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文档简介
消化道出血护理查房主讲人:xxx护理原则相关知识0203目录content病例介绍01病史简介1姓名:白明淑科别:内分泌科床号:61床住院号:01234560性别:女年龄:70岁入院时间:2018年09月02日发病节气:处暑入院方式:平车推入
病情叙述者:患者家属可靠深度:基本可靠主管医生:谭芳主诉:间断黑便20余天病例介绍入院诊断:中医诊断:便血气虚血瘀证西医诊断:消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期重度肝功能损伤脾功能亢进低蛋白血症贫血腹部积液反流性食管炎结肠癌术后肝转移癌切除术后泌尿系感染?肺部感染?病例介绍现病史:患者1月前无明显诱因间断出现黑便,为不成形黑稀便,每日约4-6次,每日量约300-500ml不等,无鲜血便及粘液脓血便,无恶心、呕吐咖啡样物,无呕血,间断伴腹痛、腹胀,无胸痛、反酸、烧心,无发热、皮疹,无皮肤黄染、尿色加深,伴消瘦、乏力,体重变化不详。遂就诊于协和医院,给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿,并予利复星抗炎、输血后症状稍好转,但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显,止痛药肌注后出现神志嗜睡,遂就诊本院门诊,以“消化道出血”收入院。病例介绍既往史:结肠癌伴肝转移6年,行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余,曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余:目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史,否认药物过敏史,有输血史。病例介绍个人史:生于原籍,久居本地,无长期疫区、疫水接触史,无冶游史。否认烟酒嗜好。婚育史:适龄生育,家庭关系和睦。月经生育史:不详。G2P2,育有1子1女,体健。家族史:父母死因不详,否认家族有其他遗传病病史。中医四诊:神志嗜睡,面色晄白,消瘦,平车推入病房,气息均匀,舌质红,苔少,脉细数。病例介绍入院评估:体温:36.2℃脉搏:91次/分呼吸:18次/分血压:86/56mmHg查体:两肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿啰音。心率91次/分,律齐,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,可见腹壁静脉曲张,触软无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块。肝脾触诊不满意,胆囊点无压痛,Murphy征阴性,腹部叩诊鼓音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阳性,双下肢无水肿及静脉曲张。病例介绍病例介绍LRNF辅助检查:心电图:窦性心律非特异性T波异常肢体导联QRS波低电位伪差边缘心电图超声提示:肝肿大脾大腹腔积液胸片提示:左肺密度普遍偏高,考虑大量胸腔积液可能,建议CT详查,寻找病因。红细胞:1.88x1012/L血红蛋白:59g/L红细胞压积:16.9%嗜中性粒细胞比率:79.94%
二氧化碳分压:17mmHg氧分压:109mmHg钾离子3.4mmol/L总胆红素:37umol/L肌酐:95umol/L肌红蛋白:306ng/ul实验室检查:9月2日红细胞:1.93x1012/L血红蛋白:61g/L血小板:102x109/L二氧化碳分压:21mmHg氧分压:119mmHg钠离子:134.4mmol/L总胆红素:41.6umol/L尿素氮:15.23mmol/L肌酐:88umol/L9月3日病例介绍实验室检查:红细胞:1.37x1012/L血红蛋白:44g/L血小板:62x109/L嗜中性粒细胞:1.35x109/L9月7日红细胞:3.36x1012/L血红蛋白:70g/L血小板:57x109/L9月9日红细胞:2.42x1012/L血红蛋白:77g/L血小板:58x109/L嗜中性粒细胞比率:81.71%9月11日凝血酶原时间(INR):64凝血酶原时间(活动度):64%红细胞:1.69x1012/L血红蛋白:53g/L血小板:184x109/L9月4日病例介绍氧气吸入(导管)q1h心电监护q1d导尿qd葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液15ml/qd氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid5ml/h维生素K1注射液10mgbid输液入壶氯化钠注射液250ml+注射用卡络磺钠80mg/qd目前治疗:氯化钠注射液100ml+用奥美拉唑钠40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd静脉注射氯化钠注射液100ml+注射用血凝酶1单位/bid输液入壶病例介绍护理原则2询问患者有无引起消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。评估患者黑便的量、颜色和性状,判断出血的量、部位及时间。评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失血性周围循环衰竭。了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。护理评估护理原则出血期卧床休息,随着病情的好转,逐渐增加活动量。出血期禁食,出血停止后,按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。经常更换体位,避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥,无皱褶。安慰、体贴病人,消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物,避免恶性刺激。一般护理护理原则便血的护理:便后应擦净,保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。