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文档简介
工伤赔偿协议书工伤赔偿协议书是事故发生后用人单位和工伤员工或者工伤死亡员工的亲属签订的赔偿协议书,这是工伤事故中解决纠纷主要工具之一。该协议书主要是对工伤经过、赔偿金额、工伤补偿支付时间及方式等条款予以明确约定,可防止员工提出不合理的赔偿要求,避免承担更多的赔偿责任。以下是工伤赔偿协议书模板,用人单位可根据实际情况做修改使用,仅供参考。文书名称工伤赔偿协议书编号受控状态甲方(用人单位):_______________________乙方(个人):_______________________统一社会信用代码:______________________居民身份证号码:_____________________法定代表人(主要负责人)或委托代理人:____(或其他有效证件名称___________证件号:_______)注册地:
____________________________户籍地址:___________________________经营地:
____________________________经常居住地(通讯地址):________________联系电话:
____________________________联系电话:____________________________甲、乙双方根据《工伤保险条例》和其他法律法规的相关规定,双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下,就乙方工伤赔偿事宜达成协议如下:一、工伤经过乙方于___年_____月_____日____时左右,在_______做______工作时,发生________,后甲方将乙方送至____医院进行治疗。_____年_____月_____日经______市人力资源和社会保障局认定,乙方此次事故属于工伤事故。主要伤情:
________________________________________________________。二、赔偿金额1.甲、乙双方确认,截至___年____月____日,甲方已支付医疗费、复查费等费用合计人民币_________元(大写:_________)2.在第1条的基础上,甲方同意再一次性补偿乙方人民币_________元(大写:_________),该费用包括但不限于工伤所引起的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费用、劳动关系履行及解除的补偿费和赔偿费等相关费用,除此之外,甲方不再承担任何义务。至此双方再无任何法律争议。三、工伤补偿支付时间及方式1.甲方在本协议签订之日起___个工作日内通过转账方式支付上述费用。2.乙方指定以下银行账号收取上述费用。户名:
___________________________银行账号:
___________________________开户银行:
___________________________四、劳动关系解除甲、乙双方同意,劳动关系于___年____月____日解除;劳动关系解除的相关补偿费和赔偿费已计算到本协议第二条约定的赔偿金额中。提示:员工工伤被鉴定为一级至四级的,用人单位不得与其解除劳动关系五、违约责任1.甲方不得以任何与乙方工伤赔偿事宜无关的理由延迟或拒绝支付上述费用,逾期支付的,应按逾期金额的_____%向乙方支付违约金。2.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的,违约方应当向对方支付实现债权的费用,该费用包括但不限于交通费、误工费、律师费以及其他经济损失。六、其他1.本协议签订后,乙方承诺自愿放弃因本次事故而产生的一切权利,包括通过诉讼等途径再次向甲方主张权利。2.本协议一式两份,甲、乙双方各持一份,自双方签字、盖章之日起生效。甲方(签字):乙方(签字):日期:日
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