心内科护理常规2

一.内科疾病一般护理常规

【护理评估】

1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、

持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。

2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、

面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发维。水肿出现的部位、程度、范围。

3^活动耐力。

4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安

等不良情绪。

【护理问题】

1、心输出量减少与心排血量降低有关

2、活动无耐力与机体氧供应失调有关

3、舒适的改变与疼痛有关

4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关

5、体液过多与水钠潴留有关

6、焦虑：与担心预后较差，对死亡的恐惧有关

7、知识缺乏：与信息来源受限有关

【护理措施】

1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。

2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和

睡眠。

3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30〜50%

酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者

使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。

4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排

便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时

测体重。

5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病

人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐

位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。

6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。

7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。

8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息,

限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。

9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。

10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药

护理常规护理。

11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小

便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管

的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集

尿袋，注意引流通畅。

12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并

做好记录。

13、做心理护理。

14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复

查及自我护理等。

【健康教育】

1、宣传有关防治与急救知识

2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因

3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。

4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。

5、按时服药，定期复查。

二.循环系统疾病护理常规

【疾病概述】

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾

病包括心脏病和血管病，主要症状和体征：胸痛、心源性呼吸困难、心源性水

肿、心悸、心源性晕厥。

【护理评估】

1、病史：如胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生

的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与

饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和

活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪。

2、身体状况：测量脉律、脉率，并注意观察心律（率），合并房颤者应测短

细脉、心音的改变，有无奔马律；呼吸频率、节律、深度、皮肤黏膜有无发绢;