疼痛的护理(1)治疗后观察疼痛的性质、程度,及时通知医师。(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理:治疗后可有发热,遵医嘱给予输液及抗炎药物,定时观察体温变化情况。特殊护理护理原则5.导尿管的护理(1)妥善固定,定时观察,保持引流通畅,勿使导管堵塞,防止逆行感染。(2)训练膀胱反射功能;观察尿液情况,每周检查尿常规1次。(3)在离床活动时,固定导尿管远端法在大腿上,以防尿管脱出。(4)集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压,防止尿液反流,导致感染。6.腹腔引流管的护理(1)保持引流管通畅,确保引流管固定有效。(2)加强护理观察,定时更换引流袋。(3)拔管后护理:拔管24h内应指导患者健侧卧位,注意观察敷料是否清洁、干燥,观察局部有无渗出、出血、血肿等,发现异常及时报告医生进行处置。特殊护理护理原则血压、脉搏、血氧饱和度。24小时出人量,如出现尿少,常提示血容量不足。黑便的量、次数、性状。皮肤颜色及肢端温度变化。病情观察护理原则5.估计出血量:(1)胃内出血量达250ml-300ml,可引起呕血。(2)出现黑便,提示出血量在50ml-70ml甚至更多。(3)大便潜血试验阳性,提示出血量5ml以上。(4)柏油便提示出血量为500ml-1000ml.6.观察有无再出血先兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。病情观察护理原则
护理问题-排便异常与消化道出血、进食减少相关。依据:患者近2天排便异常,排黑便。护理目标:在医师指导下缓解患者排便异常症状。措施:1:观察患者出血量。
2:观察粪便的量、性状、排便次数。
3:保持肛周皮肤卫生。效果评价:9月8日患者表示排便异常症状好转,目标基本实现。护理问题护理原则护理问题-疼痛与本身疾病有关。依据:患者表示周身疼痛。护理目标:3天内消除或缓解疼痛。措施:1:评估患者疼痛,根据患者的疼痛程度使用药物。
2:避免加重患者疼痛因素,搬动患者时要小心,避免拖、拉,加重患者疼痛。
3:使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。
4:必要时予患者自控镇痛。
5:必要时可以听音乐、下棋等方式,分散患者的注意力,减轻疼痛。效果评价:9月10日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。护理原则护理问题护理问题-体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。依据:患者诉口渴。护理目标:使患者3天内体液恢复正常。措施:1:保证液体入量,制订补液计划,维持水电解质平衡。
2:了解病人用药情况,是否有致脱水的药物(如利尿剂),是否需要增加液体入量。3:用生理盐水冲洗胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理。
4:准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。效果评价:9月11日患者诉口渴明显缓解,神清,目标基本实现。护理原则护理问题护理问题-活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。依据:患者精神差、不愿动。护理目标:使患者3天内上述症状好转。措施:1:严密监测患者生命体征。
2:绝对卧床休息。
3:协助患者日常生活。效果评价:9月13日患者精神恢复,目标完全实现。护理问题护理原则护理问题-有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。依据:患者表示身体多处皮肤受损。护理目标:使患者3天消除皮肤破损。措施:1:给予1/2h翻身,每班交接皮肤情况。
2:床单位每天更换,如有污染及时给予更换,给予剪平指甲。
3:保持床单位的平整、清洁。效果评价:9月14日患者表示皮肤破损处明显好转,目标基本实现。护理问题护理原则护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。依据:患者近3天难以入眠。护理目标:3天内使患者能恢复正常睡眠。措施:1:积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素,如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。
2:指导病人促进睡眠。
3:创造有利于睡眠和休息的环境。
4:尽量满足病人的入睡习惯和方式。
5:建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。
6:有计划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。效果评价:9月15日晚,患者睡眠情况基本恢复,目标完全实现。护理问题护理原则
护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。依据:患者表情严肃,关于病情与治疗再三询问。护理目标:3天内消除患者紧张情绪,使患者了解并配合治疗。措施:1:向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。
2:在使用药物时,应向患者及家属做好解释,该药物的作用及副作用,减少患者及家属的担忧。
3:护理人员要经常去关心患者,安慰家属,介绍成功案例,帮助患者恢复信心。
4:必要时可以听音乐、下棋等方式,分散患者的注意力,减轻焦虑。效果评价:9月16日起患者情绪稳定,目标完全实现。护理问题护理原则护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。依据:患者对目前所患疾病不了解。护理目标:使患者2天内对本病基本了解。措施:1:向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。
