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PAGEPAGE1合同编号:_______甲方(患者):_______乙方(医疗机构):_______根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方在乙方处接受医疗服务事宜,达成如下协议:一、医疗服务内容1.1乙方为甲方提供以下医疗服务:(1)门诊服务;(2)住院服务;(3)检查、检验服务;(4)治疗服务;(5)其他医疗服务。1.2乙方保证所提供的医疗服务符合国家规定的医疗质量和安全标准。二、医疗服务费用2.1甲方应按照乙方的收费标准支付医疗服务费用。乙方应向甲方提供医疗服务收费明细。2.2甲方支付医疗服务费用的方式为:(1)现金支付;(2)银行卡支付;(3)医疗保险支付;(4)其他支付方式。2.3甲方未按照约定支付医疗服务费用的,乙方有权要求甲方支付,并要求甲方支付逾期付款的违约金。三、医疗服务时间3.1乙方提供医疗服务的具体时间如下:(1)门诊服务时间:周一至周五,上午8:00-12:00,下午14:00-18:00;(2)住院服务时间:24小时全天候;(3)其他医疗服务时间:根据实际情况协商确定。四、甲方权利与义务4.1甲方有权要求乙方提供医疗服务的相关资料,包括但不限于医疗机构的执业许可证、医务人员的执业资格证书等。4.2甲方有权要求乙方保守其个人隐私和医疗秘密。4.3甲方应如实向乙方陈述自己的病情、病史等情况,并按照乙方的安排接受医疗服务。4.4甲方应遵守乙方的管理制度,尊重医务人员的劳动,不得无理取闹、侮辱、威胁医务人员。五、乙方权利与义务5.1乙方有权要求甲方提供真实、完整的个人信息,包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。5.2乙方有权要求甲方支付医疗服务费用。5.3乙方应向甲方提供医疗服务的相关信息,包括但不限于医疗机构的执业许可证、医务人员的执业资格证书等。5.4乙方应保守甲方的个人隐私和医疗秘密。六、违约责任6.1甲乙双方应严格按照本合同的约定履行各自的义务,如一方违约,应承担违约责任,向守约方支付违约金。6.2乙方未按照约定提供医疗服务的,甲方有权要求乙方承担违约责任,并要求乙方支付违约金。七、争议解决7.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本合同过程中发生的争议,应首先协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效,有效期为_______年,自合同生效之日起计算。8.2本合同一式两份,甲乙双方各执一份。甲方(患者):_______乙方(医疗机构):_______签订日期:____
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