

刺激有反应，有时尿床。⑶浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题,

偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小

便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。⑷昏迷。意识完全丧失,

呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激

反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反

射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射

存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。⑸深昏

迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽

反射皆消失。肢体无自主活动，深（腱）浅反射全部消失。常有尿潴

留。

4.3.3.1.3瞳孔：如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无

颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发

热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可

能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。

4.3.3.1.4精神状态：颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易

怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动；有时闭目不

语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、澹妄,

可有逆行性遗忘。

4.3.3.1.5语言：注意伤员有无运动性失语（能听懂语言，但说不出

话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说）。

4.3.3.1.6姿势与体位：较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上

肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为

上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。

4.3.3.1.7脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎

骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为：颈项强直，

屈髓伸膝试验（克匿格征）阳性和伸腿屈颈试验（布罗辛基征）阳性。

脑膜刺激征

一、检查内容

（一）克尼格（Kernig）征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髓屈膝

均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举

使膝关节被动伸展（。正常人大腿与小腿可成角大于135。。如伸展

小腿与大腿夹角小于135。，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛

即为阳性。

克尼格征检查方法示意图

（二）布鲁斯基（Brudzinski）征：病人仰卧两下肢伸直，医生以

手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时

两下肢髓关节反射性屈曲即为阳性。

布鲁斯基征检查方法示意图

二、临床意义

脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当

牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜

炎、或蛛网膜下腔出血时。

4.3.3.2颅神经检查

4.3.3.2.1嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查

时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和

什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、

嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。

4.3.3.2.2视神经：应检查⑴视力；⑵视野；⑶眼底。（《法医眼损伤

检验规程》）。

4.3.3.2.3动眼神经：应检查⑴眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次

为动眼神经损伤。⑵眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或

下斜，伤者可出现复视。⑶瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调

节反射。颅内血肿发生颗叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔

可扩大。

4.3.3.2.4滑车神经：当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低,

尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰

难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正复视。

4.3.3.2.5三叉神经：⑴感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针

和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼

有无闭合反射。⑵运动支检查。三叉神经运动支配题肌、嚼肌、翼内

肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和

伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较

弱。⑶下颌反射。检查方法是：伤者微张口，检查者以食指置于下颌

上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。

4.3.3.2.6外展神经：外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为

伤侧眼球不能外展。

4.3.3.2.7面神经：⑴面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口

角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、？额、露齿、鼓腮、微笑等动作。一

侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪

对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损

伤在同侧面神经核以下。⑵味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别

以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧，试其味觉。

4.3.3.2.8听神经：听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神

经。⑴耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音

测听仪等测试，必要时应采用电生理学检查方法（见《法医听力检查

规程》）。⑵前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震

颤和共济失调。

4.3.3.2.9舌咽神经：⑴咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰

两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。⑵软腭反射：用

压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各

侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出

神经为迷走神经，中枢在延髓。

4.3.3.2.10迷走神经：⑴运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，

发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音

时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水

容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺

如等。⑵反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。

迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去

感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。

4.3.3.2.11副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸

锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生

萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在

Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧

胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌

反较对侧肌力强。

4.3.3.2.12舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健

侧；伸舌时偏于伤侧；这是由于对侧须舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌

萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌

不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功

能障碍；口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对

侧，无肌萎缩，多伴有中枢性面瘫和偏瘫。

4.3.3.3感觉检查

4.3.3.3.1轻触觉：嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻划过皮肤。

4.3.3.3.2浅痛觉:用大头针尖轻刺皮肤。

4.3.3.3.3温度觉：用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分

别说出所试部位的冷、热感觉。

4.3.3.3.4深感觉：⑴关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧，

将脚趾向脚背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向，必要

时嘱伤者闭眼，同样检查手指，下肢或前臂。⑵震动觉。将震动的音

叉置于被检查者体表骨骼显露部位，如椀骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前

面、内外踝、骼前上棘等处。⑶本体位置觉。嘱伤者闭眼，将其肢体

放在不同位置，然后询问其肢体所在位置。

4.3.3.3.5感觉功能检查结果的记录。。级（完全无感觉）；1级（深

痛觉存在）；2级（有痛觉及部分触觉）；3级（痛觉和触觉完全）；4

级（痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大）；5级（感觉完全

正常）。

神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位

和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和

一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植

物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查

感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、

尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、

失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。

一、意识（略）

二、颅神经

（一）视力和眼底

［解剖生理］

视网膜视觉纤维T视乳头T视神经/孔入颅视交叉（仅视网膜鼻

侧纤维交叉）

外侧膝状体一视放射一枕叶视觉皮层（视觉径路）一视束一中脑顶

盖前区和上丘一E-W氏核一动眼神经（瞳孔光反射径路）

［检查方法］

L视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，

粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其

辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光

感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XXcm内可辨指数”表示。

2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。