2:在使用药物时,应向患者及家属做好解释,该药物的作用及副作用,减少患者及家属的担忧。3:向患者及家属做好药物使用的周期,以免用药时间过长,让患者及家属产生不良情绪,导致治疗的中断或失败。效果评价:9月15日患者对本病基本了解,目标完全实现。护理问题护理原则1.向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。2.要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施,有利于急早得到救治。3.指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。4.保持良好心态,保证身心愉快。健康教育护理原则相关知识3消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带,译为屈氏韧带)以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。相关知识消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带,译为屈氏韧带)以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。上消化道下消化道相关知识根据出血部位及出血量、出血速度不同,临床表现各异。临床表现1.一般状况小量(400ml以下)、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状,甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减,最初的机体代偿功能是心率加快,如果不能及时止血或补充血容量,出现休克状态则脉搏微弱,甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高,随着出血量增加,血压逐渐下降,进入失血性休克状态。3其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同,可以伴有其他相应的临床表现,如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、黑便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。相关知识1、对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病(病因)治疗。
2、补充血容量急性大量出血时,应迅速静脉输液,维持血容量,防止血压下降。3、内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限,不适用急性大出血,尤其对弥漫性肠道病变作用不大。4、微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后,可经导管进行止血治疗。5、手术治疗有下列情况时可考虑剖腹探查术:①活动性大出血,不允许做动脉造影或其他检查;②上述检查未发现出血部位,但出血仍在持续;③反复类似的严重出血。治疗原则相关知识感谢聆听下消化道出血的诊断与
鉴别诊断定义下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道,包括小肠,大肠引起的出血小肠出血比大肠出血少见,但诊断较为困难近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高,下消化道出血的病因诊断率有了明显提高,急性大出血病死率亦有所下降病因肠道原发疾病肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征炎症性病变引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎,由大量钩虫或鞭虫感染非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等血管病变血管瘤毛细血管扩张症血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人,为后天获得,常位于盲肠和右半结肠,可发生大出血)静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)肠壁结构性病变憩室(其中小肠Meckel憩室)肠重复畸形肠气囊肿病(多见于高原居民)肠套叠肛门病变
痔肛裂全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等恶性组织细胞病尿毒症性肠炎下消化道出血的最常见原因最常见原因为大肠癌和大肠息肉其次为肠道炎症性病变,其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变,虽然少见,但诊断困难。诊断除外上消化道出血下消化道出血多为血便或暗红色大便,不伴呕血上消化道大出血亦可表现为暗红色大便高位小肠及右半结肠出血,如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样遇此类情况,应常规作胃镜检查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因诊断病史(1)年龄老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见(2)出血前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起药物性肠病(3)粪便颜色和性状血色鮮红,附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变,便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色,停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似,但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎,大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便(4)伴随症状
