临床Trocar置放原则及位置选择

临床Trocar置放原则及位置选择Trocar置放原则Trocar置放是腹腔镜手术入路选择首先要面临的问题，其完全不同于开放手术的切口选择。开放手术的切口选择遵循最短距离原则，选取距离操作部位最近的切口；而在腹腔镜手术，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离。围绕手术部位布置0.2～1.5cm的戳口，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。Trocar置放具体原则1.

同心圆法则（concentriccirclesrule）同心圆法则以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常>10cm）为半径做1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为Trocar的置放点，而观察窗多为圆弧的中点。在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取2个点，否则会出现同轴干扰，即器械遮挡镜头（与观察同轴）或两手前后位操作时互相干扰。Trocar之间要有一定横向间距以避免筷子效应，一般需要保持≥5cm的最短间距。同心圆法则示意图及在腹腔镜胆囊切除术中的应用2.

山坡效应（slopeeffect）山坡效应指手术操作部位与镜头之间有组织凸起，影响背侧面的显露，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响

No.7、8、9淋巴结的显露。为避免山坡效应，在Trocar建立时应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。但同时也须避免将观察窗放置在病变的正上方，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。结合不同角度的腹腔镜（目前的腹腔镜产品角度为10～45°

）选择对应的观察角度，对于最常用的30°镜，建议选择30～45°的观察角度。同轴效应原理图及术中影像3.镜视轴枢原则即以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线，人员站位和Trocar孔均应围绕着该中轴线设计、实施，以方便手术操作。此外，还有如下原则可供参考：①三角分布原则腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其他辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔，该法则与上述「同心圆法则」原理相近。②60°交角原则即术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60°，就越符合人体工程学原理，操作就更加顺手方便。③三点一线方法即两个操作器械位于观察镜的同侧并与其位置成一条直线。患者侧卧位时，某些操作方向需向患者的头侧或足侧时，术者不得不倾斜身体或过度外展一侧上臂操作，手术时间稍长容易疲劳。采用这一方法，可使术者保持舒适的体位进行操作。④利于后续操作原则切口的走行、位置设计有时需要兼顾考虑手术过程中是否需要增加操作器械或改为开放手术的切口等问题。Trocar位置的选定并无确定的标准，各种选孔原则也是互相关联，互为补充的，需要结合病变的部位、术中的情况和有利于术者操作的原则选择，这需要不断的摸索经验，总结提高。穿刺套管安置最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。脐部首枚穿刺器的盲穿置入，可用两把巾钳提起脐周腹壁尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入，放止盲穿损伤腹内脏器。

腹腔镜手术常见Trocar位置的选择1.腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术一般选择三孔法。取脐上1cm左右行12mm戳孔作为观察孔另外经左侧反麦氏点处穿刺置入5mm穿刺套管以协助暴露阑尾。经由右侧腋前线平脐水平穿刺置入10mm套管作为主操作孔腹腔镜阑尾切除术Trocar的位置选择2.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术也选择三孔法。于脐上1cm

处行12mm

戳孔作为观察孔剑突下2～3cm

处置入10mm套管作为手术的主操作孔右侧锁骨中线与右肋缘下交点处置入5mm套管，作为辅操作孔，供术者置入无损伤抓钳3.腹腔镜右半结肠癌根治术腹腔镜右半结肠癌根治术Trocar分布采用五孔法。脐下缘放置12mmTrocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔左侧髂前上棘与脐连线中外1/3

处置入10mmTrocar为术者中间站位时的主操作孔主操作孔右侧对称点置入5mmTrocar作为主刀副操作孔左侧肋缘下3cm锁骨中线处置入10mmTrocar为术者左侧站位时的主操作孔主操作孔右侧对称点置入5mmTrocar为助手操作孔可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。腹腔镜右半结肠癌根治术Trocar的位置选择4.腹腔镜左半结肠癌根治术腹腔镜左半结肠癌根治术Trocar分布采用五孔法。脐上缘放置12mmTrocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔在右下腹麦氏点位置置入10mmTrocar作为术者的主操作孔在右锁骨中线脐水平上4～5cm

处置入5mmTrocar作为辅助操作孔在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3

处置入10mmTrocar为助手的的主操作孔于耻骨联合与脐连线中点处置入5mmTrocar为助手辅助操作孔以上可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。腹腔镜左半结肠癌根治术Trocar的位置选择6.腹腔镜直肠癌根治术腹腔镜直肠癌根治术Trocar分布采用五孔法。脐上缘放置12mmTrocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔在右髂前上棘内2横指处置入10mmTrocar作为术者的主操作孔在右锁骨中线平脐水平处置入5mmTrocar作为辅助操作孔，如患者身材矮小，可将该点上移3～4cm，以便操作在左侧髂前上棘与脐连线中点处置入10mmTrocar为助手的辅助