检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤完整情况。观察

血压、意识状况、面容与表情、体位、体重等等。

3、实验室及其他检查：评估心电图；SaO2、血气分析、胸片；有无低蛋白血

症及电解质失衡等等，

【护理问题】

1、疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关

2、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关

3、活动无耐力与氧的供需失调有关

4、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关

5、有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受

压有关

6、有受伤的危险与头晕、晕厥发作有关

7、焦虑与担心疾病预后、工作、生活与前途有关

【一般护理】

1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。

2、做好心理护理，避免病人激动和烦躁，保证足够的睡眠。

3、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎的

患者，协助其生活起居及个人卫生。

4、休息及卧位重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至

下床活动，长期卧床者每两小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位，

下肢水肿患者应抬高下肢，伴胸腹水的病人宜采取半卧位。

5、饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激性食物。

高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。

6、排泄护理鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成

每日解便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。

7、药疗护理掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注

意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。

8、注意保暖，避免受凉；做好皮肤护理，以防压疮。

9、心导管术后护理密切观察穿刺点、伤口、槎动脉、足背动脉搏动情况，

模动脉加压包扎定时松解，注意心率、心律、血压的变化。

10、外科术后护理协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观

察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液

的性状、颜色和量，做好记录。

11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，

电击除颤等。

12、做好出院指导：嘱病人出院后按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒，

定期门诊复查等。

【专科护理】

1、活动原则：心功能I级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能

n级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制：心功能m级：严格限制体

力活动；心功能IV：绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活

动后不出现症状为宜。

2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧位或坐位，两腿下垂，必要时给

予氧气吸入。

3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。

4、每周次量体重1次，必要时每天一次。原则上每周至少测量血压1次，可

根据病情酌情增加测量血压次数。

5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。每次给药前应了解上次

用药后的反应并测量脉搏（房颤者应测量心率）。如出现中毒症状或心率少于

60次/分，应停止给药，并立即报告医生处理。静脉注射洋地黄制剂，应缓

慢推注（10-20分钟注完），注射前及注射后30分钟至1小时测量脉搏。并记

录。

6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反

应及心律的变化,静脉滴注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。

使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件应用

输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。

7、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化；测量脉搏、心率时

应计数1分钟；如脉搏短细，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。

【健康教育】

1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。

2、鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。

3、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何

精神刺激。

4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。

5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MR检查，

随身携带好保健卡和起搏器担保卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关

时，需带备疾病诊断证明书，供有关人员查看。

6、向患者说明长期服用抗凝、抗血小板药的重要性，不能擅自增减药量，应

遵医嘱按时服药，并定期随访。

三.急性心肌梗死护理常规

【护理评估】

1、冠心病的危险因素及临床表现，胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、

缓解方式、有无伴随症状。

2、生命体征、心律、心率、心音变化及心电图、心肌酶学、心功能、血氧及

大小便情况。

3、性格及心理状态，有无焦虑、担忧、紧张、恐惧心理。

【护理问题】

1、疼痛与心肌缺血缺氧有关

2、潜在并发症猝死、心脏破裂、心源性休克、心律失常、心力衰竭

3、自理能力缺陷与医源性限制有关

4、活动无耐力与氧的供需失调有关

5、有便秘的危险与进食少/活动少/不习惯创伤排便有关

6、焦虑与担心疾病预后有关

【护理措施】

1、入住CCU,予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测，迅速建

立静脉通道,备除颤仪等抢救设备及药物。

2、休息及活动原则：绝对卧床休息1周，取舒适卧位，保持环境安静，减少

