脑卒中危险因素干预及社区管理专家讲座

脑卒中危险原因干预及

小区管理北京市脑血管病防治办公室北京市脑血管病防治协会胡长梅脑卒中危险因素干预及社区管理第1页一、现实状况

在世界上是造成死亡第二位原因脑卒中危险因素干预及社区管理第2页Fifty-ninthWorldHealthAssembly

脑卒中危险因素干预及社区管理第3页Dr.LeeJongWook,61,WorldPublicHealthLeader,DiesDr.LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation,anofficialwhowaspresentsaid.Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain,theorganizationsaid.脑卒中危险因素干预及社区管理第4页在我国部分地域是首要原因

城市地域农村地域发病率219/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万394/10万脑卒中危险因素干预及社区管理第5页二、脑卒中防治势在必行

政府高度重视90年代各地成了慢性病防治机构，投入科研经费进行防治研究，取得了大量结果和科学依据。发展以小区医疗、全科医生为主预防干预模式，控制疾病危险原因，降低慢病发病率。脑卒中危险因素干预及社区管理第6页三、脑卒中危险原因一、不可干预危险原因1．年纪年纪是主要独立脑卒中危险原因之一。卒中发病率随年纪增加，55岁后每10年增加1倍。全部卒中大多数发生于65岁以上。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。脑卒中危险因素干预及社区管理第7页

2．性别男性比女性卒中发生率大约高30%。在每个年纪组发病率：男性＞女性。3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中一个原因。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。脑卒中危险因素干预及社区管理第8页

4．种族不一样种族卒中发病率不一样，有色人种卒中发病率高于白色人种。另外，社会原因，如生活方式和环境，也可能起一定作用。脑卒中危险因素干预及社区管理第9页

二、可干预危险原因详细包含高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其它危险原因有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替换治疗、脑血栓后抗凝药品不合理使用等。脑卒中危险因素干预及社区管理第10页可干预危险原因---高血压1．诊疗从首诊开始，每次检验血压时，都要正确测量。复诊血压目标是为了明确首诊高血压是否呈连续性，假如高于正常界限，要引发重视。脑卒中危险因素干预及社区管理第11页2.成人高血压分类

种类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

理想＜120和＜80正常＜130和＜85正常临界130~139或85~89高血压1期140~159或90~992期160~179或100~1093期≥180或≥110脑卒中危险因素干预及社区管理第12页3.提醒

1.表适合用于判断未服用抗高血压药品2.若SBP和DBP分属不一样类型,判断应归为高级3.单纯SBP高血压定义:SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg4.单纯DBP高血压定义:SBP≤140mmHg,DBP>90mmHg5.明确有没有特定靶器官疾病及心脑血管危险原因脑卒中危险因素干预及社区管理第13页心血管危险评定参数

1.年纪:男性>55岁女性:>65岁2.血脂水平1~3级,血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一级亲属在年纪<50岁时有心血管病史4.腹型肥胖或肥胖腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.吸烟脑卒中危险因素干预及社区管理第14页靶器官损害证据心:心电图,左室肥厚、超声心动图脑:颈动脉超声IMT(内中膜厚度)≥0.9,或有动脉粥样硬化斑块脑卒中危险因素干预及社区管理第15页

肾:

微量蛋白尿,蛋白尿>300mg/24h血清肌肝:男性:>133umol/L女性:>124umol/L眼:

视网膜:视乳头血肿,出血或渗出含有靶器官损害者,应严格控制血压，才能降低脑卒中风险脑卒中危险因素干预及社区管理第16页可干预危险原因—高血脂1.脂代谢异常判断

脂质名称适当范围临界水平需治疗水平TC＜5.205.23～5.695.72（<200mg/dl）(201~219mg/dl)(>220mg/dl)

TG＜1.70＞1.70

(<150mg/dl)(>150mg/dl)

HDL-C＞1.04＜0.90

(>40mg/dl))(<35mg/dl)

