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文档简介

医疗质量抽查和评估制度第一章总则为了提高医院的医疗质量，确保患者的安全和满意度，依据相关法律法规和医院的实际情况，订立本医疗质量抽查和评估制度。第二章抽查范围及频次抽查范围：住院病区：每个病区每季度至少抽查一次。门诊科室：每个科室每半年至少抽查一次。手术室：每个手术室每年至少抽查两次。紧要医技科室：每个科室每年至少抽查一次。临床药房：每个药房每年至少抽查一次。试验室：每个试验室每年至少抽查一次。抽查频次：一般科室：每次抽查不少于3%的病历。特殊科室（急诊科、重症监护科等）：每次抽查不少于5%的病历。门诊和医技科室：每次抽查不少于10%的就诊记录。手术室：每次抽查不少于10%的手术记录。第三章抽查内容与评估指标抽查内容：病历质量：包含病历的完整性、准确性、逻辑性等。医疗程序：包含手术操作、检查治疗等医疗程序的规范性和合理性。用药安全：包含药品的合理使用、用药指征的合理性、药物副作用的监测等。医患沟通：包含医生与患者沟通的及时性、准确性、友好性等。医疗设施设备：包含医疗设施设备的完好性、安全性等。医疗废物管理：包含医疗废物的分类、处理和处理等。评估指标：病历质量：病历完整性得分、病历准确性得分、病历逻辑性得分等。医疗程序：手术操作规范性得分、检查治疗合理性得分等。用药安全：药品使用合理性得分、用药指征合理性得分等。医患沟通：沟通及时性得分、沟通准确性得分、沟通友好性得分等。医疗设施设备：设施设备完好性得分、设施设备安全性得分等。医疗废物管理：废物管理分类得分、废物处理处理得分等。第四章抽查流程抽查计划订立：每年年初，由医院质控科负责订立全年的抽查计划。抽查计划要综合考虑病区、科室的工作情况和紧要性。抽查执行：抽查由医院质控科组织执行，抽查人员由不同科室的专业人员构成。抽查时，抽查人员应提前通知被抽查科室，并向相关人员解释抽查目的。抽查记录：抽查人员应认真记录抽查过程中的问题和不足，并向被抽查科室提出改进建议。抽查记录应包含抽查时间、抽查范围、评估指标、抽查结果等内容。第五章抽查结果处理抽查结果通报：抽查结束后，医院质控科应及时将抽查结果通报给被抽查科室，并督促其改进。不合格处理：假如抽查发现存在严重的问题和不合格情况，被抽查科室应立刻采取有效措施进行整改。质控科将对严重问题的整改情况进行跟踪和督促，并及时通报医院领导。整改验收：被抽查科室应在规定的期限内完成整改工作，并向医院质控科供应整改报告和相关证明料子。医院质控科将对整改情况进行验收，确保整改措施有效。第六章相关责任质控科的职责：负责抽查计划的订立和执行。对抽查过程中的问题和不足进行记录和整理，并向被抽查科室提出改进建议。跟踪和督促被抽查科室的整改工作，并向医院领导汇报。被抽查科室的责任：搭配抽查工作的进行，供应必需的支持和帮助。对抽查过程中发现的问题和不足，乐观采取整改措施。定时向质控科供应整改报告和相关证明料子，并接受整改验收。第七章附则本制度自颁布之日起执行，如有需要修改，应经医院领导审批并以书面形式发布。本制度解释权归医院

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