探视，防止不良刺激。解除焦虑。第2周可在床上、逐步床边活动。第3周可

病房内缓步走动，第4周可在走廊活动（活动耐力训练在严密监测下进行），病

情稳定可择日出院。病情合并严重并发症者卧床时间可延长。

3、饮食：饮食以低盐、低脂肪、易消化饮食，开始流质，逐渐到半流质，切

忌饱餐。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便，如便秘可给予腹部按

摩或通便药物。

4、缓解疼痛：及早用药解除疼痛。按医嘱给予度冷丁、可待因、吗啡、硝酸

甘油等药物，观察药物疗效及不良反应，发现异常及时通知医师。

5、溶栓治疗的护理：发病6小时内进行，建立静脉通道，评估有无溶栓禁忌

症，查血常规、凝血功能、必要时配血备用；准确、迅速配置并输注溶栓药物,

观察用药后反应包括出血、过敏等副作用；定期描记心电图，查心肌酶，询问

胸痛有无缓解，持续心电监护有无再灌注心律失常。

6、病情观察：严密观察病情，观察有无并发症出现，发现异常及时通知医师,

按相应护理常规护理。

1）严密观察心电图变化，持续心电监护，如频发室早、室速，立即静脉注

射利多卡因50~100mg,继以1—3mg/min的速度静滴维持。发生室

颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。心率低于50次/min时,

可用阿托品治疗"当高度AVB药物治疗无效时，应配合医师安装临时

起搏器。

2）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、面色、出汗、心率、

心律、尿量、末梢循环等。如有休克发生，每10~15分钟测P、R、BP

一次，记录尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克原因，按医嘱采

取不同处理，如补充血容量，给升压药、血管扩张药、糖皮质激素，

纠正酸中毒等。有条件者可采用主动脉内气囊反搏术辅助循环等。如

用升压药时应防止液体外渗，以免引起组织坏死。

3）严密观察HR、R、肺部罗音变化。如有心衰（主要是急性左心衰）发

生，立即安慰病人，使其安静，取端坐体位，双腿下垂，按医嘱给氧、

予吗啡或度冷丁、利尿剂、血管扩张剂。无低血压、呼吸困难病人可

选用半卧位。

7、协助生活护理。

8、避免诱因，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大

便干燥等。

9、心理护理：环境安静，安慰病人，缓解紧张、焦虑、疑虑、抑郁等反应。

10、心梗病人行冠脉造影及冠脉内介入治疗者，执行介入术前术后护理常规。

【健康教育】

1、指导病人正确服药，随身常备保健药盒，预防复发。

2、做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，避免诱因，定期复查。

3、饮食宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，防止便秘，戒烟

酒，肥胖者控制体重。

4、坚持按医嘱服药，自我监测药物作用、副作用。

5、指导当病情突然变化时采取简易的应急措施。

6、告诉患者洗澡要让家属知道，不宜在饱餐和饥饿时进行，水温勿过冷过热

时间不宜过长，门不要上锁。

7、嘱患者定期门诊随访进行心电图、血糖、血脂检查。如疼痛较前频繁、程

度加重、服硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗，即刻由家属护送就医。

四.心源性休克护理常规

【护理评估】

1、评估与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关原因（急性

心肌梗塞、恶性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺动脉栓塞等）

2、生命体征、神志、尿量、皮肤、粘膜、肢端的颜色、温度、湿度及症状的

评估。

3、精神状态及焦虑恐惧等心理状态。

【护理问题】

1、气体交换受损：与血流改变有关

2、心搏出量减少：与左室心肌收缩力受损有关

3、恐惧：与担心预后较差，对死亡的恐惧有关

4、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关

5、知识缺乏：与特定信息来源受限有关

【护理措施】

1、执行循环系统疾病护理常规，入住CCU,予重症监护。

2、绝对卧床休息，保持安静。采取休克卧位。头抬高10—20度，下肢抬高20—30

度。

3、紧急进行心电、呼吸、血压、血氧监护，配合医师抢救。尽可能行深静脉

穿刺术，以便监测中心静脉压配合，予有创血压和漂浮导管检查。给予精神安

慰，必要时给予镇静剂。

4、高流量吸氧4—6升/分。保持呼吸道通畅，大面积心肌梗死的病人应用吗啡、

哌替定后注意观察血压变化，取侧卧位或头偏一侧，避免呕吐窒息。呼吸衰竭

发生时，立即行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。

5、保持静脉通道通畅，便于治疗抢救。

6、密切观察神志（瞳孔）、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绢）、呼吸、血压、

心率及CVP,PC-WP变化，留置导尿，严格观察尿量，注意电解质情况，做好记

录。

7、注意保暖，加盖被子避免受凉，禁用热水袋。做好口腔、皮肤、尿道口护

理，预防褥疮下肢静脉血栓和肺部感染等并发症的发生。

8、根据医嘱给予血管活性药，如间羟胺、多巴胺等升压，根据血压随时调整

滴速与浓度，输液速度不宜超过30滴/分，以防加重心衰和肺水肿。对正在使

用大剂量升压药的病人，应使用正确的更换升压药的方法，避免由于升压药中

断造成血流动力学改变。若无条件做深静脉穿刺，应格外注意观察对血管的影

响，避免皮肤坏死。输液速度按医嘱执行，避免出现肺水肿

9、熟悉各种急救药品和器材的使用方法与注意事项，及时有效地协助医生抢

救。对实施IABP治疗的，按IABP术后护理。

【健康教育】

1、根据不同原因引起的心源性休克患者予以相应的健康指导。如病毒性心肌

炎引起的，最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒

感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按

心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。

2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂

肪及胆固醇较高的食物。

3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4、按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。

5、指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

五.心力衰竭护理常规

【护理评估】

1、发病情况了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。询问洋

地黄一、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况。

2、心功能评估询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难。

若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如:

