【抗生素合理使用策略与临床药事管理政策的探讨7100字（论文）】

抗生素合理使用策略与临床药事管理政策的探讨目录TOC\o"1-2"\h\u25338抗生素合理使用策略与临床药事管理政策的探讨 112104关键词：抗生素；药事管理；建议 159011我国临床抗生素滥用的现状 2107241.1临床用药忽略了细菌培养 2169911.2抗生素的不合理联合应用 3142351.2.1用法不合理 3181261.2.2配伍应用不合理 429941.2.3选药不合理 4266211.2.4联合用药不合理 427911.3给药途径不合理 442762抗生素滥用的危害 4127682.1耐药性 4317642.2不良反应 510222.2.1过敏现象 5106512.2.2对人体重要器官造成严重伤害 5281362.3二次感染 5312392.4抗生素滥用造成严重的经济损失 585193针对抗生素滥用的的相关政策 611813.1针对抗菌药物分级管理 6234353.2针对门诊输液 7285123.3针对“以药养医” 7224514为促进临床抗生素合理使用的相关建议 7108054.1明确细菌感染类型 7274974.2药敏性试验 7112834.3注意合理联合用药 745954.4加强临床药事管理 827244.5加大宣传教育力度 8316954.6医疗机构与医疗保险公司联合制约抗生素滥用 8184395结语 912265参考文献： 9内容摘要：自第一代抗生素青霉素发现以来，人类对感染性疾病的防治取得了历史性的突破。近年来，抗生素凭借其强大抗菌效力急速发展，在临床上开始大范围使用，随之即来的就是抗生素滥用现象的大范围出现，由此产生多种类型的耐药菌，耐药细菌出现的同时便引发了多种药源性疾病。据此，本文将以综述的形式从目前我国的抗生素使用现状进行分析总结，结合我国出台的临床药事管理相关政策以及临床抗生素合理使用方法，探究抗生素临床合理使用策略指导临床科学合理用药。关键词：抗生素；药事管理；建议1928年人类第一代抗生素青霉素被发现并投入使用以来，得到各国临床医疗机构的广泛应用。面对之前无药可救的细菌感染人们不再束手无策。之后陆续发现其他不同种类的抗菌药，常见的细菌感染基本能得到很好的控制，疗效显著。随着抗生素在临床中的大范围使用，问题逐渐出现，由于抗生素杀菌能力超强，治疗疾病的同时伴随着抗生素滥用现象的出现，并且有愈演愈烈的趋势，抗生素滥用问题已成为全球讨论的热点，目前抗生素在临床上的不合理使用问题尚未得到解决。因此，本文将深入探讨抗生素的合理使用策略及其在临床药事管理中的相关政策，进一步深入寻找解决抗生素滥用问题的出路。1我国临床抗生素滥用的现状中国是最大的抗生素生产国和使用国，每年生产21万吨抗生素原料药，其中只有3吨出口，其余18吨用于生产中国的抗生素。目前，中国人均每年消耗138克抗生素，而美国只有13克。这使得中国成为世界上抗生素滥用率最高的国家[[]王燕.论加强抗菌药物药事管理促进临床合理用药[J].世界最新医学信息文摘,2019,v.19(21):191-192.][]王燕.论加强抗菌药物药事管理促进临床合理用药[J].世界最新医学信息文摘,2019,v.19(21):191-192.研究表明，我国医疗机构不合理使用抗生素的现象较多。70%的医院患者使用抗生素，而在美国等发达国家，医院的抗生素使用率仅为25%[1]。这种滥用不仅会加速耐药菌的产生，而且还有很多副作用。全球每年约有70万人死于药物滥用[[]乔毅.临床药学干预对抗生素临床合理应用的影响[J].中国实用医药,2019,014(032):150-152.]。而[]乔毅.临床药学干预对抗生素临床合理应用的影响[J].中国实用医药,2019,014(032):150-152.1.1临床用药忽略了细菌培养不同的细菌感染可能造成同一种疾病，也就是说，同一种疾病，可能来自于不同的细菌感染，这就要求医生在开具处方之前进行细菌培养，确认患者感染的细菌种类再确定相应处方。