LDL-C＜2.583.15～3.61＞3.64

(<100mg/dl)(121~139mg/dl)(>140mg/dl)

脑卒中危险因素干预及社区管理第17页正常高限或临界水平时,应注意生活方式改变,合理膳食

2.治疗他丁类高胆固醇,冠心病,动脉粥样硬化,TIA治疗目标:LDL-C<100mg/dl烟酸及贝特类TIA患者,HDL-C偏低者脑卒中危险因素干预及社区管理第18页惯用降血脂药品药物化学名商品名剂量用药注意事项阿托伐他汀立普妥10~80mg阿乐每日1次1.注意肝功效他洛伐他汀40~80mg改变丁每日1次2.注意肌酶类普伐他汀普拉固40~80mg改变以及肌美百乐镇每日1次肉痛症状辛伐他汀舒降之20~80mg3.病情平稳京必舒新每日1次情况3~6个月血脂康600mg/次复查血脂和每日2次生化指标氟伐他汀来适可40~80mg4.睡前服用每日1次脑卒中危险因素干预及社区管理第19页惯用降血脂药品药物化学名商品名剂量用药注意事项

吉非贝齐洁脂300~600mg/次1.注意肝功效改变贝诺衡每日2次2.慎重与他汀类药品特苯扎贝特必降脂200~400mg/次联合使用类每日3次3.病情平稳情况非诺贝特力平之200mg/次3~6个月复查血每日2次脂和生化指标烟酸阿昔莫司乐知苹250mg/次1.适合用于各型高脂及其每日2~3次血症衍生2.肾功效障碍患物者需要减量

脑卒中危险因素干预及社区管理第20页可干预危险原因—糖尿病

Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病防治。伴有糖尿病缺血性卒中或TIA患者提议将血糖控制在靠近正常水平，以降低微血管并发症及可能大血管并发症。糖化血红蛋白（HbA1c）应<6.5%。脑卒中危险因素干预及社区管理第21页可干预危险原因—吸烟

1.每位医务人员都应提议:全部含有脑卒中危险原因吸烟者戒烟。2.不吸烟者防止被动吸烟。3.提供戒烟指导。4.尼古丁替换品,戒烟药品。脑卒中危险因素干预及社区管理第22页可干预危险原因—酗酒

酗酒可使脑卒中危险增加提议:少许饮酒男性:酒精含量<25g/日葡萄酒<150ml啤酒<500ml白酒<50ml女性减半脑卒中危险因素干预及社区管理第23页

定义:年3月，卫生部出台了[中国成人超重和肥胖症预防控制指南]，确定了中国成人超重和肥胖界限：BMI（体重指数）大于24为超重，大于28为肥胖可干预危险原因—肥胖脑卒中危险因素干预及社区管理第24页流行病学肥胖（包含肥胖病及体重超重）正成为威胁世界各国人民健康一个重大原因。依据世界卫生组织汇报，由肥胖引发慢性病是21世纪人类健康面临最大挑战之一。美国研究表明，体重问题将很快取代吸烟，成为死亡最主要诱发原因。脑卒中危险因素干预及社区管理第25页

年资料，我国18岁以上居民超重率为22.8%，肥胖患病率到达7.1%，较1992年调查结果有大幅度上升，肥胖已成为我国一个比较严重公共卫生问题。10年胖子超出2亿。脑卒中危险因素干预及社区管理第26页原因

1.年纪:年纪大人，血循环所需能量降低，代谢减慢2.性别:女性比男性易胖,女性三期(青春期,孕期,绝经期)3.家族:父母肥胖,儿女易发生4.基因脑卒中危险因素干预及社区管理第27页

