重症急性胰腺炎课件

急性胰腺炎重症急性胰腺炎教学目标掌握急性胰腺炎的评估、护理熟悉急性胰腺炎的定义、病因、治疗要点了解急性胰腺炎发病机制通过本章节的学习，能够针对具体急性胰腺炎病人列出主要护理诊断和护理措施重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应分型轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎爆发性急性胰腺炎AcutePancreatitis重症急性胰腺炎SevereAcutePancreatitis重症急性胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，血钙低于1.87mmol/l。APACHE-II评分在8分或8分以上，BalthazarCT评分在II级或II级以上者。Ranson评分标准3项以上，查体有明显腹胀、肠麻痹、腹膜炎。重症急性胰腺炎FulminantAcutePancreatitis急性爆发性胰腺炎（FAP）是指SAP患者发病后72小时内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭（PaO260mmHg

）休克（收缩压80mmHg，持续15分钟）凝血功能障碍（PT<70%,和/或APTT>45s）败血症（T>38.5°C,WBC>16.0x109/L;BE4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）全身炎症反应重症急性胰腺炎急性胰腺炎一、病因和发病机制二、病理生理三、病理类型四、临床表现五、辅助检查六、诊断及治疗要点七、护理诊断八、护理重症急性胰腺炎EtiologicalAnalysisofSAP重症急性胰腺炎一、病因和发病机制1.胆道疾病国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病发病机制：共同通道学说重症急性胰腺炎胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力

胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受损急性胰腺炎消化酶重症急性胰腺炎

胆石移行进入十二指肠，引起暂时性Oddi括约肌功能不全，致使十二指肠液反流入胰管，激活胰酶

胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎重症急性胰腺炎2．胰管阻塞

胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎重症急性胰腺炎3．酗酒和暴饮暴食

大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎

慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍重症急性胰腺炎4．其他

手术创伤：腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等内分泌与代谢障碍：高钙血症和高脂血症等感染：某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、Ｈ２受体阻滞剂等重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：

一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等

另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情况下，胰腺合成的胰酶大多是无活性的酶原二、病理生理重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重型急性胰腺炎的临床病理生理重症急性胰腺炎三、病理类型水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变出血坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎症状腹痛恶心、呕吐及腹胀发热低血压或休克水电解质及酸碱平衡紊乱体征急性水肿型胰腺炎急性出血性型胰腺炎四、临床表现重症急性胰腺炎出血累及脐周皮下脂肪，引起脐周瘀斑和变色（Cullen征）出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪，引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色（GreyTurner征）重症急性胰腺炎并发症局部并发症全身并发症消化道出血败血症及真菌感染慢性胰腺炎和高血糖多器官功能衰竭：急性呼衰、急性肾衰、急性心衰、DIC四、临床表现重症急性胰腺炎胰腺炎引起MOF机制血容量的改变激活纤维蛋白溶酶系统，释放激肽，血管扩张肥大细胞释放组织胺，血管通透性增加心血管改变小动脉收缩，直接损害心肌，抑制心肌用氧，造成心梗激活凝血因子，血液高凝损害血管内膜肺部改变：并发ARDS释放卵磷脂酶，分解肺泡表明活性物质，使气体交换受损血管活性物质及氧自由基对肺毛细血管内皮有毒性作用肾脏改变：病后3-4天多见血容量不足胰酶产生的蛋白分解产物对肾脏有毒性作用血液高凝重症急性胰腺炎五、辅助检查血液检查：白细胞计数、血细胞比容、3P试验酶类测定血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24-72h开始升高，持续7-10天，超过1.5u/L（滴度法）时有意义，对较晚就诊者有助诊断胰蛋白酶、血清磷脂酶A2、多形核细胞弹力蛋白酶 C反应蛋白：是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高；SAP时CRP>150mg／LIL-6：急性反应相蛋白，IL-6浓度>140u／m1，诊断重型胰腺炎的敏感性为100％，特异性为71%CT、增强CT：对诊断、鉴别诊断和评估病情程度有价值其他：B超、血钙、血糖、血清正铁血红蛋白重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎一男性，36岁，因饮白酒9两左右感上腹部剧痛、恶心、呕吐8小时入院，无胃病及胆道病史。入院检查：体温38.4℃、脉搏104次/分、呼吸26次/分，心窝及左上腹饱胀压痛、肌紧张，轻度反跳痛。实验室检查：血淀粉酶620u、尿淀粉酶1440u，WBC21.0×109/L、N.92%、血糖8.9mmol/L、血钙1.6mmol/L病例分析重症急性胰腺炎六、诊断及治疗要点诊断要点严重程度评估判断全身炎症反应综合征(SIRS)的存在与否对于评估病情程度、及时治疗大有裨益。其判断标准为：T<36℃或T>38℃；心率>90次／分；呼吸>20次／分，或PC02<32mmHg；WBC>20.0X109／L或<4.0X109／L，或幼稚细胞>10％。满足上述指标中2项，并排除其他已知的偏离基础值的急性病因者，则定为SIRS。一旦急性胰腺炎患者出现SIRS，则应加强监护。重症急性胰腺炎诊断要点

有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史

突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛

血、尿淀粉酶显著升高增高，大于正常值上限的三倍（不是绝对指标）重症急性胰腺炎入院评估临床评估：观察各脏器功能状态是否有器官衰竭体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液BalthazarCT评分APACHEⅡ评分是否≥8Ranson评分标准Glasgow改良分级标准严重程度评估重症急性胰腺炎BalthazarCT评分A级：正常胰腺--0分B级：局部或弥漫增大--1分C级：腺体异常伴胰周轻度炎性改变--2分D级：单一部位积液，--3分E级：胰腺2处以上积液，胰腺内后胰周感染部位有气体，--4分坏死评分：无0分1/32分1/24分大于1/26分总分=CT级+坏死评分严重度分为三级：I级，0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症