而在我国临床治疗中，35%医生仅凭经验为患者开具处方，仅有47%医生用药前会进行相关筛选，有5%根据病人要求开具处方（见图1）。在一次针对性调查中发现，7278例病例中，治疗用药为5193例，其中用药前进行了感染部位细菌培134例[[]致远鲜,开魏.抗生素不合理应用常见现象分析及对策[J].亚洲临床医学杂志,2020,3(5):25.][]致远鲜,开魏.抗生素不合理应用常见现象分析及对策[J].亚洲临床医学杂志,2020,3(5):25.图1我国临床医生开具处方方式占比（%）1.2抗生素的不合理联合应用由于医生对药物联用知识了解不够，不清楚临床药物使用指导标准，在未掌握该类抗生素的适应症和配伍禁忌时，为了尽快达到治疗效果而不合理联合使用抗生素，违背了抗生素能不用就不用，能用单种抗生素治疗的疾病就坚决不联合使用，优先使用窄谱抗生素的基本原则。在世界卫生组织的一次调查中发现，我国使用抗生素的住院患者占80%以上，其中两种以上药物联用的占58%，而国际上仅有30%。抗生素不合理使用可能导致细菌交叉感染以及多种细菌耐药性的产生，若不加以治理将后患无穷[[]张筱笑,潘捷,陶辉红.医院药事管理和合理用药现状与应对策略[J].中医药管理杂志,2020,v.28;No.314(07):146-148.][]张筱笑,潘捷,陶辉红.医院药事管理和合理用药现状与应对策略[J].中医药管理杂志,2020,v.28;No.314(07):146-148.通过对我所在实习单位医院的抗生素药物处方进行调查统计发现，抗生素的使用不当经常会发生，如在选用药品方面，一些医生为了走捷径常会根据自己的从医经验，进行大范围地用药，而没有严格依据患者的实际情况进行合理用药。在这种情况下，患者需要服用的抗生素的种类、用药量都会大大增加，可能会带来很大的副作用。抗生素使用不当主要有以下几种情况：1.2.1用法不合理本文在实习期间，曾遇见1例实际案例：该患者，女，50岁，诊断结果：尿路感染。处方用药：头孢拉定注射剂，0.9%氯化钠注射液250ml，用法：1g/次，1次/日，静脉滴注。由以上表述可知，该患者在抗生素的应用时间间隔上存在着不合理，β-内酰胺类抗生素中的头孢拉定属于时间依赖型抗生素，一天给药一次疗效不佳，反而容易引起耐药细菌生长。宜采用一日剂量分2~4次平均给药，即6~12h给药一次[[]魏巧燕,苏杭.合理用药质询在临床药事管理工作中的应用价值分析[J].基层医学论坛,2020,v.24;No.599(11):109-110.]。[]魏巧燕,苏杭.合理用药质询在临床药事管理工作中的应用价值分析[J].基层医学论坛,2020,v.24;No.599(11):109-110.1.2.2配伍应用不合理实例1：患者，39岁，诊断结果：尿路感染、急性肠炎。处方用药：头孢羟氨苄胶囊0.25g，用法：4粒/次，2次/日，口服：蒙脱石散3g，用法：3g/次，3次/日，口服。蒙脱石散可吸附和固定消化道的病毒、细菌及其产生的毒素和气体等，不利于头孢羟氨苄发挥抗菌作用，可以先服用头孢羟氨苄1h后再服用蒙脱石散，这样互不影响疗效[[]何庆夏.临床科室抗生素不合理用药情况分析与建议[J].中医药管理杂志,2019,v.27;No.295(12):45-46.][]何庆夏.临床科室抗生素不合理用药情况分析与建议[J].中医药管理杂志,2019,v.27;No.295(12):45-46.1.2.3选药不合理实例1：患儿，10岁，诊断结果：肠道感染。处方用药：诺氟沙星片，0.1g，用法：0.1g/次，2次/日，口服。诺氟沙星属于氟喹诺酮类，该类药物的作用机制为抑制DNA合成，动物实验表明能使幼龄动物承重关节损害，并能抑制四肢的生长发育，促使少数动物产生骨结构破坏。