伴有发热见于肠道炎症性病变,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变体格检查皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大腹部检查要全面细致,特别注意腹部压痛及腹部包块一定要常规检查肛门直肠,注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿物实验室检查血、尿、粪便及生化检查疑伤寒者作血培养及肥达试验疑结核者作结核菌素试验疑全身性疾病者作相应检查影像学检查结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影其优点是普及,患者较易接受缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊,有时无法确定病变性质小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法X线小肠钡餐检查(口服少量钡剂,分段观察小肠),敏感性低、漏诊率相当高小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率,但有一定难度,要求进行插管法小肠钡剂灌肠X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行放射性核素扫描适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法:IV
99m锝标记的患者自体红细胞,然后腹部扫描,出血速度>0.1ml/min时,出血部位溢出形成浓染区,由此可判断出血部位特点:创伤少,存在假阳性和定位错误,用于初歩出血定位本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值,异位胃粘膜对锝有浓集作用选择性腹部血管造影适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量>0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值小肠镜检查明确出血部位内镜下活检内镜下治疗胶囊内镜检查患者吞服胶囊内镜后内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查吞棉线试验约2米长的白色棉线,让患者吞入末端固定在患者衣领12~24小时后拉出棉线,测量门齿至胆染距离和血染距离,可大致推测出血部位该检查可检出上段空肠以上的出血手术探查各种检查不能明确出血持续大出血危及患者生命有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶下消化道出血的诊断歩骤症状、体征实验室检查结肠镜全结肠检查X线小肠钡剂造影检查下消化道出血的诊断歩骤不明原因消化道出血,出血停止期:小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段有条件可作小肠镜胶囊内镜检查;不明原因消化道出血在出血发作期:应及时作
99m锝标记红细胞静脉注射,腹部核素扫描腹腔动脉造影,以期发现出血部位及病变出血不止危及生命者行手术探查,探查时可辅以术中内镜检查治疗原则补充血容量抗休克止血治疗病因治疗一般治疗禁食,卧位休息保持呼吸道通畅,必要时吸氧立即建立输液通道心电监护,监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察便血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定补充血容量紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%补液量是否充分的判断指标临床表现:Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足---颈静脉充盈良好不足---颈静脉完全塌陷中心静脉压:正常8-12cmH2O<6加快输液
10慎重
>15输液过量尿量:正常人酶小时尿量25-50ml达到---入量足够仍少---补液不足治疗药物治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用
血管加压素0.2~0.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1~0.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药内镜下止血钛夹止血电凝止血APC微波治疗动脉栓塞治疗超选择性动脉插管,注入栓塞剂本法缺点是可能引起肠梗死拟进行肠段手术切除的病例紧急手术治疗内科保守治疗仍出血不止危及生命,无论出血病变是否确诊,均是紧急手术的指征。动脉栓塞治疗超选择性动脉插管,注入栓塞剂本法缺点是可能引起肠梗死拟进行肠段手术切除的病例下消化道出血的诊断与
鉴别诊断(一)小肠出血Crohn病:可侵犯全部胃肠道,但好发部位为回肠末端,原因不明。病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血,后期可形成裂隙溃疡而深达肌层,并可穿透肠壁形成瘘管,非干酪性肉芽肿。临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻,大便可混有脓血及粘液,出血量不多。结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布,可有纵行溃疡,伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。(一)小肠出血小肠肿瘤:小肠肿瘤引起的出血多为显性出血,病人可排黑便或暗红色大便,少数为隐性出血。小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种肿瘤,良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。恶性肿瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤,包括淋巴细胞瘤、网状细胞瘤、何杰金病等。小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿物。