5.内分泌原因

肥胖患者体内能够存在(发生)多方面内分泌改变。例以下丘脑病变经常会造成机体发生各种调整障碍，最多见由下丘脑病变引发继发性肥胖症。脑卒中危险因素干预及社区管理第28页生殖无能综合征(又称Frdehlich综合征)。脑垂体病变引发肥胖症，最常见是脑垂体肿瘤所造成皮质醇分泌过多而引发继发性肥胖。脑卒中危险因素干预及社区管理第29页6.代谢原因调查研究,成年人肥胖征合并代谢综合征.。★肥胖征者（BMI）≥27kg/m2，血浆TC，TG，LDL-C，VLDL-C显著增高，HDL-C则显著降低。★空腹血糖，餐后1h，2h血糖，空腹胰岛素水平增高。脑卒中危险因素干预及社区管理第30页7.环境原因调查发觉那些居住环境有着很多绿地人身体健康情况要比其它高四倍，而同时他们患肥胖疾病几率要少40%。脑卒中危险因素干预及社区管理第31页肥胖危害肥胖乃疾病之源

肥胖是诱发各种疾病最主要原因之一。其中已经查明易由肥胖引发疾病有Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、关节炎、胆囊疾病及各种癌症。另外，它还会引发高血脂、障碍性睡眠窒息、呼吸困难、日常行为不便和心理疾病等问题。

脑卒中危险因素干预及社区管理第32页肥胖与脑血管病肥胖者患卒中机会比普通人高出40%,猝死是普通人1.86倍。原因,肥胖内分泌紊乱血TC,TGLDL-C增高,HDL-C降低,动脉硬化。脑血管狭窄……..肥胖造成糖尿病、冠心病、高血压。脑卒中危险因素干预及社区管理第33页干预策略

群体:未胖先防,已胖就治标准.健康教育:肥胖影响健康,认识到危害,自觉自愿参加到保持控制体重行动中来。个体策略，针对不一样个体，采取对应对策。肥胖预防与治疗脑卒中危险因素干预及社区管理第34页肥胖管理---怎样有效防治(一)肥胖心理分析或评定1.摄食行为认识,超价值观念影响,不吃不喝不抽白来世上，活一天吃一天，享受一天。2.摄食行为文化层面,文化影响,丰满为美,美食文化,富态。3.摄食行为情感层面(以零食克服焦虑,无事无聊情况,以大餐消除生气。脑卒中危险因素干预及社区管理第35页

4.摄食行为行为习惯层面,喜吃零食,甜点.5.摄食行为道德观层面,怕浪费.6.少运动认识层面,无所谓,无时间.7.少运动社会环境层面,场所少,收费高.脑卒中危险因素干预及社区管理第36页(二)转变观念①不吃白不吃---吃了也白吃，吃多了无益，有害健康。②不吃不喝白来世上---吃喝适度，保持健康。③啤酒肚，富态有风度---肥胖是祸，不是福。④对剩饭菜，吃了是自己---每顿吃八成饱，少做。⑤遇事不开心，能够听音乐，上公园，散步或垂钓、休闲、锻炼、倾诉都可排解。⑥信心、交流、沟通、勉励。脑卒中危险因素干预及社区管理第37页制订目标

1.计划制订目标：初始减轻10%，每七天减2-3kg比如：某人体重100kg，身高1.70m按目标减肥。第一个月减10kg=90kg第二个月减9kg=81kg第三个月减8.1kg=72.9kg脑卒中危险因素干预及社区管理第38页2.注意事项①最好目标不该定太高,太高不易实现,使患者丧失信心。②到达某一目标给予勉励。脑卒中危险因素干预及社区管理第39页详细办法1.打破旧习惯约束----天天下班,回家吃饭,观看电视,直到睡觉。2.改变行为：报名参加晚间各类学习，打保龄球、散步、探望朋友、阅读书，生活愈加丰富多彩。脑卒中危险因素干预及社区管理第40页3.饮食疗法现实生活中，饮食过量，油太多，请客、互请，会议，全家餐，油炸等。改变行为，细嚼慢咽，清淡饮食，少去赴宴，八成饱，马上放下筷子，离开桌子。脑卒中危险因素干预及社区管理第41页①注意总热量控制轻体力劳动所需热能为40千卡/千克中体力劳动所需热能为45千卡/千克三大营养素碳水化合物占50--60%蛋白质12--20%脂肪20--25%脑卒中危险因素干预及社区管理第42页40~

