20130914地坛医院培训班难辨梭菌讲课-胡云建

作者简介•

胡云建主任检验师•

北京医院临床微生物室主任•

中华检验医学杂志编委、协和医学杂志

编委•

卫生部实验室病原菌实验室生物安全评

审专家等•

获卫生部科技进步二等奖一次，北京市

科技成果三等奖二次•

以第一作者或通讯作者发表文60余篇，

参加编写10本专著和2本译著。难辨梭菌感染检测北京医院临床微生物室

胡云建内容•

一、难辨梭菌与抗生素相关性腹泻1)

难辨梭菌2)

难辨梭菌感染流行病率3)

难辨梭菌感染途径4)

难辨梭菌感染关键风险因素二、难辨梭菌实验室检测方法三、介绍目前国内唯一毒素检测试剂VIDAS

CDAB一、难辨梭菌与抗生素相关性腹泻1)2)3)4)难辨梭菌难辨梭菌感染流行病难辨梭菌感染关键风险因素难辨梭菌感染途径什么是难辨梭菌?•••••革兰阳性厌氧菌易形成芽孢广泛存在于土壤，和动物肠道产毒性菌株产生毒素自1970年代被确定为腹泻和结肠

炎的致病菌•

抗生素相关腹泻病例20%由此病

菌引起难辨梭菌如何致病?肠道正常菌群被破坏时(如抗生素治疗)，难辨梭菌就会在肠道内繁殖.然后，细菌会

:在肠道内增殖,致病株产生两种外毒素–

肠毒素A–

细胞毒素

B有些仅产生毒素B损坏肠道细胞内膜,–

影响肠神经，激起免疫反应–导致腹泻和结肠炎.难辨梭菌感染与临床表现难辨梭菌感染相关的主要疾病:•伪膜性肠炎(PMC)>

95%的PMC是难辨梭菌感染引起的•中毒性巨结肠•结肠穿孔•脓毒血症•死亡罕见临床表现:

水样便

(3次>

天)

伴:发热胃纳差恶心腹痛白细胞增多症

感染性腹泻•

腹泻：大便性状改变+频率〉3次/天•

感染性腹泻：病原微生物引起，以腹泻为主要特征的一组肠道传染

病，通常伴随恶心、呕吐、或腹痛•

按照病生理分为：吸收不良性腹泻，分泌性腹泻，侵袭性腹泻和抗

生素相关性腹泻

院内感染性腹泻

抗生素相难辨梭难辨梭菌感染占到抗生素相关性腹泻的20-30%的病例难辨梭菌感染是医院内感染性腹泻的主要原因关性腹泻

抗生素相关腹泻的主要致病菌为艰难梭菌,菌群失失调及真菌数量增多可能在AAD发生中起着重菌感染

要作用

---胡云建

中国临床药理学杂志

2011年第12期

9

难辨梭菌感染<美国流行病医学会SHEA和美国传染病学会

会IDSA

成人难辨梭菌感染临床实践指南>•难辨梭菌感染的确诊依赖于临床症状和实验室检查，两者缺一不可临床症状实验室检查

便检

难辨梭菌毒素或

者产毒素检测

阳性腹泻

或者

肠镜/组织病理学

检查证实伪膜性肠炎

临床实践中，抗生素使用一般是诊断依据的一部分，

但也存在极少量（<1%）的难辨梭菌感染不伴随抗生

素使用，见于社区获得性病例

1011依据统计人群不同国外1中国2所有抗生素相关腹泻

20-30%所有医院内腹泻病人

12.3%

泰国

腹泻送

检病人中321.4%广州

杨剑斌等，200712.6%

细菌培养

阳性10.4%

细菌培养+毒素检测

皆阳性11.5%

为主要诊断抗生素使用患者所有住院病人N/A3.8-9.5/万住院人.5.6%5/万住院病人.天数

天数。34-84/万急诊

入院病人

4.1/万住院人.天数41,

Practice

guideline

for

C.

difficile

infection

in

adults2,

Journal

of

biomedical

research,

2010,24(6):411-4163，J

Med

Assoc

Thai.

2011

Feb;94

Suppl

1:S207-164，Lancet

2011

Jan

1;377(9759)5，C.difficiel

infection

prevention

Dale

N.

Gerding

难辨梭菌感染的流行病学在许多医院，难辨梭菌已经超过MRSA,成为最常见的院内感染病源菌5加拿大难辨梭菌感染流行率加拿大的，魁北克:

1994

–

2004年十年增长10倍(Pépin,

CMAJ,

2004)强制上报医院获得性感染病例数.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1284473407318英国难辨梭菌感染病例数变化趋势

1990-2012年（2012年第四季度数据）

13.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1272032580726英国难辨梭菌感染流行率14美国，难辨梭菌导致的住院率

1997-2007上升4倍自1996年以来上升3倍

(McDonald,

EID

2006)

美国难辨梭菌感染流行率美国，难辨梭菌流行率难辨梭菌的国内报道与爆发15

北京中日友好医院血液科接受异基因造血干细胞移植患者,2004-12

CDI

均接受甲硝唑/万古霉素治疗

死亡1

，还未接受抗CDI治疗

Jia

JS

et

al.

