心脏外科术后常见心律失常及处理课件

心脏外科术后常见心律失常及处理鲁志兵（心内科）武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征-概念正常人心脏排血指数为2.5-4.0,Lmin.m2<2.5Lmin.m2为低心排,若同时伴有持续性低血压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血管收缩为LCOS.心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征-病因术前心功能差,术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电解质紊乱,术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常.心脏压塞。心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征-病理生理组织器官灌注不足→血管收缩→心脏后负荷↑→心肌耗氧量↑机体组织缺氧→代谢性酸中毒→血钾↑肺顺应性↓肺血管阻力↑肾小动脉收缩→尿量↓缺氧，酸中毒→低心排↑心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征-临床表现循环系统：血压↓，心率↑CVP↑脉压↓呼吸系统：呼吸急促，PO2↓肾脏：尿少神经系统：烦躁不安末梢循环：皮肤湿冷→花斑；面色苍白→发绀；肛温皮温相差３－５℃心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征－护理要点生命体征及离子监测，纠正水电解质紊乱；根据血气及时调整酸碱平衡．给予半卧位保持引流管通畅，定时挤压，观察引流的颜色，性质，量．补充血容量应用血管活性药物→心肌收缩力↑→心排出量↑心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征－护理要点应用血管扩张剂时标识鲜明，根据血液动力学变化，调节药物用量．给予呼吸机辅助呼吸，改善换气及缺氧状态．心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征－术前预防纠正心功能，改善心肌收缩力。心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征－术中预防注意保护心肌及时处理心律失常补充血容量，维持水电解质，酸碱平衡。心脏外科术后常见心律失常及处理低心排出量综合征－术后预防保持呼吸道通畅正确使用呼吸机应用血管活性药物及血管扩张剂心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-概念感染性心内膜炎是发生于心内膜和(或)心瓣膜的炎症病变,主要侵犯有病的心瓣膜,人造瓣膜以及先天性缺损术后感染性心内膜炎是指心血管手术后心脏瓣膜或心内的感染性炎症心脏外科术后常见心律失常及处理术后感染性心内膜炎-原因心脏术后留置各种管道增加感染途径心脏人工瓣膜和人工补片等异物心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-病理生理改变心内膜存在病理性损害时,细菌粘附于心内膜处,继之血小板,纤维蛋白附着,形成赘生物的基础,赘生物的炎症反应可破坏瓣膜腱索,心肌和传导束.赘生物破裂时细菌入血,巨大赘生物可堵塞瓣口,脱落时形成周围血管栓塞.心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-临床表现全身感染:发热,贫血,杵状指,脾肿大栓塞与梗死表现心脏变化:心力衰竭心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-治疗原则积极抗感染,同时加强支持疗法心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-护理要点营养:高热量,高维生素,易消化食物,必要时静脉高营养,间断小量输血或新鲜血浆抗生素治疗:根据药敏及血培养选用有效的抗生素尽可能撤除侵入性管道,维持水,电解质平衡观察并详细记录:血栓的表现及变化心脏外科术后常见心律失常及处理感染性心内膜炎-预防严格无菌操作,做好各种管道的护理病情平稳及时撤除合理应用抗生素加强营养心脏外科术后常见心律失常及处理肺动脉高压危象-概念肺动脉高压危象:肺动脉高压危象是左向右分流先天性心脏病患儿常见的一种严重并发症，通常的诊断标准是肺动脉平均压大于20mmHg或收缩压大于30mmHg。心脏外科术后常见心律失常及处理肺动脉高压危象-临床表现临床表现：动脉血氧饱和度降低，随即出现心排血量减少，常伴有支气管痉挛、气道阻力增加，危象期病人可因急性右心室扩张出现心脏压塞征象。心脏外科术后常见心律失常及处理肺动脉高压危象-预防措施

1）术前作充分准备2）术后早期，首选芬太尼（5-10μg/(kg*h)）持续镇静，并配合小剂量潘可罗宁（20-50μg/(kg*h)）减少芬太尼引起的胸壁强直，可明显降低患儿对气管内吸痰等刺激的反应。心脏外科术后常见心律失常及处理肺动脉高压危象-预防措施

