生殖系统损伤

女性盆底功能障碍性疾病

周群芳

病例病例：一女性，62岁，2007.3.31来诊。主诉：自觉阴道肿物脱出一年，少量阴道流血3次。患者于50岁绝经，其后无不适。一年前起渐觉阴道有肿物突出，初如半个荔枝大小，咳嗽或运动后稍增大，经休息后可回纳。近2个月觉肿物逐渐增大至如鸭蛋，伴下腹坠感、腰酸及尿频，咳嗽即溢尿，曾有三次少量的阴道流血，色鲜红，仅污裤，1～2天自净。已婚，孕2产1人流1。疑问？1、你对该患者的情况能作出怎样的初步的判断？2、导致该病的原因是什么？3、对该患者作出准确的诊断，还需要进行其他检查吗？4、可否拟出初步处理意见？女性盆底功能障碍性疾病阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂子宫脱垂尿瘘、粪瘘压力性尿失禁当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，造成子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。子宫脱垂

一、定义子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴发阴道前壁或后壁脱垂。子宫脱垂Ⅲ度

病因和发病机制（一）分娩损伤（二）长时间腹压增加（三）盆底组织发育不良或退行病变

临床分度Ⅰ度

轻型为宫颈外口距处女膜缘﹤4cm，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女

膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。

Ⅱ度

轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。

Ⅲ度

宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

POP-Q目前国内外多采用盆腔脏器脱垂定量分期法（pelvicorganprolaps

quantitation，POP-Q），阴道前壁上的2个点分别为Aa、Ba，阴道顶端为C、D，阴道后壁为Ap、Bp，Gh表示会阴裂长度。Pb表示会阴体长度，TVL表示阴道总长度。测量值以厘米（cm）表示。POP-Q通过3×3表格记录.POP-Q​0无脱垂Aa

、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘<1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cm

Ⅲ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（tvl

－2）cm临床表现

Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅲ度脱垂者,长时期脱出在外,长期摩擦导致宫颈出现溃疡，出血，感染。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留,还可发生尿失禁。诊断根据病史和检查所见不难确诊。妇科检查时需要判断子宫脱垂程度并给予分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。还应判断有无压力性尿失禁。鉴别诊断子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：1.阴道前壁脱垂2.阴道壁囊肿及阴道壁肌瘤3.子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤4.宫颈延长

子宫脱垂预防1、正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长2、产妇不应在产后参加重体力劳动3、积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘4、提倡作产后保健操

治疗应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则。

1、支持疗法

2、非手术疗法

1）子宫托

2）膝胸卧式及肛提肌运动

治疗

3、手术治疗

手术的选择，应根据病人的年龄，生育要求及全身健康状况而选择。

1）阴道前、后壁修补术加主韧带缩短术及子宫颈部分切除术

2）经阴道子宫切除术及阴道前、后壁修补术

3）阴道纵隔成形术

4）盆底重建术生殖器官瘘—尿瘘及粪瘘生殖器官瘘——尿瘘及粪瘘女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。定义尿瘘：是指泌尿生殖瘘，生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。

粪瘘：是指人体肠道与生殖道之间有异常的沟通，致使粪便从阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。尿瘘

病因1．产伤:因难产处理不当，有坏死型和创伤型两类。2、妇科手术损伤：

发生在我国大、中城市医院居多。3、膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂不当、长期放置子宫托、膀胱结石。尿瘘临床表现1．漏尿出现的时间因产生瘘孔的原因不同而有区别。2、外阴皮炎3、尿路感染伴有膀胱结石者多有尿路感染，出现尿痛、尿急症状4、闭经

尿瘘

诊断1．亚甲蓝试验2、靛胭脂试验3、膀胱镜检查4、肾显象5、排泄性尿路造影尿瘘

治疗1．手术时间的选择器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。2、手术途径的选择手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。3．术前准备目的为手术创造有利条件，促进伤口愈合。4、术后护理手术能否成功，术后护理是重要环节尿瘘

治疗1．手术时间的选择器械损伤所致新鲜清洁瘘孔一经发现立即手术修补。2、手术途径的选择手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。3．术前准备目的为手术创造有利条件，促进伤口愈合。4、术后护理手术能否成功，术后护理是重要环节粪瘘

病因分娩时胎头长时间阴道后壁及直肠受压，造成缺血坏死是形成粪瘘的主要原因Ⅲ度会阴撕裂，修补后直肠末愈合，或会阴切开缝合不当导致直肠阴道瘘长期放置子宫托不取出癌肿晚期破溃或放疗不当，均可发生粪瘘。此外粪瘘

诊断一般均有明显病因大的直肠阴道瘘能直接窥见瘘孔瘘孔小者只见到颜色鲜红的小肉芽样组织小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊粪瘘

预防产时注意缩短第二产程，避免第二产程延长注意保护会阴，避免会阴Ⅲ度撕裂缝合后常规肛查，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重缝。