5%50~

10%60~

20%70~

30%③肥胖者所需热量对应再降低②中老年人所需热量降低百分比脑卒中危险因素干预及社区管理第43页有氧运动，循序渐进有简到繁，持之以恒规律运动脑卒中危险因素干预及社区管理第44页运动适度判断周身发热微微出汗运动安全最大运动心率=170-年纪比如：50岁=170-50=120次/分脑卒中危险因素干预及社区管理第45页药品治疗

肥胖治疗：非药品+药品●WHO对肥胖给予强烈关注，成立了国际肥胖工作组（IOTF）●最近一项预防和治疗肥胖研究验证了药品治疗肥胖合理性。如：赛尼可●手术：胃缩小手术脑卒中危险因素干预及社区管理第46页

四、脑血管病定义

发病机制常见病因脑卒中危险因素干预及社区管理第47页脑血管病定义

脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指因为各种脑血管病变所引发脑部神经功效障碍，是更为广泛概念，包含急性和慢性CVD，以及其它特殊类型CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident），被定义为因为中枢神经局部缺血或出血而产生突然脑神经功效障碍。1989年世界卫生组织公布卒中定义是因为血管问题而造成猛烈神经性失调并伴有神经中枢相关症状和体征，也能够定义为最少连续24小时神经性失调并因为颅内出血或蛛网膜破裂出血引发，或因为大脑某部分血管供血部分或完全阻塞引发脑组织破坏。脑血管病是最常见神经科疾患。脑卒中危险因素干预及社区管理第48页当血液供给因为脑血管闭塞或灌注不足而停顿，在梗死区域中心脑神经细胞会在数分钟内死亡，此梗死区成为关键坏死区；围绕此关键坏死区域名叫缺血半暗带，这个半暗带区包含了功效上已出现障碍但因为存在侧支循环血液供给而依然生存脑组织，假如及时恢复供血，此部分脑组织功效可恢复，而假如血流中止超出5分钟，这部分缺血半暗带能够转化成为梗死脑组织。脑血管病发病机制脑卒中危险因素干预及社区管理第49页

脑血管病常见病因

缺血性卒中原因包含：⑴颅外颈动脉和基底动脉因为动脉粥样硬化引发狭窄，其远端脑组织出现供血不足或分水岭梗死；⑵动脉壁粥样硬化斑块脱落，引发动脉-动脉栓塞而发生脑梗死；⑶系统性栓塞（心脏起源，如人工心脏瓣膜、心房纤颤、心房栓子脱落、扩张型心肌病、或心脏内有分流等）；⑷细小动脉玻璃样变性，造成微血管病变，形成腔隙性脑梗死。其它少见原因有颈动脉破裂、血管炎、或因为血液凝固异常而形成血栓。脑卒中危险因素干预及社区管理第50页出血性卒中原因包含：自发性脑出血及蛛网膜下腔出血。自发性脑出血常见原因为高血压性脑出血，高血压时基底节附近豆纹动脉常形成动脉瘤，这些动脉瘤破裂时可出现基底节出血，为高血压性脑出血常见部位。蛛网膜下腔出血常见为分布于颅内动脉分叉处先天性动脉瘤，假如瘤体破裂，则出现蛛网膜下腔出血。脑卒中危险因素干预及社区管理第51页

TIA

脑梗死脑出血SAH脑静脉系统血栓形成脑血管病种类脑卒中危险因素干预及社区管理第52页1.短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作，又称一过性脑缺血发作，是指血管缺血造成对应区域一过性局灶性脑或视网膜功效障碍，其症状在24小时内完全恢复。脑卒中危险因素干预及社区管理第53页