J

Exp

Hematol

2008;16:135

2009.10-2010.04,北京医院，>60岁老年人血培养基、中国蓝培养基、SS培养基、真菌显色培养基，CCFA培养基和PY培养基诊断：优势菌或肠镜见假膜或CD毒素（EIA+PCR）186

例腹泻中C.diff+C.per:1胡云建.

中国药理学报2011;

27：977

发热、水样泻和低蛋白血症在CDI病人中显著

C.diff:

35;19%多见

(p<0.05)

C.per:

15;8%

对甲硝唑、万古霉素均敏感，药率均为0％，

金葡：4；2对莫西沙星、利福平和克林霉素的耐药率分别为48％、18％和68％。李兰娟等.

浙江医学

2010;

11:1632

复旦大学附属华山医院2007.3-2008.4.

56例CDI/587例医院获得性腹

2006泻/42936出院病人

(13/100

00）

44

例腹泻,

12

(27.3%)

为

CDI2008医院获得性艰难梭菌感染入院病人,毒素A+B+:

66.7%；:

17.1

例/10000

A-B+:33.3%,17种

治愈：9核糖型

;

其中017型占18.7%,

没有027型

复发：2，16.7%

2012.8-2013.4：188份HA-AAD标本，CDI为56例Huang

H,

Clin

Infect

Dis

2008;

47(12):1606

浙一医院调查2009.2-2010.2

粪便细菌培养+PCR测细菌毒素

医院获得性腹泻:

163

例

CDI:

50

例,

30.7%

毒素

A+B+:66%,

A-B+:34%高危因素••••••抗生素使用(2-3月使用以上)住院（2-3个月长期住院）感染难辨梭菌产毒性菌株年龄（65岁以上）严重疾病鼻饲管和胃肠道治疗J

Hosp

Infect,

1998,

40,

1-15其它风险因素•

胃酸抑制药物–

质子泵抑制剂和组胺2(H2)受体拮抗剂•

免疫抑制状态•

炎症性肠病•

胃肠道手术Hookman.

World

J

Gastroenterol.

2009;15:1554-1580.

Cohen

SH,

et

al.

Infection

Control

and

Hospital

Epidemiology.

2010;31(5):431-455.Schaier

M,

et

al.

Nephrol

Dial

Transplant.

2004;19:2432-2436.院内高风险人群依次为：移植患者

/

肿瘤患者>ICU

>

普内科

/

外科病房>其它难辨梭菌的传染方式•

医院内的交叉感染•

粪口传播–医疗工作者手部被污染–医院内环境物品表面被污染•

宿主:–细菌感染人类–感染环境难辨梭菌芽孢能在环境中存活长达5个月1819收治入院抗生素使用细菌获得无症状定植有症状感染难辨梭菌感染:

获得与发病Riggs

et

al,

clin

infect

dis

2007;45;992-8

20难辨梭菌对环境的污染

其他部位皮肤

腹股沟皮肤

胸腹部皮肤其他环境表面呼叫按钮床把手病房桌子电话

难辨梭菌

感染患者难辨梭菌感染患者

无症状

难辨梭菌定植无症状难辨梭菌定植

无难辨梭

菌定植无难辨梭菌定植共用医疗仪器，如听诊器、超声探头等，会传播病原体

有文章指出，超过50%的座便器都被检测到难辨梭菌有文章研究了3年内由MRSA、VRE和CD引起的院感比例发现MRSA下降21%，VRE下降41%，但CD的比例没有改变在流行暴发时，使用酒精消毒液进行手卫生对难辨梭菌无效多次提及难辨梭菌J

Hosp

Infect

(2007)

65S,

S1–S64

小结•

难辨梭菌-条件致病菌，革兰阳性，厌氧菌，形成芽孢，存活

时间长•

难辨梭菌感染的危害主要包括两方面–

-病人腹泻为主的临床症状和相关疾病，

–

-公共卫生危害：院内交叉感染和CDAB爆发流行•

预防

–

预防腹泻

–

首要预防

=

合理的抗生素处方

–

较少某些抗生素处方以降低难辨梭菌感染发生

–

预防交叉感染

–

难辨梭菌感染的精确诊断

–

注意《接触》

–

地区/群体隔离

(症状结束后72h解除）

–

注意戴手套

–

加强手卫生

•

酒精消毒剂无效

•

只有机械性消毒是有效的

–

难辨梭菌感染流行时，脱去手套后，用肥皂和流水洗手–

保持环境清洁22二、难辨梭菌检测•

难辨梭菌检测具有显著的临床价值:–

难辨梭菌流行病学调查–

治疗–

感染预防和控制•

诊断性检测应用的重点在–

病人入选难辨梭菌检测方法检测方法毒素检测

毒素酶免疫法(EIA)优势快速，简单，便宜劣势敏感性不够，但对于难辨梭菌感染具有很高特异性细胞培养+细胞毒性试比毒素酶免疫方法更敏感，劳动密集型;