故未成年人、孕妇及哺乳期妇女禁用此类药物[[]张春梅.合理用药咨询在临床药事管理中的应用[J].中国医药指南2020(18):3.][]张春梅.合理用药咨询在临床药事管理中的应用[J].中国医药指南2020(18):3.1.2.4联合用药不合理实例1：患者，男，26岁。诊断结果：心内膜炎。处方用药：阿奇霉素片0.5g，用法：0.5/次，1次/日，口服；林可露素注射液0.6g，2次/日，肌内注射。阿奇霉素和林可霉素作用机制相似，都是与细菌核蛋白体的50S亚基结合，从而抑制蛋白质合成，合用会产生拮抗作用。因此针对以上不合理情况，医院必须进一步强化抗生素药物临床应用管理工作，并落实相关部门监督工作，真正规范抗生素的临床应用行为[[]蔡渊.完善医院药事管理在促进临床合理用药中的价值分析[J].科学养生2020(2):279.][]蔡渊.完善医院药事管理在促进临床合理用药中的价值分析[J].科学养生2020(2):279.1.3给药途径不合理治疗病菌感染一般有口服和注射两种途径，这主要取决于患者感染的严重程度，轻度感染的患者在确定感染菌种后只需选择口服抗生素，而对于症状十分严重甚至有生命危险的需住院治疗的患者我们才选择注射途径给药。在我国临床治疗中，注射途径占主要部分，不少医生为了保险起见，根据患者症状直接开具抗生素注射用处方，部分患者认为采用注射方式见效快，给药途径不合理是我国医疗机构中抗生素滥用中的主要问题。2抗生素滥用的危害2.1耐药性2011年的世界卫生日指出，细菌耐药性已在全球范围内普遍产生。细菌耐药性是指微生物通过自身不断进化来维持其自身的生存和繁殖的结果，又叫细菌抗药性。天然耐药性和获得耐药性是耐药性中的两大类。前者是部分细菌自带的耐药性能。后者是由于抗生素的多次不合理使用，一些普通细菌被杀灭，剩下细菌对药物敏感性降低，产生变异，不断生长繁殖，造成细菌耐药性的产生[[]何宇.抗生素药物不良反应与合理应用的临床措施探讨[J].健康养生,2019,000(017):235.][]何宇.抗生素药物不良反应与合理应用的临床措施探讨[J].健康养生,2019,000(017):235.一般而言，研发一种新药需要十年时间，而抗生素滥用严重的当今时代，一种新型耐药菌的产生只需要一年。按照这个趋势一直发展，不久的将来，人类又将受到“超级细菌”的威胁，陷入无药可救的窘境。2.2不良反应抗生素在治疗细菌感染的同时，不可避免地给人体带来一定的伤害，进而引发身体严重不良反应。2.2.1过敏现象现如今许多医生诊断仅凭经验，不经皮外测试便直接开具处方，一些并未接触过此类药品的患者服用之后便出现严重过敏现象，出现发热、荨麻疹和严重过敏性休克等症状。2.2.2对人体重要器官造成严重伤害抗生素主要通过肾脏和肝脏进行代谢，对人体的肝功能和肾功能造成一定的影响。中国食品与药品监督管理局公布的不良反应事件报告中公布了一组数据，关于用于治疗由细菌引起的呼吸系统、五官、肝胆系统感染、败血症抗感染的药物注射用头孢硫脒，在2019年7月到2020年6月，引发的不良反应5802例，其中皮肤损害占60.6%，肠胃系统损伤占7.4%，全身性损害占12.6%[[]彭志平.抗生素药物不良反应与合理应用的临床措施研究[J].中国保健营养,2019,029(035):101-102.][]彭志平.抗生素药物不良反应与合理应用的临床措施研究[J].中国保健营养,2019,029(035):101-102.其次，抗生素滥用还会影响中枢神经系统，造成听觉视觉严重损伤。其中尤其是大环内酯类抗生素和氨基糖苷类抗生素有严重的耳毒性，重者可以导致听觉能力永久丧失[5]。在一次残疾人的针对性调查中发现，5000万中有近1700万是听力残疾，其中有1000-1300万的患者是由于大环内酯或氨基甙类药物使用不当造成的，我国因抗生素滥用导致30多万儿童永久性耳聋。