(一)TIA诊疗

短暂性脑缺血发作（TIA）(二)TIA发作发病机制(三)TIA定位

脑卒中危险因素干预及社区管理第54页1、首选aspi：75—150mg/d2、对阿司匹林过敏者可选取氯吡格雷75mg/d注意:阿司匹林副作用和阿司匹林抵抗脑卒中危险因素干预及社区管理第55页

2.脑梗死

是因为脑局部供血障碍造成脑组织缺血、缺氧引发脑组织坏死软化，从而产生对应脑功效缺损临床症状。脑梗死病因诊疗脑卒中危险因素干预及社区管理第56页（1）栓塞性脑梗死20%缺血性卒中病因是栓子；它既能够是心源性，也可能是动脉源性。脑卒中危险因素干预及社区管理第57页

（2）血栓形成性脑梗死

血栓形成性脑梗死占缺血性卒中60%，包含大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。它们差异主要依据颈内动脉、椎基底动脉和脑动脉阻塞部位，尤其是位于大血管分支近端，以及这些动脉粥样硬化特点。脑卒中危险因素干预及社区管理第58页

（3）腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死占缺血性卒中20%。它是因为穿通支血管闭塞。腔隙性脑梗死有许多临床类型，包含：脑卒中危险因素干预及社区管理第59页A．单纯运动性B．单纯感觉性C．感觉运动性D．共济失调轻偏瘫E．构音不良手拙笨

脑卒中危险因素干预及社区管理第60页

(4）分水岭梗死

又称边缘带梗死，是因为大多数动脉血管区域相对低灌注引发，会产生双侧症状。脑卒中危险因素干预及社区管理第61页（5）其它病因脑梗死其它病例，尤其是年轻患者，可能还有其它病因，包含凝血障碍（如抗磷脂抗体、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、镰刀细胞病、肌纤维结构不良、动脉内膜剥脱、药品滥用所引发血管收缩。脑卒中危险因素干预及社区管理第62页

（6）原因不明脑梗死

有些病例原因不明。脑卒中危险因素干预及社区管理第63页

3.脑出血

指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿。脑卒中危险因素干预及社区管理第64页

4.蛛网膜下腔出血（SAH）

指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。脑卒中危险因素干预及社区管理第65页

5.脑静脉系统血栓形成

分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是因为炎性或非炎性原因造成静脉系统形成血栓而引发闭塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织淤血、水肿、颅压增高，从而表现出一系列相关临床症状。脑卒中危险因素干预及社区管理第66页五、北京市小区卫生大力发展年国务院印发《关于发展城市小区卫生服务工作指导意见》在十届人大五次会议上政府工作报告提出：加紧建设以小区为基础新型城市卫生服务体系，优化城市医疗卫生资源配置，重点发展小区卫生服务，落实经费保障办法，方便群众防病治病。

北京市出台系列办法，实现小区慢性病综合防治年,北京市开启118折子工程

脑卒中危险因素干预及社区管理第67页总体目标

年实现一降，两控，三提升降低医疗费用成本控制血压、血糖、血脂,控制心脑血管病提升小区慢性病综合管理能力，提升慢性病团体整体服务水平。提升居民健康行为形成率脑卒中危险因素干预及社区管理第68页

明确工作发展目标，构建全科责任制队伍。规范慢性病管理流程，普及家庭保健人员，强化严格考评体系，使患者在小区得到有效治疗。脑卒中危险因素干预及社区管理第69页初步成效

1.网络发展快速2.群众就医负担减轻(药品零差价率先实现)3.合理分流了病人(小区门诊量增加)4.促进了医患友好,群众满意度提升脑卒中危险因素干预及社区管理第70页问题

