2023年病历书写规范

2023-12-052023年病历书写规范汇报人：XXXCATALOGUE目录病历书写总则入院记录病程记录手术相关记录护理记录其他记录病历的整理与保存PART01病历书写总则0102目的和意义病历书写规范能够保障医疗质量，提高医疗效率，维护医疗安全，保障患者权益。病历是记录患者病情及治疗过程的医疗文件，对于诊断、治疗、科研、教学等具有重要意义。病历记录必须客观真实，准确记录患者的病情、治疗过程和效果。客观真实及时完整清晰明了病历记录应当及时、完整，反映患者的就诊全过程。病历记录应当清晰明了，易于理解，便于查阅。030201病历的基本要求记录门诊患者的就诊信息和治疗过程。门诊病历记录住院患者的就诊信息、入院诊断、治疗方案及效果等。住院病历利用电子设备记录患者就诊信息和治疗过程，具有高效、便捷、易保存等优点。电子病历病历的分类PART02入院记录询问内容包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。病史采集时间应在患者入院后24小时内完成。询问技巧采用开放式和半开放式询问方式，避免使用封闭式询问方式。病史采集包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结等。检查内容按照先进行一般检查，再进行专科检查的顺序进行。检查流程将检查结果记录在病历中，并对异常结果进行分析和评估。检查结果体格检查根据病史采集和体格检查结果，结合患者临床表现和其他辅助检查结果进行诊断。诊断依据使用国际通用的疾病名称，并按照疾病分类进行诊断。诊断名称对于一些症状相似但本质不同的疾病，需要进行鉴别诊断。鉴别诊断诊断及鉴别诊断PART03病程记录记录频次根据患者的病情变化情况，每日至少记录一次。记录时间记录在患者入院后的24小时内完成。记录内容详细记录患者的症状、体征、实验室检查、诊断性检查结果等。日常病程记录03记录时间每周结束后及时完成。01记录内容总结患者入院后一段时间内的病情变化、诊疗措施及效果等。02记录频次根据患者的病情变化情况，每周至少一次。阶段小结记录内容详细记录患者的抢救过程、使用的药物、抢救措施及效果等。记录频次根据患者的抢救情况及时记录。记录时间抢救结束后24小时内完成。抢救记录PART04手术相关记录应详细记录患者的病史、体格检查、诊断结果和术前评估。手术前小结应包括手术适应症、手术风险及预防措施、患者知情同意等内容。手术前讨论手术前小结与讨论应按照医院规定格式书写，包括患者信息、手术名称、手术时间、手术操作过程、术中用药、术中病理及标本等内容。应详细描述手术过程中的重要步骤和操作，如麻醉方法、切口位置、术中发现等。手术记录手术过程描述手术记录格式手术后小结应记录手术后的患者情况、治疗措施、护理要点等。手术后讨论应包括对手术效果的评价、术后并发症的预防和处理等内容。手术后小结与讨论PART05护理记录记录患者入院时间、生命体征、体格检查等基本信息。记录患者主诉、症状、体征的变化情况。详细描述护理措施，包括饮食、休息、心理护理等。记录患者出院时的病情和指导建议。01020304一般护理记录记录患者病情危重时的生命体征、症状、体征等。详细描述抢救措施，包括药物治疗、心肺复苏等。记录患者家属的联系方式和知情同意情况。危重护理记录记录患者特殊的生理状态、心理需求以及护理措施的执行情况。针对患者可能出现的并发症进行预防和护理记录。针对特殊患者群体，如儿童、孕妇、老年人等，进行特别的护理记录。特别护理记录PART06其他记录记录会诊医师的姓名、专业、会诊时间、会诊意见、会诊后治疗建议等。院外会诊记录记录会诊医师的姓名、专业、会诊时间、会诊原因、会诊后诊断及治疗建议等。院内急会诊记录会诊记录123记录讨论的时间、地点及参加人员。讨论时间记录患者的基本情况、讨论目的、讨论过程及最终结论。讨论内容记录讨论后得出的结论，包括诊断、治疗建议等。结论疑难病例讨论记录记录患者转出的科室及转出时间。转出科室记录患者转入的目标科室及转入时间。转入科室记录患者转科的目的及需要解决的问题。转科目的转科记录PART01病历的整理与保存及时补充在患者就诊过程中，及时将新获得的检查结果、治疗方案等信息补充到病历中。更新当患者病情发生变化或治疗方案调整时，及时更新病历信息。按时间顺序排列将病历按照就诊时间顺序进行排列，方便医生了解患者的病史和治疗过程。病历的整理借阅流程允许患者或其授权委托人复印病历，但需遵守相关法律法规和医院规定。复印权限复印申请患者或其授权委托人需提交复印申请，并提供有效身份证明和授权委托书。建立严格的病历借阅流程，确保只有具备权限的人员才能借阅病历。病历的借阅与复印长