艾滋病预防与控制专家讲座

艾滋病

重庆医科大学附一院辛小娟艾滋病预防与控制第1页艾滋病发觉1981:美国

首先在同性恋者中发觉卡氏肺孢子虫肺炎和卡波济肉瘤。相同情况出现在异性恋、静脉吸毒人群中。这两种罕见疾病与免疫功效减退相关。1982:美国CDC第一次以AIDS向全世界报道。Kaposi'sSarcomaPneumocystiscariniiinlung.艾滋病预防与控制第2页1983：引发艾滋病病毒相继被法国科学家和美国科学家发觉。1986：被命名为“人类免疫缺点病毒”（HumanImmunodeficiencyVirus,

HIV）LucMontagnier(NobelPrize,)VirusStructureofHIV艾滋病预防与控制第3页1985:HIVtestkitpizhun用于临床检测（FDA）1987：FDA同意齐多夫定（zidovudine,AZT）用于临床。1996:高效抗逆转录病毒疗法（highactiveanti-retovialtherapy,HAART),又称

cocktailtherapy。DavidDa-iHOcocktail艾滋病预防与控制第4页概述艾滋病(AIDS)是取得性免疫缺点综合征简称(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)人免疫缺点病毒所引发慢性传染病艾滋病预防与控制第5页主要经过性接触和血液传输主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞)，机体细胞免疫功效受损，并发各种严重机会性感染和肿瘤艾滋病预防与控制第6页病原学人免疫缺点病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)为单链RNA病毒HIV-1HIV-2艾滋病预防与控制第7页HIV-1HIV-1艾滋病预防与控制第8页HIV病毒特征直径100-130nm,由包膜和关键组成。最外层为包膜，包膜蛋白包含外膜蛋白（gp120）和跨膜蛋白（gp41）,起帮助HIV进入宿主细胞作用。关键由单链RNA、逆转录酶及结构蛋白组成。艾滋病预防与控制第9页艾滋病预防与控制第10页艾滋病预防与控制第11页艾滋病预防与控制第12页艾滋病预防与控制第13页嗜淋巴细胞性、嗜神经细胞性中和抗体少艾滋病预防与控制第14页HIV对外界抵抗力低，对热敏感，56℃30分钟灭活,1000C马上死亡；杀灭乙型肝炎有效化学制剂对HIV也有效：25%乙醇；0.2%次氯酸钠；漂白粉；对紫外线不敏感；艾滋病预防与控制第15页流行病学HIV-1感染以非洲、美洲和欧洲为主，亚洲日本、东南亚(尤其是泰国)、我国都有汇报，增加趋势HIV-2感染主要限于西非艾滋病预防与控制第16页当前，全世界艾滋病发病最严重地域是非洲。

全球艾滋病病毒感染者和患者为3300万；

2250万分布在撒哈拉沙漠以南非洲国家；感染HIV人数约占全球感染数68%，艾滋病而死亡人数占全球死亡数72%。

亚洲和太平洋地域：仅次于非洲，占世界第二位

全球疫情（）艾滋病预防与控制第17页艾滋病预防与控制第18页1985：北京发觉首例传入性AIDS。男性，34岁，美籍阿根廷人，有同性恋史，1985年5月来华，因连续发烧、咳嗽、呼吸急促到北京协和医院急诊，抢救无效，当日死亡。经查证为AIDS患者。

中国艾滋病预防与控制第19页我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大1985年1989年1995年1998年艾滋病预防与控制第20页艾滋病预防与控制第21页云南、河南、广西、新疆、广东、四川累积汇报HIV感染者和AIDS患者占全国累积汇报80.5%艾滋病预防与控制第22页1993年6月发觉首例外来性HIV感染者；1995年11月发觉本市首例AIDS；1997年11月本市第一例AIDS死亡。截止年10月31日,累计汇报HIV感染者7396人，其中AIDS1142例,累计死亡744例。重庆艾滋病预防与控制第23页流行病学卫生部公布了年2月全国法定汇报传染病疫情。死亡数居前五位传染病病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎、流脑。艾滋病预防与控制第24页流行病学-传染源

