宽QRS波心动过速的鉴别诊断演示文稿

宽QRS波心动过速的鉴别诊断演示文稿目前一页\总数四十页\编于十点宽QRS波心动过速的鉴别诊断目前二页\总数四十页\编于十点宽QRS波心动过速：QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm。包括：①室性心动过速，约占总病例的80％②室上速伴差异性传导③室上速伴预激④心室起搏律目前三页\总数四十页\编于十点一、病史鉴别有价值的器质性心脏病史心梗、心绞痛、心力衰竭、其他器质性心脏病史→绝大多数VT心动过速发生在上述病史之后→VT的可能性更大既往心电图有WPW→支持SVT宽QRS波心动过速病史»3年→支持SVT血流动力性的稳定性SVT：绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为“SVT”目前四页\总数四十页\编于十点二、房室分离概念：亦称房室脱节，指心房与心室同时分别由两个起搏点控制，即心房的激动点控制心房，心室的激动点控制心室，因此，房率和室率往往不一致。正常人激动由窦房结发出，先激动心房，再向下激动心室，因此房率和室率是相同房室分离又称房室的失同步。房室分离常见于三度房室阻滞，心房颤动、室性心动过速等目前五页\总数四十页\编于十点房室分离目前六页\总数四十页\编于十点识别房室分离注意：房室分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别―肢体导联

―风吹草低见牛羊体表心电图有一定局限性检出率20%―40%频率快、QRS波过宽食道有助于识别目前七页\总数四十页\编于十点房室分离诊断室速特异性100%，敏感性差房室分离现象在室速时的出现率仅为20%-50%目前八页\总数四十页\编于十点三、室性融合波和室性夺获室性融合波是指由两个或两个以上的节律点同时激动心室而产生的ＱＲＳ波群。在宽QRS波心动过速发作的心电图中,如果出现一个与心动过速的宽QRS波形态不同,而该QRS波又比心动过速的QRS波更趋向正常化的形态时,这种QRS波称为室上性夺获或室性融合波,其间接提示该宽QRS波心动过速存在着室房分离,形态趋向正常的QRS波是心房波下传引起心室肌除极的结果。偶然出现的这种QRS波形态几乎正常者称为室上性夺获,当该QRS波的形态界于宽QRS波与正常QRS波之间目前九页\总数四十页\编于十点正常人的心脏电传导是从心房经房室结下传到心室，室速时心室先激动，发出电冲动，一次电冲动后会出现一定时期的不应期，就是对其他电刺激无反应。心房下传的到达房室结时如果遇到心室不应期就不会激动心室，如果没遇到不应期，就会激动心室（就是夺获心室），如果正好遇到心室来的电冲动一起激动心室，就会产生两者融合.室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据目前十页\总数四十页\编于十点心室夺获目前十一页\总数四十页\编于十点四、胸导联QRS波同向性正向同向性V1~V6导联QRS波主波均直立向上负向同向性V1~V6导联QRS波主波均直立向下目前十二页\总数四十页\编于十点目前十三页\总数四十页\编于十点胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中的特异性很高，但其敏感性较低，大多数研究显示，室速中仅20％表现出QRS波的同向性。正向同向性需与A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。负向同向性的特异性和敏感性均高于正向同向性。目前十四页\总数四十页\编于十点五、无人区电轴无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100％，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67％的患者存在，33％的左室室速不伴有无人区电轴。目前十五页\总数四十页\编于十点当I和aVF导联的主波均向下，电轴处于无人区目前十六页\总数四十页\编于十点无人区电轴I、aVF导联主波向下目前十七页\总数四十页\编于十点六、V1、V6QRS波特征性图形右束支阻滞型：存在着右3左1的特征。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波（即R/S＜1）时可诊断室速。左束支阻滞型：也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速（图3B）。目前十八页\总数四十页\编于十点诊断室速的ECG特征右束支阻滞型左束支阻滞型目前十九页\总数四十页\编于十点七、aVR单导联鉴别诊断流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS波起始r波或q波的时限＞40ms为室速，否则进入第三步；③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；④QRS波的Vi/Vt值＜1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速。目前二十页\总数四十页\编于十点1.第一步：QRS波起始为R波心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步敏感性为38.9％特异性为98.2％正确诊断率为98.6％。目前二十一页\总数四十页\编于十点2.第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限＞40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程敏感性为28.8％特异性为91.8％正确诊断率为87.8％目前二十二页\总数四十页\编于十点q波的时限＞40ms目前二十三页\总数四十页\编于十点3.第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程

敏感性为19.9％特异性95％准确诊断率为86.5％目前二十四页\总数四十页\编于十点4.第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为室上速准确率为89.3敏感性为90.7％特异性为95％目前二十五页\总数四十页\编于十点Vi/Vt值定义：Vi是指心室初始除极40ms时的振幅值，而Vt是指心室终末除极前40ms的振幅值Vi/Vt值≤1诊断为室速(先缓后陡)，Vi/Vt值＞1诊断为室上速(先陡后缓)

目前二十六页\总数四十页\编于十点目前二十七页\总数四十页\编于十点Vi/Vt比值鉴别诊断机制1.Vi值代表心室初始除极Vt值代表心室终末除极2.室上速伴束支阻滞心室的初始除极在希普系统，除极速度快，Vi值大；终末除极在心室肌间，除极速度慢，Vt值小，Vi/Vt值＞13.室速心室的初始除极在心室肌间，除极速度慢，Vi值小；终末除极在希普系统，除极速度快，Vt值大，Vi/Vt值<1目前二十八页\总数四十页\编于十点aVR新流程的评价该四步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理诊断的准确率为91.5%对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada四步法目前二十九页\总数四十页\编于十点aVR单导联诊断新流程局限性当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点和终点不能确定不适合束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值，如前间壁心梗，Vi值减小，心肌疤痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小目前三十页\总数四十页\编于十点除用于宽QRS波心动过速的鉴别诊断外，Vereckei的aVR新流程还能用于房颤伴有宽QRS波是室早还是伴差传的鉴别

目前三十一页\总数四十页\编于十点小结一、病史鉴别二、房室分离三、室性融合波、室性夺获四、胸导联QRS波同向性五、无人区电轴六、V1、V6QRS波特征性图形七、aVR单导联鉴别诊断流程目前三十二页\总数四十页\编于十点宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药物治疗的反应食道电图有助于临床诊断重视心电图的几项100％效应房室分离100％室速无