一例扩张型心肌病患者术中急性肺损伤的麻醉处理

一例扩张型心肌病患者术中急性肺损伤的麻醉处理>>-2.讨论目录1.病例介绍一例扩张型心肌病患者术中急性肺损伤的麻醉处理1扩张型心肌病(DCM)是以心脏扩大、心力衰竭、和附壁血栓为基本特征，并伴有不同程度的心肌肥厚、心室收缩功能减退的心脏疾患本病病死率较高，通常其症状出现后5年的存活率在40%左右21.病例介绍11.病例介绍T患者，女性，24岁，体重45kg，ASAⅢ级。因扩张型心肌病、盆腔包块于2011年12月28日在静吸复合全麻下行剖腹探查术术前访视：患者一般状况差，无咳嗽、咳痰等症状，双肺呼吸音清楚，左下肺可闻及湿啰音，右下肺呼吸音弱，心界大，心率(HR)102次/min，血压(BP)：119/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)实验室检测：球蛋白(GLOB)7.0g/L，总蛋白(TP)48.9g/L，白蛋白(ALB)41.9g/L，电解质及肝肾功能正常，血常规正常。动脉血气(鼻导管吸氧)：pH7.41，氧分压(PO2)123mmHg，二氧化碳分压(PCO2)34mmHg胸片示：双肺纹理增多，双侧胸腔积液，心包积液1.病例介绍1心电图(ECG)示：窦性心动过速102次/min，电轴左偏，左前分支传导阻滞，T波改变，心脏顺钟向转位2心脏超声示：心脏射血分数(EF)30%，左心、右房增大，左室收缩功能减低，二尖瓣返流(少-中量)，三尖瓣返流(中-大量)，主、肺动脉瓣返流(少量)，心包腔积液(舒张期左室后壁外0.6cm液性暗区)3妇科超声示：盆腔囊性包块5.3cm×6.8cm，其周可见深度3.3cm液性暗区4患者入手术室后，开放上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液，常规给予地塞米松10mg静滴，行桡动脉穿刺测压，HR：112次/min，BP111/89mmHg，5测血气(未吸氧)pH7.43，PCO229mmHg，PO289mmHg，钠(Na+)135mmol/L，钾(K+)4.5mmol/L，钙(Ca2+)1.19mmol/L，谷氨酸(GLU)5.4mmol/L，乳酸(Lac)0.8mmol/L，红细胞压积(Hct)50%，碳酸根离子(HCO3-)19.2mmol/L，全血剩余碱(BE-)3.5，血红蛋白(THbc)170g/L1.病例介绍手术开始15min时，放腹水250ml，此时发现SpO2下降至90%，HR112次/min，BP100/50mmHg，Pmax33cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，CVP34cmH2O，听诊双上肺呼吸音清楚，双下肺有湿啰音急查动脉血气：pH7.24，PCO248mmHg，PO267mmHg，Na+138mmol/L，K+3.7mmol/L，Ca2+1.19mmol/L，GLU5.4mmol/L，Lac0.5mmol/L，Hct44%，HCO3-20.6mmol/L，BE-7.0，THbc150g/L立即静脉给予5%碳酸氢钠100ml，速尿20mg，呼吸机给予PEEP=10cmH2O正压通气，静脉给予维生素C2g，乌司他丁50万VD，吸痰膨肺1h后，测量动脉血气：pH7.35，PCO242mmHg，PO2388mmHg，Na+137mmol/L，K+4.3mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，GLU7.8mmol/L，Lac1.0mmol/L，HCO3-23.2mmol/L，Hct34%，BE-2.4，THbc143g/L1.病例介绍术后清醒，脱氧20min，动脉血气正常，拔除气管导管送ICU。第二天患者生命体征平稳送回普通病房2.讨论22.讨论ALI是以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调为病理改变，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要症状的急性低氧性呼吸功能不全。如不及时有效的处理将直接影响患者的预后文献报道ALI的病死率目前仍高达50%~70%[2]。此类患者在术前往往存在一定程度的心肺功能不全，术中常常表现为进行性的低氧血症，对于左心室射血分数只有30%的扩张型心肌病患者，术中发生了ALI，如不及时处理，将直接影响术后恢复和手术存活率ALI还是全身炎症反应综合征在肺部的表现，因此有效的抗炎、抑制炎症因子、减轻炎症反应，也是改善患者的氧合的有效措施乌司他丁对炎症因子的释放有一定的抑制作用，能明显减轻肺泡膜的炎性细胞浸润、水肿以及出血症状。术中我们应用50万U乌司他丁静滴，能明显的提高患者的PaO2及氧合指数(Oxygenationindex，OI)，使得PaO2接近正常水平，在患者的救治过程中起到了很重要的作用2.讨论PEEP使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，改善换气功能，提高动脉血氧分压多巴胺能兴奋β受体，增强心肌收缩力。米力农为磷酸二酯酶抑制剂，能够使细胞内cAMP降解受阻，cAMP水平增高，进而使心肌细胞膜上蛋白激酶活性升高，Ca2+通道膜蛋白磷酸化及被激活，产生正性肌力作用术中持续泵入多巴胺(3~5μg·kg-·1min-1)和米力农(0.5μg·kg-1·min-1)，使得患者心功能明显改善，同时保证了血流动力学的相对稳定。同时联合应用利尿剂，控制补液量，使液体呈现负平衡状态，既能改善氧合指数，减轻肺损伤。又能减轻心功能不全行非心脏手术时的容