病人和无症状病毒携带者病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其它体液如唾液、眼泪、乳汁中也含病毒，均含有传染性。艾滋病预防与控制第25页血液18,000阴道分泌液7,000羊水4,000<1500RNA拷贝数/ml传染性低，但不能排除不传染。唾液1精液11,000艾滋病预防与控制第26页流行病学-传输路径1.性接触同性恋和异性恋2.注射路径静脉药瘾、输血液制品、采血3.母婴传输4.其它路径艾滋病预防与控制第27页艾滋病预防与控制第28页

传输路径艾滋病预防与控制第29页流行病学-高危人群

男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者，血友病和屡次输血者，50岁以下青壮年艾滋病预防与控制第30页易感人群艾滋病预防与控制第31页CD4+T细胞在HIV直接或间接作用下，细胞功效受损或破坏，造成细胞免疫缺点，促使并发各种严重机会感染和肿瘤。损伤方式：直接损伤、融合性损伤、骨髓干细胞受损、免疫损伤。发病机制艾滋病预防与控制第32页HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓关键颗粒装配↓出芽艾滋病预防与控制第33页HIV生活周期艾滋病预防与控制第34页HIV吸附与脱衣壳过程HIV表面gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV关键及RNA进入细胞浆艾滋病预防与控制第35页HIV对其它细胞影响：单核—巨噬细胞：使之成为病毒存放场所，在病毒扩散中起主要作用，携带病毒经过血脑屏障，引发中枢神经系统感染。自然杀伤细胞：失去监视病原感染和细胞突变功效，易发生肿瘤。B淋巴细胞：化脓性感染增加。艾滋病预防与控制第36页病了解剖呈多样性、非特异性病变。包含：1免疫器官病变淋巴结和胸腺2中枢神经系统3机会性感染免疫缺点、炎症反应少、病原繁殖多

艾滋病预防与控制第37页艾滋病预防与控制第38页口腔毛状黏膜白斑艾滋病预防与控制第39页卡波济肉瘤艾滋病预防与控制第40页临床表现潜伏期长，2～10年发展为艾滋病HIV侵入人体后可分为四期（美国CDC)1期急性感染期2期无症状感染期3期全身淋巴结肿大4期艾滋病艾滋病预防与控制第41页1期急性感染期（primaryinfection)感染HIV后6天～6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后2～4周，逐步出现HIV抗体，期间为“窗口期”随即血浆病毒载量显著下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性降低症状出现、连续时间以及病毒载量与预后相关平均连续22天，可自行消退艾滋病预防与控制第42页2期无症状感染期(asymptomaticinfection)多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动极少超出1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性降低（降低速度为50～100个/μL·年）平均连续8年（数月～多年）艾滋病预防与控制第43页3期全身淋巴结肿大(persistentgeneralizedlymphadenectasisPGL)除腹股沟淋巴结以外，其它部位两处或两处以上淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连活动淋巴结反应性增生连续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年后逐步消散，亦有再次肿大者艾滋病预防与控制第44页艾滋病预防与控制第45页4期艾滋病期体质性疾病曾称为艾滋病相关综合征(ARS)神经系统症状严重机会性感染继发肿瘤如卡波济肉瘤等免疫缺点并发疾病艾滋病预防与控制第46页Wasting艾滋病预防与控制第47页艾滋病患者常见各系统临床表现

肺部常见肺孢子菌肺炎临床表现：无特异性。卡氏肺孢子虫肺炎表现为慢性咳嗽及短期发烧，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低；Ｘ线征:间质性肺炎，无特异性确诊：痰或支气管灌洗液巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌，卡波济肉瘤亦常侵犯肺部艾滋病预防与控制第48页