2.3二次感染二次感染是抗生素滥用导致的又一严重后果，是指抗生素的使用剂量或使用时间过度，导致人体内的各正常菌群失去平衡的现象。抗生素发挥作用时并不能进行很好地区分，在杀灭有害菌的同时也杀灭了大量对人体有益的菌群，为有害菌群的生长繁殖提供机会与空间，造成二次感染，加大治疗难度。2.4抗生素滥用造成严重的经济损失2016年9月5日，20个国家在杭州举行会议，会议通过了《二十国集团领导人杭州峰会公报》，公报指出，抗生素耐药性严重威胁公众健康、经济增长和全球经济稳定。显然，过度使用抗生素已成为世界各国的通病。如果不采取任何行动，预计到2050年，全球因抗生素过度使用造成的经济损失将达到100万亿美元。统计数据显示，中国每年因过度使用抗生素而产生800亿元的医疗废物，在治疗过程中，滥用药物现象严重，部分医生把能用单一抗生素治疗的疾病合并用药，把能用廉价的普通抗生素治疗的疾病用昂贵的抗生素治疗。因此，国家的经济损失严重，医疗费用也随之增加。G20报告称，需要采取联合行动来遏制日益严重的抗生素滥用现象[[]李永伟.在药剂科开展规范化药事管理对促进临床合理用药的效果[J].当代医药论丛,2019,17(012):35-36.][]李永伟.在药剂科开展规范化药事管理对促进临床合理用药的效果[J].当代医药论丛,2019,17(012):35-36.通过对本文所在实习单位医院的抗生素药物处方进行调查统计发现，抗生素的使用不当经常会发生，如在选用药品方面，一些医生为了走捷径常会根据自己的从医经验，进行大范围地用药，而没有严格依据患者的实际情况进行合理用药。在这种情况下，患者需要服用的抗生素的种类、用药量都会大大增加，可能会带来很大的副作用。抗生素使用不当主要有以下几种情况：表2-12020年抗生素使用不当统计表具体问题存在该问题的处方数量占不合理处方比例（10%）用法、用量不适宜的9616遴选的药品不适宜的20434适应证不适宜的30050医师未按抗菌药物临床应用管理规定1023针对抗生素滥用的的相关政策3.1针对抗菌药物分级管理2004年10月，《抗菌药物临床应用指导原则》颁布并在临床医学中实施。该文件制定了不同类型细菌感染的治疗原则，以及不同类型抗菌药物对病原体的治疗方法和可能出现的副作用。2015年，中国卫生部修订了抗菌药物临床使用指南，将抗生素分为限用药、非限用药和特殊用途药三类，处方需经过不同程度的医疗审批。第一级非限制性抗菌药物是指价格便宜、细菌耐药性风险小的抗菌药物；第二级限制性抗菌药物是指价格相对昂贵、安全性有限的抗菌药物；第三级特殊抗菌药物是指价格昂贵、容易产生细菌的抗菌药物，根据这一原则，在临床治疗中应使用抗生素，轻度感染时首选非限制性抗菌药；重度感染时选择疗效有限的Ⅱ类抗菌药；Ⅲ类药物的特殊疗效仅用于特别耐药菌的感染[7]。所有医师均有权使用Ⅰ类抗菌药；使用Ⅱ类抗菌药必须经主治医师以上批准；使用Ⅲ类抗菌药需经专家会诊、主治医师和住院总医师签字后方可使用。3.2针对门诊输液2015年我国医疗输液用药共计104亿瓶，即每人每年输液8瓶，而国际上人均输液2.5-3.3瓶，我国每年均有近四十万人因输液导致死亡。为控制抗生素滥用情况，全国多地均取消医院门诊输液治疗，其中江苏、浙江、江西、安徽等地已全面实施，禁止门诊输液政策已初见成效，大医院的门诊输液问题已经得到了很好的解决，但并未能完全根治抗生素滥用问题，仍然有不少诊所和乡镇卫生室医生为了加快治疗，或者是出于患者的硬性要求，仍然采用输液作为主要治疗手段，这个漏洞的存在，成为了早日解决抗生素滥用的绊脚石[8]。控制门诊输液政策并不能完全引导抗生素使用进入合理轨道，还要医生根据不同疾病类型合理用药，不盲目给患者输液，门诊输液政策发布的目的才算真正达到。3.3针对“以药养医”2017年4月8日，为改善“以药养医”制度，北京市启动了一次较为重要的药事管理改革。