1.管理不够规范(专科模式,无全科服务)2.认识有待提升(没有把小区卫生放在重点)3.投入还未到位(不足,未纳入政府)4.人才比较匮乏(基础微弱,学历偏低)5.基础办法微弱(设备陈旧,不足)以上问题正在逐步处理之中脑卒中危险因素干预及社区管理第71页六、小区医疗机构在脑卒中防治中作用具体职责1．掌握本小区人群脑血管病相关危险原因分布情况，制订和落实本小区脑血管病防治计划并组织实施。2．建立居民健康档案，采取各种行为方式主动发觉小区内脑血管病高危人群。3．建立脑血管病高危人群信息库，对高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖等不一样危险原因实施分类管理。4．对含有脑血管病高危危险原因人群(高血压、糖尿病、脂代谢异常、冠心病，房颤等)实施规范划基本治疗，追踪患者病情，及时调整用药，发觉异常情况及时向患者提出预警。脑卒中危险因素干预及社区管理第72页具体职责5．开展小区人群健康教育，为其提供预防和控制脑血管病知识、技能，帮助他们转变旧观念，建立良好行为。6．指导高危人群采取合理膳食，规律运动等非药品治疗办法。7．指导高危人群对本身疾病管理知识、技能，如血压自测，血糖自测。8．当出现早期卒中症状时，能合理处理，并及时转诊到上级医院就诊。9．有条件小区对脑卒中后康复期病人进行指导与训练。10．对小区脑血管病防治进行质控和评定。脑卒中危险因素干预及社区管理第73页七、小区医生是卒中防治主力军

发觉卒中高危人群卒中健康促进卒中一级预防和二级预防急性卒中识别和早期处理卒中康复卒中患者长久管理脑卒中危险因素干预及社区管理第74页35岁以上小区人群健康档案慢性病相关信息个人慢性病风险评定人群健康分级分类普通人群脑卒中高危人群*

脑卒中患者健康教育健康促进群体干预健康教育健康维护个体干预行为改进危险原因（疾病）控制各种康复控制脑卒中危险原因（疾病）

评价随访*指高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄(一)流程四、操作流程脑卒中危险因素干预及社区管理第75页卒中患者出院后到小区登记

患者是否需小区康复患者是否可参加小区康复站训练

家庭康复计划小区康复计划对患者及家眷进行教育家庭访问以家庭为基础康复训练继续二级预防对患者及家眷进行教育共同制订康复计划继续二级预防评价评价患者是否抵达最正确功效或是否抵达一个平台是否可参加小区康复计划患者回归社会对原治疗进行随访周期性再评价返回方框5患者回归社会对原治疗进行随访小区康复流程1234567891011121314是是是是否否否否脑卒中危险因素干预及社区管理第76页(二)筛查方法

1．经过设计调查表格，问询方式，可取得居民普通信息，健康知识，健康情况，生活环境，生活方式，医疗保障等信息。2．经过周期性健康查体，可取得居民健康情况。3．经过门诊病人就诊，取得相关慢性病信息。脑卒中危险因素干预及社区管理第77页(三)分级分层管理

1．经过筛查，将资料分析、整理，提出小区诊疗。小区人群可分为普通人群，含有脑卒中危险原因人群及脑卒中患者三种人群。2．分级管理①对于普通人群可采取：发放宣传材料，小区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。脑卒中危险因素干预及社区管理第78页

②对于高危脑卒中人群要进行强化干预主要针对60岁以上人群，含有高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，心房颤动，脑动脉硬化症，颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病小区综合防治管理手册进行干预，包含非药品干预和药品干预。脑卒中危险因素干预及社区管理第79页脑卒中双向转诊

小区医院应同有资质治疗急性脑卒中三级医院建立双向转诊合作系统，对怀疑急性脑卒中患者或疑难病患者应及时转入上级医院深入治疗，为患者赢得抢救治疗时机，最大程度地提升治愈率，降低致残和死亡。脑卒中危险因素干预及社区管理第80页

（一）当病人出现以下情况应及时转入上级医院1．突然出现面、上肢、下肢麻木或无力，尤其是位于肢体一侧。能够是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。2．突然出现说话或了解困难，如表示了解困难或言语含糊不清。3．突然出现单或双眼视觉障碍。脑卒中危险因素干预及社区管理第81页