正常单眼视野颗侧约90,鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检

查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左

眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到

手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视

野缺损的大致情况。

3.眼底：

用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位

于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生

理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许

多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而

曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颗侧稍下方约两个视

乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的

中心凹反光点。

注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起,

中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有

无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素

沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。

［临床意义］

1.视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。

2.视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳

头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充

盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出

血及渗出。

3.视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩

小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若

为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由

视乳头水肿或视神经炎所致。

4.视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜

线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。

（二）眼外肌和瞳孔

［解剖生理］

L眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发

出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上

裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外

直肌，支配提睑和眼球运动。

2.瞳孔

⑴缩瞳：Edinger-Westpha11核一动眼神经-瞳孔扩约肌。

（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角

（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳

孔扩大肌。

此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球

后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。

［检查方法］

1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（应排除眼睑本身病

变）。附带可检查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位置和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏

斜；②眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼

球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动麻痹;

双眼不同时向一侧注视（侧视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻

痹）；④辐榛反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无

双眼内收障碍。

3.瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，

两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。

②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反

射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辕反射

检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。

［临床意义］

1.眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。

2.同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动

中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或

(和)下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位

诊断一章。

3.瞳孔异常：

一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分

别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬

感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结

膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。

(三)面部感觉和运动：

［解剖生理］

1.面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、

下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥

脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。

2.面部运动

(1)表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前

2/3味觉等。

面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑

干束支配。

(2)咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颍肌和咬肌完成。

［检查方法］

L面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试

痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。

2.面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱

眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组

面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜;

吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。

3.咀嚼运动：观察颗肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌

力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。

4.角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼

睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。

［临床意义］

1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。

2.中枢性面瘫和周围性面瘫；

面神经核或（和）面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，

称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的

病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详

见定位诊断一节。

3.面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收

缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面神

经炎恢复不全的遗症状。

4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀

嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏

向病侧。后者则出现牙关紧闭。

5.角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。

但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。

（四）听力检查：

［解剖生理］

听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神

经，司平衡。

一侧耳蜗核均与双侧颗叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害

一般不产生单侧听力障碍。

2.前庭神经

内听道前庭神经节的前庭纤维T前庭神经T内耳孔入顺T小脑桥

脑角一脑干前庭核一两侧内纵束T眼动神经诸核（眼震通路）。

此外，前庭神经分别通过与大脑顶颍叶前庭代表区、小脑、脊髓

以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植

物神经反应。

［检查方法］

1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。

（l）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉

柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距

外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒

以上，二者传导时间之比约为2：1,称为Rinne试验阳性。

（2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额

中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber

试验居中。

2.眼球震颤：

嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指（向外侧方

向移动时，勿超过45度），观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临

床上以有快慢相（以快相为震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水平

性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震

阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位

置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。

［临床意义］

1.神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时,

音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber

试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧

健耳，造成骨导〉气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，

且气导消失，可资鉴别。

2.传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自

颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患

耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导〉气导现象，称Rinne试验阴

性，Webr试验偏向患侧。

（五）软腭、咽喉的运动和感觉：

［解剖生理］

此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸

腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的

孤束核。

［检查方法］

1.腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发

音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”

