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文档简介

PAGEPAGE1合同编号：_______甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方处接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、医疗服务内容1.1乙方为甲方提供以下医疗服务：（1）门诊服务；（2）住院服务；（3）检查、检验服务；（4）治疗服务；（5）其他医疗服务。1.2乙方保证所提供的医疗服务符合国家规定的医疗质量和安全标准。二、医疗服务费用2.1甲方应按照乙方的收费标准支付医疗服务费用。乙方应向甲方提供医疗服务收费明细。2.2甲方支付医疗服务费用的方式为：（1）现金支付；（2）银行卡支付；（3）医疗保险支付；（4）其他支付方式。2.3甲方未按照约定支付医疗服务费用的，乙方有权要求甲方支付，并要求甲方支付逾期付款的违约金。三、医疗服务时间3.1乙方提供医疗服务的具体时间如下：（1）门诊服务时间：周一至周五，上午8:00-12:00，下午14:00-18:00；（2）住院服务时间：24小时全天候；（3）其他医疗服务时间：根据实际情况协商确定。四、甲方权利与义务4.1甲方有权要求乙方提供医疗服务的相关资料，包括但不限于医疗机构的执业许可证、医务人员的执业资格证书等。4.2甲方有权要求乙方保守其个人隐私和医疗秘密。4.3甲方应如实向乙方陈述自己的病情、病史等情况，并按照乙方的安排接受医疗服务。4.4甲方应遵守乙方的管理制度，尊重医务人员的劳动，不得无理取闹、侮辱、威胁医务人员。五、乙方权利与义务5.1乙方有权要求甲方提供真实、完整的个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。5.2乙方有权要求甲方支付医疗服务费用。5.3乙方应向甲方提供医疗服务的相关信息，包括但不限于医疗机构的执业许可证、医务人员的执业资格证书等。5.4乙方应保守甲方的个人隐私和医疗秘密。六、违约责任6.1甲乙双方应严格按照本合同的约定履行各自的义务，如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金。6.2乙方未按照约定提供医疗服务的，甲方有权要求乙方承担违约责任，并要求乙方支付违约金。七、争议解决7.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效，有效期为_______年，自合同生效之日起计算。8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（患者）：_______乙方（医疗机构）：_______签订日期：____

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