合理调整辅助通气的参数，维持一定的碱血症状态已降低肺循环阻力。重症患儿经呼吸道配合吸入不超出10-20ppm的NO，可选择性的降低肺血管阻力，在重症肺动脉高压的治疗中发挥重要的作用。心脏外科术后常见心律失常及处理急性肾功能衰竭-概念肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，尿素氮及血肌酐持续升高，肌苷清除率下降低于正常的一半时，引起水，电解质及酸碱平衡失调及氮质血症，称急性肾功能衰竭心脏外科术后常见心律失常及处理急性肾功能衰竭-病因体外循环的低血流和低灌注压,红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增高,低心排或低血压,缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用。心脏外科术后常见心律失常及处理急性肾功能衰竭-护理要点观察尿色的变化，定时监测尿量（正常成人：＞0.5ml.kgˉ1.hˉ;小儿＞1ml.kgˉ1.hˉ、尿比重（1.012-1.025）及PH值，维持尿量1ml/(kg*h)。尿量过多，应密切监测血压及血钾变化，避免血容量不足及低血钾的发生。心脏外科术后常见心律失常及处理急性肾功能衰竭-护理要点发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或4%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害。严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；补液以量出为入，宁少勿多；限制蛋白质饮食；严格控制摄入高钾食物；停止使用肾毒性药物。心脏外科术后常见心律失常及处理心律失常-病因麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因。心脏外科术后常见心律失常及处理心律失常-护理要点：

·术后应持续心电监护，及时发现各种心律失常，报告医生并配合处理。较频繁发生的室性期前收缩，可用利多卡因静脉注射和静脉滴注。室上性心动过速可试行按压颈动脉窦，使迷走中枢的紧张性增高，从而使心跳减慢，或遵医嘱应用药物。室性心动过速、室颤者予以电击除颤。心脏外科术后常见心律失常及处理心律失常-护理要点缓慢型心律失常药物，常选用异丙肾上腺素、阿托品等药物。严重房室传导阻滞者可安装临时人工心脏起搏器，应经常检查起搏器工作状态和起搏效果，防止起搏导线脱落。使用抗心律失常药物，需严密观察心率、心律、血压、意识变化，严格掌握药物剂量、浓度、速度，详细记录给药总量、给药途径、观察药物的疗效及毒副反应。心脏外科术后常见心律失常及处理心律失常-预防术前应做好充分准备：对高龄、术前心肺功能较差的病人，要做全面的检查，纠正病人的心功能和心律失常。防止体外循环时的酸中毒。心脏外科术后常见心律失常及处理心律失常-预防避免手术操作对心脏的损伤，尤其是传导束的损伤。预防性应用抗心律失常药物。术后纠正病人的低氧血症。及时处理肺部并发症。心脏外科术后常见心律失常及处理心脏压塞-概念

指因心包腔或纵隔积液、积血或血块凝聚而引起的心脏排血功能障碍，多发生于术后36h内。心脏外科术后常见心律失常及处理心脏压塞-病因心脏压塞多因术中止血不彻底、凝血机制紊乱、纵隔或心包引流管堵塞、抗凝药物应用不当等导致。心脏外科术后常见心律失常及处理心脏压塞-分类急性心脏压塞和延迟性心脏压塞。心脏外科术后常见心律失常及处理心包压塞-临床表现1纵隔及心包引流量持续增多并伴有低心排症状。2心率增快，伴有颈静脉怒张，CVP逐渐升高。3血压逐渐下降，脉压差减少并有尿量减少。血压下降时，应用正性肌力药物反应不佳。4超声心动图提示心包或纵隔积液，X线胸片示心影或纵隔影增大，但肺野清晰。心脏外科术后常见心律失常及处理心包压塞-治疗原则治疗原则：是彻底清除积血和血块，解除心脏压迫。心脏外科术后常见心律失常及处理心包压塞-护理要点（1）补充血容量；（2）增加心肌收缩力；（3）纠正酸中毒；（4）增加吸入气体的氧浓度，增加通气量，提