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江苏省专业技术资格评审申报表专业技术资格评审申报表姓名______________________单位______________________申报评审专业（学科）_____________________拟评审专业技术资格______________________填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个人声明本人申报________________系列_________________专业（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合格证号一2一工作经历（专业技术工作经历）起止时间从事的主要专业技术工作任何职一3一任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。一4一任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况一5一本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）一6一本人签名：_____________年月日一7一任现职以来考核情况年度（任期）考核情况年份受聘专业技术职务(岗位)考核等次考核单位备注注：本页由人事管理部门依据档案记录填写。一8一

工作单位或人事档案管理单位核实情况单位核实情况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）：单位（印章）日期日期组织意见市主管部门意见县、区职称部门或盖章年月日意见市、厅（局）人事职称部门负责人签字：盖章年月日一9一

评审、登记备案情况评议组意见专业（学科）应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评审组组长签字：年月日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志具备专业（学科）资格。主任委员签字：评委会盖章年月日主管部门登记备案情况省、市、县或相

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