重症急性胰腺炎Ranson评分标准

评分标准19741979入院时：（所有病因）（胆源性）年龄（岁）>55>70白细胞数（×109/L）>16>18血糖（mmol/L）>11>12乳酸脱氢酶（IU/L）>350>400天门冬氨酸盐转氨酶（U/L）>250>250入院后最初48小时：

红细胞压积降低>10%>10%血尿素升高（mmol/L）>1.0>0.4血钙（mmol/L）<2<2氧分压（mmHg）<60

碱剩余（mmol/L）>4>5隔离液体>6L>4L重症急性胰腺炎Glasgow改良分级标准白细胞>15X109／L血糖>10mmol／LBUN>16mmol／L血钙<2mmol／L血清白蛋白<4.64mmol／L(32g／L)LDH>600u／LAST>200u／LP02<60mmHg48h内≥3项提示重症重症急性胰腺炎六、诊断及治疗要点治疗要点：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症轻症急性胰腺炎禁食、胃肠减压静脉输液，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡止痛治疗：PCA止痛泵、哌替啶、抗胆碱能剂、NSAID抗生素抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎监护维持水、电解质平衡，补充血容量营养支持止痛血管活性药物的应用抗菌药物：氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、亚胺培南、头孢噻肟、头孢唑肟、美洛西林和哌拉西林、甲硝唑、氟康唑、两性霉素B减少胰液分泌：生长抑素及其类似物重症急性胰腺炎重症胰腺炎患者如何补液？

需要注意哪些？急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎时，由于大量的液体渗出至胰周、小网膜囊和腹膜后间隙，致使体液有效循环血容量处于不足状态；再且，机体处于极度高分解代谢状态，大量内生水生成；同时由于毛细血管渗漏综合征的存在，大量的血浆蛋白渗出，间质水肿。因此，常常因为液体补充不足或过度而引起休克、肾功能衰竭或水中毒、肺水肿、心力衰竭等。重症急性胰腺炎(1)补充足够的液体急性胰腺炎时由于大量的体液丢失，故应以胶体为主，目的提高血浆胶体渗透压，从而将渗透至组织间隙的液体“回吸收”入血液循环。应注意检测中心静脉压。(2)实施“负水平衡”

由于急性胰腺炎时组织间隙水肿明显，在一些重要脏器，如肺气体交换发生障碍。所以，要限制入水量。在中心静脉压正常范围内记录患者的每小时尿量，并作为下一小时的补液量，要求补液量小于尿量。

重症急性胰腺炎(3)纠正水负荷过重一方面提高循环血容量，另一方面在有效循环血容量充足的情况下采用强力利尿剂，以排除多余的总体水量。

(4)治疗毛细血管渗漏综合征应注意保护毛细血管内皮细胞，降低其通透性。可应用低分子肝素、PGEl、活血化瘀药物，如丹参、川穹嗪等。重症急性胰腺炎(5)纠正电解质紊乱着重于低钙血症的防治。要注重补钙，又要补镁。监测血钠、氯变化。

(6)补充足够的维生素和微量元素尤其对于禁食时间较长者。

(7)补充足够的热卡

对于有高脂血症者，应注意限制脂肪乳剂的补充。重症急性胰腺炎肠内外营养支持理论依据分解代谢高负氮平衡胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息重症急性胰腺炎合理的营养支持原则:个体化阶段性营养支持

1.在肠道具有功能或部分功能的情况下，应优先考虑肠内营养途径。

2.对于肠内营养起始阶段营养供给不足的部分，可通过肠外营养补充。

3.在肠内营养不耐受的情况下，应选择肠外营养途径。重症急性胰腺炎肠外营养与肠内营养的对比肠外营养是治疗SAP的标准营养方案缺点：长期使用TPN可导致肠粘膜萎缩并发症多，如导管感染、高血糖症等费用高肠内营养维护肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防止肠源性SIRS、MOF优点费用低易于操作和护理安全、并发症少重症急性胰腺炎肠内外营养支持途径肠外短期：外周静脉长期：中心静脉肠内（必须经空肠，如经胃、十二指肠可致病情加重）短期：鼻空肠营养长期：空肠造口重症急性胰腺炎营养支持的分期第一阶段（急性期）抗休克、保护重要脏器功能和内环境稳定，此期为高分解代谢、营养支持不应期，营养供给量以减少机体消耗，维护肠粘膜屏障为主

---热量：20Kcal/kg.d---氮量：0.2g/kg.d

应采用静脉营养重症急性胰腺炎营养支持的分期第二阶段：感染期肠道功能已恢复，尽力设法应用肠内营养，肠外营养补充不足的部分48-72小时远端空肠喂养，早期以保护肠粘膜屏障，防治细菌、内毒素易位而引起内源性感染为目的鼻空肠管或空肠造口，造口管端在屈氏韧带远端20Cm左右。灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物

---热量：25－30kcal/kg.d---氮量： 0.2－0.25g/kg.d重症急性胰腺炎营养支持的分期第三阶段：康复期营养的供给是在维持量的基础上增加补充量，以促进组织的愈合与机体的康复。营养主要从肠道给予

---热量：30-35kcal/kg.d ---氮量：0.2-0.5g/kg.d重症急性胰腺炎注意点鼻空肠管的放置：必须在屈氏韧带下方20cm肠内营养不耐受指标在排除其他因素的情况下出现病情加重或反复（临床表现、实验室检查和评分）在规范使用和适当处理后仍出现腹胀、胃潴留（>200ml)

腹泻（3次以上大便