其他症状有食欲不振、消瘦、贫血,恶性淋巴瘤可有高烧。出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可小。诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血管造影等。(一)小肠出血肠结核:好发部位为回盲部。病理改变为结核性肉芽肿,干酪样坏死,可发现有结核杆菌。如机体的过敏反应强,病变以渗出为主,干酪坏死成溃疡,即溃疡性肠结核,如机体免疫强,则病变以肉芽组织增生为主,形成结核结节,即增殖性肠结核。临床表现为腹痛、腹泻、便秘交替,结核中毒症状。后者以溃疡型结核多见,粪便可呈脓血样,但较少见。(一)小肠出血急性出血坏死性肠炎:是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。病变主要在空肠及回肠,也可波及其他肠段。病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死,甚至可引起肠穿孔。诊断要点:①小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热,或继而出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。②X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片可见有大小不等的气液平面。坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见气腹征。③轻者可做腹腔镜检查,可见肠管充血、水肿、出血,肠壁粗糙、坏死、粘连。④血常规可见不同程度的贫血,中性粒细胞正常或明显升高,核左移,部分出现中毒颗粒。大便常规检查,隐血试验阳性,镜检有大量红细胞和白细胞。(一)小肠出血血管发育不良:又称血管扩张、动静脉畸形,是一种包括小动脉、小静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群,是引起小肠出血的常见原因之一。出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂,或因肠内容物的摩擦使变薄的血管破裂。多见于老年人,不少60岁以上老年人因其他疾病进行内镜检查时,偶然发现本病。可发生显性或隐性胃肠道出血,约70%~80%的小肠出血即由该病引起,临床上常表现黑便,或只有大便OB阳性,病程长时可出现贫血的症状和体征。诊断血管发育不良主要依靠内镜检查及血管造影,由于本病的自然病史、发展经过、预后均无特异性和规律性,故对患者能发生出血、出血程度及反复性等方面,均无依据和指标可供参考。相当于一部分患者会有程度不一,时间不定的反复出血,出血常呈自限性,或经保守治疗后停止,但仍会发生再出血。因此,对偶然发现的血管发育不良,如无出血,一般不必给予预防性治疗。(一)小肠出血Meckel憩室:是胚胎期卵黄管之回肠末端闭合不全的残留部分,多位于回盲末端,男性较女性略多见,在30岁以下小肠出血的男性患者中,2/3由此引起,典型的Meckel憩室呈指状,长0.5cm~13cm不等。直径小于回肠,多位于距回盲瓣80~100cm距离内,半数憩室内含有异位组织,大多是胃粘膜,故能分泌胃酸和胃蛋白酶,引起憩室的消化性溃疡和出血。还可发生肠套叠、肠梗阻、憩室炎等并发症。因胃粘膜对99mTc有浓聚作用,故99mTc扫描对含有胃粘膜的Meckel憩室具有诊断价值。血管造影也可用于本病诊断,但X线钡剂检查则诊断意义不大。(二)结肠出血大肠癌:是胃肠道内常见的恶性肿瘤,发生于结肠者主要变现为腹痛、腹部肿物、便血、便脓、大便习惯改变及肠梗阻。而发生于直肠者主要表现为里急后重,腹痛、腹泻、粘液便或血便。目前X线及肠镜检查已较广泛应用于临床,诊断并不困难。(二)结肠出血溃疡性结肠炎:病变主要侵犯直肠、乙状结肠的粘膜及粘膜下层,可向上扩张至左半结肠、次全结肠甚至全结肠,多见于青年人,临床表现为腹泻、粘液脓血便和不同程度的周身症状。若病程较长,累及全结肠者易有癌变倾向。诊断主要靠钡剂灌肠和肠镜检查,内镜下正常粘膜皱襞消失,有多数不规则小溃疡形成、溃疡来自陷窝脓肿的溃破,陷窝脓肿的形成对本病的诊断有一定参考价值。(二)结肠出血细菌性痢疾:其病变部位以乙状结肠及直肠为主,肠粘膜弥漫性充血、水肿、不规则浅表溃疡、肠腔内有血性渗出液。急性者起病急,畏寒发烧,腹痛腹泻,里急后重,大便初为水样,1~2天内转脓血便,大便次数很多。慢性菌痢主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、脓血便。(二)结肠出血结肠息肉:息肉亦是引起便血的常见原因。国内息肉以大肠息肉为主,包括结肠息肉、直肠息肉、家族性息肉等,其分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性四类。其中肿瘤性息肉又称腺瘤(单发)或腺瘤病(多发)与癌关系密切,属癌前病变。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变,而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质,因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。(二)结肠出血结肠憩室:是结肠粘膜通过肠壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室,以乙状结肠及降结肠多见,常无症状,仅在X线钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现。约20%患者可出现一些非特异性症状,包括慢性间歇性左下腹痛、排便惯改变、腹胀、便秘或腹泻、消化不良等,结肠憩室出血大多表现为无痛性、突发性,出血前常无先兆表现,亦有的患者在排便时,突然发生肠绞痛,随即出现肠道大出血。(二)结肠出血对结肠憩室的诊断依赖内镜、血管造影和X线钡剂灌肠检查。结肠镜检查不仅能观察整个结肠内的病变、出血的部位及性质,还可采取活检标本,若内
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