声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。

2.咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、

作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。

［临床意义］

1.真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一

侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音

嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。

2.假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭

咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢

体的上运动神经元性瘫痪。

（六）舌肌运动

［解剖生理］

［检查方法］

嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有

无萎缩或肌纤颤。

［临床意义］

1.中枢性舌痪：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中

央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。

2.周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌

瘫痪（伸舌偏向病变侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。

运动系统

解剖生理］运动系统主要由以下结构组成：

1.周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以

及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与

所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。

2.中枢（上）运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央

小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：

（1）皮质脑干束：来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧卢页神

经运动核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经

核只受对侧支配。

（2）皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延

髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧（锥体交叉），终止于脊髓前角细胞;

小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。

上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、

有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。

3.锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过

网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，

受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。

4.小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、

底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结

构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，

称为共济运动。

［检查方法及临床意义］

L肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测

试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼

痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握

手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙

大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④

仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髓关节均

呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。

肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一

完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌

肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3

级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一

正常肌力。

瘫痪就其性质而言，可分为：

(1)下运动神经元性(周围性)瘫痪：见于脊髓前角细胞、前根以

及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深

反射消失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。

(2)上运动神经元性(中枢性)瘫痪：见于中央前回或皮质脊器束损

害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动，但由于其对下运动神经元

的抑制被解除，故出现肌张力痉挛性增高(上肢屈肌下肢伸肌张力增

高)，深反射亢进，常有骰、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱

或消失。除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严

重病变的急性期可出现为肌张力降低，深反射消失。

2.肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其

分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如骸、踝、腕骨上下

一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。

肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养

不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性

瘫痪，关节固定等。

肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。

3.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试

完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

(1)肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元

性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小

脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。

(2)肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张

反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸

肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹

等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。

此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直一四肢呈现强

直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日

新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。

4.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，

故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查

意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回

触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬

起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下

移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表

现。

平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃

动和站立不稳。

(1)小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。

小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即

平衡障碍为主。

(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济

失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和

关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏

地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重

的周围神经病变。

5.不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、

部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠

和情绪改变的关系。两侧对比。

（1）震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动，可为

生理性呀病理性；后者按与随意运动的关系，分为：①静止性震颤：

指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症，震颤多见于手及手指,

典型者呈“搓药丸”样。②运动性（意向性）震颤：指肢体运动且指向

一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更

明显，多见于小脑病变。

（2）肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动

样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度

萎缩时可消失。

（3）抽搐：分为两种：①阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与

拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面（如面肌抽搐

facialtics）、肢体（如局限性运动性癫痫）或全身（如强直性痉挛性癫

痫发作的痉挛期）。②强直性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性

强直收缩。可局限于某一肌肉（如腓肠肌痛性痉挛）、某一肌群（如手

足搐搦）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的强直期）。

（4）舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。

如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。

6.姿式步态改变：

临床上最常见的为偏瘫步态：瘫侧上肢内收、旋前、屈曲，并贴

近身体不摆动；下肢则伸直，不能屈曲，行走似划圈。见于锥体束病

变恢复期。

此外，尚有双下肢张力增高引起的剪刀（痉挛）步态，小脑病变引

起的酒醉（蹒跚）步态，震颤麻痹引起的慌张步态，下肢弛缓性瘫痪如

进行性肌营养不良引起的摇摆（鸭行）步态等，均为特征性步态，容易

鉴别！

感觉系统

解剖生理］

感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅

感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉

（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。感觉传导通路由

三级神经元组成：以躯体部分的感觉传导通路为例，第一级神经元为

后根神经节，系双极细胞，其周围突终止于相应感觉感受器；其中枢

突进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维交叉平面不

同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。

1.痛温觉：

2.深感觉：

3.触觉：

冲动传入后根后一部分至同侧后索，随深感觉通路上升；一部分

至后角换神经元后交叉至对侧脊髓丘脑前束上升。两者至脑干并入脊

髓丘脑束，一起上达对侧丘脑与中央后回。

在脊髓内，痛温觉纤维和深感觉纤维在脊髓丘脑侧束和后索内的

排列见图。

［检查方法］

感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方

法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路

垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查;