卡氏肺孢子菌肺炎艾滋病预防与控制第49页卡氏肺孢子虫肺炎Ｘ线征为间质性肺炎，无特异性艾滋病预防与控制第50页艾滋病预防与控制第51页卡氏肺孢子虫肺炎艾滋病预防与控制第52页肺结核（X线）双上肺浸润型肺TB右上肺包裹性积液，左上肺浸润型TB，右下肺播散灶艾滋病预防与控制第53页胃肠系统

口腔炎、食管炎或溃疡吞咽疼痛和胸骨后烧灼感腹泻和体重减轻肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎肝肿大和ALT升高艾滋病预防与控制第54页

口腔念珠菌感染Oralcandidiasis（OC）艾滋病预防与控制第55页口腔真菌感染艾滋病预防与控制第56页艾滋病预防与控制第57页食管念珠菌病艾滋病预防与控制第58页艾滋病预防与控制第59页艾滋病预防与控制第60页CMV结肠炎艾滋病预防与控制第61页肠道鸟分枝杆菌（MAC）感染艾滋病预防与控制第62页皮肤粘膜卡波济肉瘤（Kaposi’ssarcomaKS)，紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四面扩散(HIV与人疱疹病毒8型)艾滋病预防与控制第63页与人类疱疹病毒8型相关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma艾滋病预防与控制第64页

卡波济肉瘤艾滋病预防与控制第65页艾滋病预防与控制第66页艾滋病预防与控制第67页艾滋病预防与控制第68页皮肤粘膜口腔毛状白斑(oralhairyleucoplakia)舌两侧边缘粗厚白色突起(乳头瘤病毒及herpessimplexvirus感染?)外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣艾滋病预防与控制第69页口腔毛状黏膜白斑艾滋病预防与控制第70页生殖器疱疹艾滋病预防与控制第71页艾滋病预防与控制第72页

水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染艾滋病预防与控制第73页病毒感染∶疣

艾滋病预防与控制第74页真菌----孢子丝菌病

艾滋病预防与控制第75页HPV感染艾滋病预防与控制第76页皮肤真菌感染艾滋病预防与控制第77页眼部

巨细胞病毒性视网膜炎弓形虫视网膜脉络膜炎眼底棉絮状白斑眼部卡波济肉瘤艾滋病预防与控制第78页

艾滋病预防与控制第79页艾滋病预防与控制第80页神经系统30％～70％机会性感染：弓形虫病、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒脑炎和格林一巴利综合征肿瘤：淋巴瘤和转移性淋巴瘤HIV感染：艾滋病痴呆综合征，无菌性脑膜炎脑脊液，CT检验艾滋病预防与控制第81页隐球菌性脑膜炎CSF重复做墨汁染色涂片有利于诊疗艾滋病预防与控制第82页

脑弓形体病艾滋病预防与控制第83页

脑弓形体病（CT）治疗前治疗后艾滋病预防与控制第84页WHOHIV感染临床分类

WHO将HIV感染分为三大类，每类依据CD4+T淋巴细胞计数分为三级

艾滋病预防与控制第85页WHOHIV感染临床分类

A类包含急性HIV感染、无症状HIV感染和全身淋巴结肿大期B类包含艾滋病普通症状和机会性感染Ｃ类包含神经系统症状和继发肿瘤等艾滋病预防与控制第86页按CD4+T淋巴细胞分三级Ⅰ

CD4+T淋巴细胞≥0.5×109／L（总淋巴细胞数>2.0×109／L）Ⅱ

CD4+T淋巴细胞为0.2～0.49×109／L（总淋巴细胞数为1.0～1·9×109／L）Ⅲ

CD4+T淋巴细胞＜0.2×109／L（总淋巴细胞数<1.0×109／L）Ⅰ艾滋病预防与控制第87页试验室检验

常规检验贫血白细胞计数降低,尿蛋白免疫学检验T细胞绝对计数下降，CD4+T淋巴细胞计数也下降(正常0.8～1.2×109／L)。CD4／CD8<1.0(正常1.5-2.0)血清学检验HIV抗体(ELISA、WB法)或HIV抗原出现阳性Windowphase窗口期2-6周艾滋病预防与控制第88页试验室检验