4．眩晕：突然或连续存在眩晕。5．突然行走困难、步态拙笨，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。6．突然严重不明原因头痛，突然意识水平下降。脑卒中危险因素干预及社区管理第82页

（二）脑卒中患者治疗病情稳定后，可转到小区医院,深入康复治疗脑卒中危险因素干预及社区管理第83页

（三）转诊注意事项1．对发病在6小时以内高度怀疑缺血性脑卒中新发病例，尽可能快速、安全地转运到最近有资质提供卒中治疗医院，最好将病人转至能在抵达后1小时内进行溶栓治疗医院，除非此医院抢救车旅程＞30分钟。2．转运过程中应亲密监测和维持患者生命体征，尤其是意识水平、瞳孔、脉搏、呼吸等。必要时吸氧，建立静脉通道及心电监护。脑卒中危险因素干预及社区管理第84页

3．救护车上人员应尽早通知即将抵达医院，提醒医院，患者需急诊CT检验。抢救系统院前应搜集和统计以下信息：症状发生时间及其它常规资料、临床表现、主要体征、院前诊疗、派遣时间、抵达时间、给予治疗、抵达医院时间。提供卒中评定结果。可采取格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale），用于评定意识障碍者神经系统损害严重程度。脑卒中危险因素干预及社区管理第85页

4．尽管在路途或医院中取得上述信息十分主要也不要因为要取得更详细资料而延误转运，快速转运是最主要。脑卒中危险因素干预及社区管理第86页八、随访管理

对患者应定时随访，每次随访都应包含1.非药品2.服药情况及疗效3.控制相关危险原因,按各危险原因(疾病)相关管理手册,给予药品治疗。脑卒中危险因素干预及社区管理第87页1.非药品治疗合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡1-3个月2.功效评价评定患者完成日常生活能力，吞咽能力语言能力，运动能力和期望到达上述能力1-3个月

脑卒中随访和管理内容脑卒中危险因素干预及社区管理第88页随访和管理内容3.管理内容●对患者应健康教育1-3次/季度●对患者应血压监测1-3次/季度●对患者应血糖监测1-3次/季度●对患者应血脂监测1-3次/季度脑卒中危险因素干预及社区管理第89页随访和管理内容●对患者应康复训练指导1-2次/月●对患者应生活指导1-2次/月●小区人群脑卒中危险原因知识知效率（开展知识、态度、行为调查）1次/年●小区居民对小区医生质量及服务态度满意度1次/年●本小区内居民每年脑卒中新发病例1次/年脑卒中危险因素干预及社区管理第90页九、管理评价指标管理评价指标1．小区医疗服务提供与实施过程2．小区医疗使用情况及其效率脑卒中危险因素干预及社区管理第91页管理评价指标

对小区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价，其考评评价指标：脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者康复参加率、脑卒中防治知识知晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者病死率。脑卒中危险因素干预及社区管理第92页

1．脑卒中管理覆盖率：指小区卫生服务机构已登记管理脑卒中患者人数在管辖区域脑卒中患病人数百分比。计算公式：脑卒中管理覆盖率=已登记管理脑卒中人数/辖区脑卒中患病人数×100%脑卒中危险因素干预及社区管理第93页

2．脑卒中规范管理率：指实施分类管理脑卒中患者人数占年初登记管理脑卒中患者人数百分比。计算公式：脑卒中规范管理率=规范管理脑卒中患者人数/年初登记管理人数×100%脑卒中危险因素干预及社区管理第94页

3.脑卒中患者康复参加率：指规范管理患者中参加康复人数占规范管理人数百分比。计算公式：康复参加率=参加康复人数/规范管理人数×100%脑卒中危险因素干预及社区管理第95页

4.脑卒中防治知识知晓率：指小区居民中对脑卒中防治知识了解掌握百分比。计算公式：脑卒中防治知识知晓率=被调查小区居民脑卒中防治知识正确人数/被调查总人数×100%脑卒中危险因素干预及社区管理第96页

5．脑卒中事件率：指小区居民发生脑卒中事