各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。

1.浅感觉：

（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或

“痛重"

（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有"、“无”，也可以说“1,2,

3,”数字表示。

2.深感觉：脊髓感觉纤维，脊髓丘脑束

（1）关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。

检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。

（2）震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答

有无震动感。

3.皮质复合感觉

在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以

查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、

轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。

［临床意义］

1.感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉

减退，而其它感觉保留（如触觉），称分离性感觉障碍。感觉障碍的主

观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等，可为自发性或在激惹后

引起，后者如压痛、牵引痛等，系感觉通路的刺激性病变所致。

2.感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同，可有周围型

（神经末梢型）、脊髓节段型（根型）、传导束型和皮质型之分。

反射

反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反

射由感受器、传入神经（感觉神经）.反射中枢（脑和脊髓）.传出神经

（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑

制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临

床常用的是简单的肌肉收缩反射。

反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适

当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患

者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射

的引出。

（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧

通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。

［检查方法］

1.肱二头肌腱反射（颈5-6,肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二

头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。

2.肱三头肌腱反射（颈6-7,椀神经）：前臂半屈并旋前，托住肘

部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。

3.椀骨膜反射（颈5-8,模神经）：前臂半屈，叩击椀骨茎突，引

起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.膝腱反射（腰2-4,股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地;