血清学检验：测血清、尿液、脑脊液抗-HIV，阳性率99%。

p24抗体和gpl20抗体筛选试验：ELISA

确认试验：蛋白印迹试验（WB）

艾滋病预防与控制第89页诊断

急性感染期高危原因及类似血清病表现慢性感染期流行病学史高危人群严重机会性感染或肿瘤,CD4／CD8百分比倒置高危人群存在以下情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能近期体重下降10％以上慢性咳嗽或腹泻1个月以上间歇或连续发烧1个月以上全身淋巴结肿大重复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染口咽念珠菌感染艾滋病预防与控制第90页试验室诊疗HIV-1抗体检验：p24抗体和gpl20抗体两次ELISA阳性,再作免疫印迹法(WB)和固相放射免疫沉淀试验(SRIP)抗原检验：ELISA法测定p24抗原HIVRNA:定量PCR试验或支链DNA分析来作HIV定量，诊疗、预计预后和疗效考评艾滋病预防与控制第91页判别诊疗

特发性CD4+T淋巴细胞降低症：国外少数CD4+T淋巴细胞显著降低和并发严重机会性感染患者，没有HIV-1或HIV-2感染。判别主要依靠HIV-1和HIV-2病原学检验继发性CD4+T淋巴细胞降低：主要见于肿瘤和本身免疫性疾病艾滋病预防与控制第92页预后部分HIV感染者，无症状感染期可达10年以上艾滋病平均存活期为12～18个月艾滋病预防与控制第93页治疗无特效治疗方法早期抗病毒治疗艾滋病预防与控制第94页现在治疗目标：病毒学目标：最大程度地降低病毒载量，将其维持在不可检测水平时间越长越好免疫学目标：取得免疫功效重建和/或维持免疫功效终极目标：延长生命并提升生活质量艾滋病预防与控制第95页抗病毒治疗药品作用机制及分类

核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)：AZT、3TC、DDI、D4T等非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)：奈非雷平等蛋白酶抑制剂(PI)：沙奎那韦、英地那韦等融合酶抑制剂（Fusion)艾滋病预防与控制第96页抗HIV药品作用机制艾滋病预防与控制第97页核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞降低）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞降低、胰腺炎、周围神经炎艾滋病预防与控制第98页非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻艾滋病预防与控制第99页蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高艾滋病预防与控制第100页联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：

1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表采取所谓“鸡尾酒”式混合药品治疗方法优点：①药品分布广、到达靶细胞；②起协同作用，连续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性惯用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP艾滋病预防与控制第101页

2种NRTIs+1种NNRTIs或1种PI；大部分早期HIV感染者治疗后血液中检测不到HIV；晚期HIV感染者治疗后血液中HIV负荷降低，T细胞数上升；部分患者病情显著好转HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy

高效抗逆转录病毒治疗艾滋病预防与控制第102页国家无偿抗病毒治疗方案

NationalFreeARTProgramRegimens推荐一线方案FirstLineRecommendedRegimen司他夫定（d4T）或齐多夫定（AZT或ZDV）+拉米夫定(3TC）+奈韦拉平（NVP）其它能够选择方案(A+B)OtherRegimens(A+B)ABd4T+3TCNVPEFVIDVAZT+3TCd4T+ddI(双脱氧肌苷)

AZT+ddI艾滋病预防与控制第103页抗病毒治疗时机（guideline)CD4+T细胞＞0.35×109/L但血HIVRNA载量＞100000拷贝／ml无症状病人CD4+T细胞低于0.2×109/L有症状患者CD4+T细胞为（0.21-0.35)×109/L考虑治疗艾滋病预防与控制第104页疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未到达充分病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升艾滋病预防与控制第105页免疫重建即以医疗伎俩使受损免疫细胞及其功效恢复或靠近正常详细办法：

—免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7—丙