北京近3600家医疗机构进行了医药分开的医疗改革，此次改革包括：大力调整医疗服务价格、取消药品加成、加设医事服务费三项内容，促进“以技养医”代替“以药养医”，药品价格的降低进一步降低了老百姓的看病门槛，直接性的便利了老百姓的医疗生活，真正解决了老百姓“看病难”的问题，在不增加经济压力的同时使百姓能得到高质量的治疗，为国民经济和民生发展起到了奠基作用。4为促进临床抗生素合理使用的相关建议4.1明确细菌感染类型为了更加准确用药，使抗生素发挥其应有的杀菌作用并且减少耐药菌的产生，医生在临床用药中应做到规范专业用药，开具处方之前，应先通过细菌培养确定患者细菌感染类型再进行合理用药。4.2药敏性试验药敏性试验又叫耐药试验，是指导临床合理用药的一个重要部分，目的在于通过测试患者所感染的菌种对各种抗生素的敏感程度来指导临床合理用药，减少医生盲目使用对感染病菌无杀伤作用的抗生素从而增加细菌耐药几率以及疾病的治疗难度[9]。因此，明确患者感染细菌种类后，医生在抗菌药物的选用时还应考虑细菌的耐药性。一般来说，青霉素和万古霉素分别用于革兰氏阳性菌感染和耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗，（举个例子）但在确定了感染细菌类型的同时，我们并不能确定该细菌对此抗生素的耐药性，因此，还需进行药敏性试验。应取治疗手段之前应对患者感染部位感染的细菌进行细菌培养，尽快明确感染病菌的药物敏感性，严格按照药敏性试验结果给药，以取得最佳疗效。4.3注意合理联合用药联合用药的出发点是为了减少患者的严重不良反应，延缓细菌耐药性的产生。合理的联合用药对医生的专业知识要求很高。合用抗菌药物的前提是医生要了解不同药物的作用机制和禁忌症，从而不影响药物的稳定性，达到理想的治疗效果。抗菌药物按其作用强度和速度可分为四类：繁殖速效杀菌剂、静止期慢效杀菌剂、速效抑菌剂和慢效杀菌剂[10]。基本原则是先用杀菌剂，后用抑菌剂，组合杀菌可以更好的增强杀菌效果。在治疗过程中，适当地联合使用抗菌素可以使我们临床治疗疾病的效果加倍。4.4加强临床药事管理目前，我国临床药事管理政策并不完善，医疗机构并未针对临床用药单独设置相关管理部门，临床合理用药制度不明确，这也是我国抗生素使用不合理的一大原因所在。对此，我们应学习国外先进药事管理政策，充分发挥药事管理委员会作用，对抗生素的使用进行规范管理和严格把关，严格审查处方，对不按标准使用抗菌药物的医生药师，药事管理委员会有权按规定进行处置，违规三次以上者，直接影响其晋升。医生在临床诊断和用药起主导作用，是推动临床合理用药的一大关键因素。为此，我国医疗机构应定期对医疗工作人员进行关于诊断和合理用药的培训。其次，可以让专业药师同医生共同制定用药方案，互相监督学习，减少抗生素滥用现象的产生。4.5加大宣传教育力度抗生素强大的抗菌功能广为人知，但却很少有人清楚它的不合理使用带来的危害，因此可以通过加大宣传力度，提高人们对抗生素的认识，同时让医务人员更加清楚自己肩上担负的重担。对于医务人员，各医疗机构可组织有关学术方面的技术研讨会，通过共同探讨，向医务人员灌输合理使用抗生素的正确思想，改变之前不规范的用药行为。对于患者，医院可在院内张贴各种合理使用抗生素的海报进行宣传教育，纠正一些常见用药误区，比如，病毒性感冒不能使用抗生素治疗，抗生素对病毒并无杀伤力。大力宣传抗生素不合理用药带来的严重危害并提供抗生素正确使用方法，引导患者进行合理用药。4.6医疗机构与医疗保险公司联合制约抗生素滥用医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医疗保险公司在我国医疗事业中扮演着重要的角色，合理地将医院与医疗保险公司联合，将有助于我国临床抗生素滥用现象的减少。根据我国医疗保险的赔付制度，保险公司可单独制定抗生素类药品的保险条款。即倘若患者在投保期间因为医院原因滥用抗生素类药物，则这类药物产生