需要特殊设备，24-48小

验细菌检测

谷氨酸脱氢酶

(GDH)

EIA

核酸扩增检测

(PCR)

粪便培养生物活性毒素快速，敏感快速，敏感，检测毒素基因的存在操作合适的情况下是最敏感的方法时得出最终检测结果特异性较差，需要进一步测试来确定诊断，不是100%敏感。费用高，需要特殊设备，可能‘过于’敏感确认毒素产生，劳力密集型，需要48-96小时出结果诊断文献解读的误区•

临床数据的缺乏–

难辨梭菌的检测，不等同于难辨梭菌感染的诊断•

无症状的细菌定植比感染更普遍•

难辨梭菌细菌检测的敏感度提高，可能降低了难辨梭菌感染的特异度Peterson,

CID.

2007敏感性提升降低了检测的特异性•

即便是按照临床金标准临床显著的腹泻:–

对敏感性没有影响–

核酸扩增PCR检测的特异性下降，从~98%

到

~89%

(p<

0.01)•

阳性预测值下降至60%的水平(下降25%)•

一项魁北克的研究–

仅有PCR阳性的病人很少具有难辨梭菌感染相关临床并发症–

3%

vs.

39%;

p<0.001Dubberke.

JCM.

2011;

Longtin.

Clin

Infect

Disease.

2012自动重复检测：糟糕实践•

重复测试会导致检出发病率下降–阳性预测值下降(PPV)•

频繁的重复测试可能错误地将难辨梭菌感染发病率提高26%Peterson.

Ann

Intern

Med

.

2009.

151:176-9;

Litvin

M.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol.

2009.

30:

1166-71难辨梭菌的诊断模式•

在控制成本的同时提高检测的敏感度•

问题：没有任何一个检测是100%敏感的•

组合诊断方法的敏感度=检测方法1的敏感度

X

检测方法2的敏感度–任何组合方法的敏感度比其中任一方法的敏感度都要低最近发表的检测方法比较文献研究文献EastwoodNovak-Weekley检测工具Remel

XpectPremier

ImmunocardTechlab

toxin

A/B

IIVidas

C.difficile

toxin

A/BPremier

Toxin

A/BTechlab

GDHBD

GeneOhm

C.

difficilePremier

Toxin

A/BCephied

Xpert

C.

difficileGDH

+

PremierGDH

+

Xpert敏感度68.8%68.8%80.0%80%80.8%87.6%88.5%58.3%94.4%55.6%86.1%特异度99.4%93.0%96.0%97.3%97.5%94.3%95.4%94.7%96.3%98.3%97.8%+

Cytotoxin

83.1%

96.7%组Novak-

GDH

+

PremierGDH=87.6%,

PCR=88.5%,Eastwood.

J

Clin

Microbiol.

2009;

47:3211-17;合方法=77.5%Weekley.

J

Clin

Microbiol.

2010.

e-pub

ahead

of

press最佳检测方法：尚无定论•

敏感度差的检测：假阴性问题•

特异度差的检测:假阳性问题•

组合检测–

患者人群–

检测目的–

可用设备、资源检测目的假阴性的影响假阳性的影响治疗•

导致未治疗的难辨梭菌感染•

没必要的针对难辨梭菌感染的治疗•

错诊腹泻的

真实原因•

检测方法应该个体化：感染预防与控制的传染扩散•导致难辨梭菌

•

没有必要的接触隔离•

医疗资源错配•

ESCMID

欧洲难辨梭菌研究组案=

养+最佳诊断方案=培养+毒素检测（或产毒培养）Clin

Microbiol

Infect.

2003

Oct;9(10)欧洲指南欧洲指南三、难辨梭菌的检测方法与VIDAS毒素检测产品33目前欧洲难辨梭菌检测方法调查结果3487.7%的医院进行常规的难辨梭菌检测93%的医院使用毒素检测方法，

其中79%用酶免疫方法EIA，17.3%用细胞毒性试验难辨梭菌毒素A/B检测国内唯一的免疫学毒素检测Mixthestools成形或半成形粪便Add

1000

µl

R13MixVortex

4Stool(200mg)

«Gauged

2

Tube»

R1水样便H2O200µlCentrifugation512000gMixthe200µl

CDAB

试剂和标本准备•

遵循的步骤:stools

2

StatSpin®

Express

2Specificity

(%)CDAB敏感性&特异性90100

98

96

94

925060708090Sensitivity(%)Premier

ToxinA&BGA

ClostridiumdifficileAgRidascreentoxinA&BTechlabToxinA/BIIRemelProSpecTVidas

CDifficileToxinA&BRemelXpectTechlabToxinA/BQuikChekPremier

ImmunicardA+BCytotoxin

Figure

2:

Sensitivity,

specificity

were

calculated

for

each

test

in

comparison

with

t