院内血糖管理的策略

院内血糖管理的策略1编辑版ppt目录关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效2编辑版ppt院内高血糖的分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后确诊医院相关高血糖：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后恢复正常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–18073编辑版ppt住院患者普遍存在高血糖糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%2BoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志2006.86(12):815-818UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9824编辑版ppt冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病(FPG检测)血糖正常糖尿病前期新诊断糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–902.HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–95编辑版ppt高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346–351N=89868.7%6编辑版ppt血糖水平和住院结局的关系高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）7编辑版ppt高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p<0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30098编辑版pptST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关病死率<4.54.5~5.55.6~7.07.1~8.58.6~11.0>11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志2009;89(18):1230–1233**†‡‡与血糖4.5~5.5mmol/L相比，*P<0.05†P=0.01‡P<0.019编辑版ppt合并高血糖时患者住院时间显著延长DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425住院患者住院时间（天）**P＜0.0110编辑版ppt住院患者血糖控制状况不佳患者比例连续两天血糖≥180mg/dl连续三天血糖≥180mg/dlBoordJB,etal.Journalof

HospitalMedicine2009;4(1):35–44美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况*180mg/dl=10mmol/L11编辑版ppt院内血糖控制的障碍

——描述性流行病学研究心脏ICU病房中血糖控制的障碍：最常见：Therapeuticreluctance（忽视住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因105名心脏ICU患者GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–81912编辑版ppt最常见的5个障碍院内血糖控制的障碍

——对52名住院医生的问卷调查调查对象来自：内科44%普外科25%家庭医学科17%其他（如泌尿科、神经科）14%最常见的5个障碍CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125不了解胰岛素类型及治疗方案无法预测患者病情变化担心低血糖风险不了解如果调整胰岛素无法预测患者进食量及时间13编辑版ppt小结院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长患者的住院时间院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险14编辑版ppt目录关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效15编辑版ppt重症住院患者强化胰岛素治疗的RCT数据(>200随机病例)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113116编辑版ppt比利时Leuven研究-1评价危重患者强化胰岛素治疗的意义17编辑版ppt重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究常规组：血糖>215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛素治疗强化组：血糖>110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人设计：人数血糖控制目标强化治疗组7654.4～6.1mmol/L

常规治疗组78310～11.1mmol/LvandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136718编辑版ppt危重手术患者强化胰岛素治疗：

发病率和死亡率均明显改善强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)降低率

(%)死亡败血症透析多元神经疾病输血34%46%41%44%50%N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136719编辑版ppt强化治疗减少ICU患者的住院天数需要在ICU住院2周以上的患者减少39％＊＊P=0.0112387020406080100120140ICU治疗大于14天的患者患者数常规治疗组强化治疗组vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136720编辑版ppt转出ICU后随访天数出院后随访天数住院生存率（%）ICU中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136721编辑版pptLeuven研究-1结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数增加ICU及住院患者出院后随访生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136722编辑版pptNICE-SUGAR研究：不同的发现23编辑版ppt重症手术患者的强化胰岛素治疗多国、多中心、大样本、随机和对照研究研究对象：42家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组6104例

研究设计：人数血糖控制目标

强化治疗组305481-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)

常规治疗组3056180mg/dl(10mmol/L)及以下常规组：血糖>180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰

岛素治疗，如血糖<144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐

渐减量至停用强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81–108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–136724编辑版pptNICE-SUGAR研究：

强化控糖组90天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129725编辑版pptNICE-SUGAR研究：

强化控糖组低血糖发生率明显增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组强化治疗组低血糖发生率（p<0.001）NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–129726编辑版ppt强化治疗带来低血糖发生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类±胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.7≈1≈1ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.9≈1.6≈4ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.627编辑版pptVADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值01234p<0.001p<0.001p<0.0014p<0.0024p<0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随访5~7.5年数据来源：ADA2008年会28编辑版ppt低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-102729编辑版ppt住院患者的控糖目标30编辑版pptAACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关尽管大部分接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–113131编辑版ppt2012AACE非重症住院患者高血糖管理指南——补充了既往管理空白既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南2012年AACE非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白指南对住院患者“家——医院——家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3832编辑版ppt住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-6333编辑版ppt中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应

√低血糖高危人群√

脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√

特殊群体肝肾功能不全√

糖皮质激素治疗

√

超老年√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

独居老年√

非老年

√

胃肠内或外营养√

重症监护（ICU）外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-834编辑版ppt中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c＜8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）35编辑版ppt住院糖尿病患者治疗方案的选择低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院时间长血糖控制不佳36编辑版ppt1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl

1):s11-63住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs一般不推荐37编辑版ppt两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点基础-餐时胰岛素方案胰岛素泵方案优势接近生理性胰岛素分泌模式易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统低血糖发生的风险更少减少胰岛素吸收变异缺点需要多次注射需要掌握胰岛素泵的使用技巧注射部位皮肤病变治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社.2011.5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版2型糖尿病患者应根据个体情况

选择适当的胰岛素强化治疗方案38编辑版ppt住院期间胰岛素的应用——起始剂量起始剂量：≥70岁和/或肾小球滤过率<60ml/min者：0.2-0.3U/Kg/日其他患者：血糖在7.8–11.1mmol/L，0.4U/Kg/日；血糖在11.2–22.2mmol/L，0.5U/Kg/日住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖<5.6mmol/L的患者，胰岛素减量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3839编辑版ppt住院期间胰岛素的应用——校正胰岛素校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素剂量：患者进食，根据下表“通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量患者不能进食，根据下表“敏感”一栏给予接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者，根据下表“抵抗”一栏给予BG(mmol/l)敏感通常抵抗＞7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.2121416＞22.2141618Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3840编辑版ppt住院期间胰岛素的应用——剂量调整剂量调整原则根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–3841编辑版ppt胰岛素强化治疗：

灵活、安全的达到个体化血糖控制目标4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素胰岛素强化治疗方案≠对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79Handelsman

Y,etal.Endocr

Pract.2011;Suppl

2:1-53.*示意图42编辑版ppt目录关注院内高血糖院内血糖管理的策略如何控制住院患者血糖：循证证据回顾住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-----治疗院内高血糖安全有效43编辑版ppt胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-