或仰卧，膝稍屈，以手托胭窝，叩击赛骨下缘股四头肌肌腱，引起小

腿伸直。

5.跟腱反射（舐1-2,胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手

轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。

当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使

之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主

要见于上运动元性瘫痪。①踝阵挛：仰卧、托胭窝使膝髓稍屈，另手

握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。②骸阵挛：

仰卧，下肢伸直，以拇、食指置骸骨上缘，突然用力向下推并不再松

手，引起骸骨节律性上下运动不止。

腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++）,减低为（+）,消

失为（0）,活跃为（+++）,亢进或出现阵挛为（++++）。

［临床意义］

（1）减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌

肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊

髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。

（2）亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊

髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增

高时。痣病或其它神经官能症深反射也常亢进。

正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对

称比增强或或消失更有意义。

（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。

［检查方法］

L腹壁反射（肋间神经，上：胸7,8;中：胸9,10;下：胸11,

12）:仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，

引起同侧腹壁肌肉收缩。

2.提睾反射（生殖股神经，腰1,2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股

上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。

［临床意义］

(1)减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消

失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此

外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。

(2)亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤

其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张

和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。

(三)病理反射

当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易

化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至

出现所谓的“自发性”病理反射。

1.Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾

基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髓关节屈曲。刺激

过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用

下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。②

Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。③Gordon征：用力挤压腓肠

肌。

2.Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右

手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速

轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于

10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。

(四)脑膜刺激征：

为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产

生的体征。

(1)颈强直：颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转；

(2)Kernig征：仰卧，屈曲膝髓关节呈直角，再伸小腿，因屈肌

痉挛使伸膝受限，小于130并有疼痛及阻力者为阳性。

(3)Brudzinski征：①颈症：仰卧，屈颈时引起双下肢屈曲者为

阳性。②下肢征：仰卧，伸直抬起一侧下肢时，对侧下肢屈曲为阳性。

脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑

膜转移瘤等。颈部征亦可见于后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤。

植物神经系统

植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经

和副交感神经两面三刀大系统。其中枢部分包括大脑皮层、丘脑下部、

脑干及脊髓侧角细胞(含舐髓相当于侧角部分)。丘脑下部系植物神经

系统重要的皮质下中枢，其前部为副交感神经代表区，后部为交感神

经代表区。通过大量联系纤维，调节机体水、盐、脂肪代谢和垂体一

内分泌功能等。脑干则有司理呼吸、心跳和血管运动等的中枢。其周

围部分的交感神经系统，节前纤维起自胸1一腰2的脊髓侧角细胞，

经相应前根和白交通支进入两侧椎旁由交感神经节(颈部只有上、中、

下三个)组成的交感神经干，然后在交感节内或穿越交感干到椎前神

经节内，或直达脏器附近或其壁内，更换神经元再发出节后纤维，支

配汗腺、立毛肌、胸腹腔脏器和瞳孔扩瞳肌。周围部分的副交感神经

系统，其节前纤维起自脑干内脏运动神经核(如涎核、背运动核等)及

舐髓2-4节侧角区，分别经III、VII、IX、X对颅神经和能2-4前根至

头面部及内脏附近或其壁内更换神经元，再发出较短的节后纤维，支

配瞳孔约肌、唾液腺、内脏、膀胱和肛门括约约肌等。

［检查方法及临床意义

1.皮肤颜色和温度：观察肤色，触摸其温度，注意有无浮肿，以

了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩、皮肤发白，发凉：

毁坏症状为血管扩张、皮肤发红、发热，之后因血流受阻而发缙、发

凉，并可有浮肿。

皮肤划痕试验：用骨针在皮肤上稍稍用力划过，血管受刺激数秒

后收缩，出现白色条纹，继以血管扩张变为稍宽之红色条纹，持续10

余分钟，为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白

色隆起（皮肤划痕征），则表明有皮肤血管功能失调。

交感神经损害时，其支配体表区内少汗或无汗：刺激性病变则多

汗。

2.毛发指甲营养状况：注意皮肤质地是否正常，有无粗糙、发亮、

变薄、增厚、脱落溃疡或褥疮等；毛发有无稀少，脱落；指甲有无起

纹，枯脆、裂痕等。

周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害植物神经通路时，均

可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。

3.膀胱和直肠功能：

了解排尿有无费力、急迫和尿意，有无尿贮留和残留尿以及每次

排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。临床上较重要的是排尿功能。

膀胱功能障碍可分两大类：

（1）低（失）张力性膀胱：脊髓排尿反射弧损害引起，常见于园锥、

马尾和后索病变。但也可见于横贯性脊髓病的急性期（休克期）。膀胱

逼尿肌张力低或无张力，尿充盈后不引起反射性收缩而致尿贮留。过

度充盈后少量尿液被迫进入尿道，形成点滴（溢出性）尿失禁，残尿多，

膀胱容量大。如系感受通路受损，则尿意也消失。

（2）高张力性膀胱：舐髓排尿反射中枢以上部位损害时，排尿反射

弧失去高级中枢抑制，逼尿肌张力增高，膀胱容量减少，外括约肌失

去自主控制而导致尿失禁，尿次数多而每次排尿量少，见于旁中央小

叶病变（失抑制性膀胱，无残尿）和靓髓以上横贯性脊髓损害的慢性期

（反射性膀胱，有少量残尿）。但脊髓横贯性损害的早期，则表现为尿

急、尿频。

［失语症、失用症、失认症

（一）失语症：

失语症是言语（和）文字的表达或感受能力发生障碍的总称。

1.运动性失语症：发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难

或不能，但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区

（Broca区）病变。

检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富,

要求其复述医生的讲话。

2.命名性（失忆性）失语症：对人名或物名失去记忆，但对其用途

和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或

名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损

害或脑部弥散性病变，也见于运动性失语的恢复期，或为感觉性失语

的早期或其后遗症。检查时令病人说出所示物品名称，不能回答时可

以正确或错误名称告之，看其反应。

3.感觉性失语症：为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能

听懂简单生活用语，重者对任