步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断病人的心功能。

3、症状及体征了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质。询问病人是否有夜间睡

眠中憋醒,感觉呼吸费力、垫高枕头或坐位后缓解等现象。对于右心衰的病人,

应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部

位水肿等情况。

4、日常生活形态了解病人的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品及发酵食品,

是否吸烟，爱喝浓茶，咖啡等；了解病人的睡眠情况及排便情况，是否有便秘；

评估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰。

5、心理社会评估长期的疾病折磨和心衰的反复出现，使病人的生活能力降

低，生活上需他人照顾，反复住院治疗造成的经济负担，常使病人陷于焦虑不

安、内疚、恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾病人而身心疲惫。

【护理问题】

1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关

2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

3、活动无耐力与心排血量下降有关

4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、水肿、营养不良有关

5、潜在并发症电解质紊乱、洋地黄中毒

6、知识缺乏与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关

【护理措施】

【一般护理】

1、卧位协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧

位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减

轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。

如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿

2、活动与休息根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及

家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。

I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和

重体力劳动。II级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。

in级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。

w级：绝对卧床休息，生活由其他人照顾。

3、饮食护理：给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。

A.限制盐的摄入，限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视

病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取

2-3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800-1200mg（1g盐含钠

390mg）;应注意病人用利尿剂时容易出现低钠，低氯，此时不应限盐，

可能还要适当补充。

B.限制水分，严重心衰的病人，24小时的饮水量一般不超过600—800ml,

应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。

C.少食多餐，由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易

消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物,

因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。

D.忌饱餐，饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化

食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。

E.多食蔬菜及水果，保持大便通畅。心衰时，病人由于卧床休息，活动量

减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素影响，

病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可

指导病人顺结肠，直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用

手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。

【专科护理】

1、呼吸困难

2、水肿

3、疲倦、乏力心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧,

同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积,病人会感到非常疲倦与软弱无力，

经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息,

注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。

【并发症的预防及护理】

(1)压疮右心衰和全心衰的病人，由于体循环淤血，身体下垂部位(舐

尾部、会阴部、双下肢)明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时一，

由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处

易发生压疮，最常见部位为舐尾部、足跟、坐骨节结及两侧骼棘。应协助病人

经常更换体位；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床缗柔软、

平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协

助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮

下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。

(2)血栓性静脉炎右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床,

血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会

更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，

心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止

血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，

防止某些药物(如多巴胺)外渗引起静脉炎和局部组织坏死。

(3)坠积性肺炎左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛

细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼

吸功能减退，不能有效的咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进

行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓

解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。

【健康教育】

(1)指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染(尤其是

呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇

女应避孕。

(2)宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜水果；保持大便

畅通，养成定时排便的习惯；戒烟酒。

(3)保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免

诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏

储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。

(4)交代病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。

服用洋地黄者要详细交代病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法；

(5)嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及

时来院就诊。

六.心律失常护理常规

【护理评估】

1、心悸病人是否诉“心脏跳得很快”、“心慌”或伴“心脏有停跳感”。产生心

悸最常见的心律失常有：窦性心动过速、室上性阵发性心动过速和期前收缩。

2、头晕、乏力、抽搐、晕厥由于心排血量急剧减少引起组织缺血、缺氧所致。

见于缓慢型心律失常，如窦性心动过缓，第二度II型或第三度房室传导阻滞、

窦性停搏、窦房阻滞。询问病人症状发作的诱因及持续时间。

3、胸闷、心绞痛由于冠状动脉供血减少所致。见于心室率太快或太慢，使心

脏射血减少，冠状动脉血液灌注不足而发生心肌的缺血、缺氧。

4、既往史：注意询问病人以前是否患过心脏方面疾病，是否做过心电图，有

无心律失常发作史。

5、用药史：近期是否服用过洋地黄、抗心律失常药及利尿剂，是否有容易造

成体内电解质紊乱的情况存在，重点了解抗心律失常的药物使用情况。

6、心理社会评估：心律失常可出现于生理和病理状况，多种因素可以诱发心

律失常，在评估病人心律失常产生的原因时，除了疾病、药物因素外，还应注

意其精神心理因素的评估，部分病人因过分紧张或情绪激动出现期前收缩等心

律失常，出现心律失常后精神更加紧张，从而形成恶性循环，引发更严重的心

律失常。

7、辅助检查：心电图是诊断心律失常的最重要依据。

【护理问题】

1、活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关

2、潜在并发症猝死、心力衰竭、脑栓塞

3、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关

4、有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关

【护理措施】

1、一般护理协助病人取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时人常

能感觉到心脏的搏动力使不适感加重。发生严重心律失常时.，病人可出现血压

下降、休克。协助病人去枕平卧，抬高头部和下肢15。-20°,以增加回心

血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时,协助病人半坐卧位，以减轻

肺淤血，减轻呼吸困难；当病人出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好病人，

保持平卧位，头部偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息，并注意防止舌咬

伤。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健

康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的病人以及

发生严重心律失常的病人，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使病人身心

得到休息,应提供有利于睡眠的环境和方法,避免使病人情绪紧张的各种刺激。

病情稳定阶段，应鼓励病人逐渐恢复活动以提高其耐力。

2、饮食护理针对病人原发病的不同给予不同的饮食。①对无器质性心脏病

的心律失常病人，饮食无特殊要求，给予普通饮食即可。②对冠心病合并的心

律失常，应给予低盐、低脂饮食。③由于电解质紊乱引起的心律失常，应针对

其具体情况给予不同的饮食。低血钾时，给予含钾高的食物：柑橘类、香蕉等;

高钾时，应限制含钾的食物。④心律失常合并心衰时、应限制钠盐和水分摄入,

防止水、钠潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性饮料•，如咖啡、浓茶、可乐，限

制饮酒。⑥保证食物中钾、镁、钙的摄入以维持体内电解质平衡，有利于预防

心律失常的发生。

3、症状护理

(1)心悸①症状明显时，病人应卧床休息。因休息时，全身组织耗氧减少,

可以减轻心脏负担，从而减慢心率。②发热引起的窦性心动过速应积极给予

物理降温，如温水擦浴、冰敷等。③室上性心动过速，给予刺激迷走神经的

方法终止发作，无效时遵医嘱及时给予药物治疗。

(2)胸闷、心绞痛①发作时，病人应停止原来的活动，卧床休息，以减少

心肌的耗氧。②遵医嘱及时用药，防止心室率过快或过慢。③帮助病人避免或

消除紧张情绪，以防冠状动脉痉挛加重心绞痛。

(3)头晕、抽搐、晕厥①由于持续性室性心动过速所致者，立即遵医嘱用

利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术。②由于心室率过慢引起的阿一斯

综合征，可立即用拳头尺侧以中等强度力量从20-25cm高度向胸骨中下1/3

交界处捶击1—3次，大部分病人能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。

③发作抽搐、晕厥时，应注意保护病人安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息

等意外情况发生。

(4)休克、心力衰竭休克时应重点注意：①严密观察生命体征、尿量、

皮肤等情况。②注意保暖。

4、用药护理抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用

药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；

浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意病人的个体差

异。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素、奎尼丁等应在监护或密切

观察心电图的情况下使用。

5、心电监护适用于做心电监护的严重心律失常：心室扑动与颤动、室性心

动过速、高度房室传导阻滞（包括二度n型和三度）、窦性停搏或窦性静止。

由于病人伴有严重血流动力学障碍，使其心、脑、肾血液供应骤然减少或停止,

临床上常出现休克、晕厥、抽搐甚至猝死，如果及时发现、处理得当，可以挽

救病人的生命。故应加强监护，将病人置于ccu病房或进行床旁心电监护。

6、心理护理大部分心律失常病人伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复

发作，因疾病的长期折磨，病人和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、

焦虑、抑郁、恐惧等不良心理。不良的情绪和心理既可以促进心律失常的发生,

又影响疾病的康复，护士应具备有爱心和同情心，以高度的责任感和业务水平

取得病人的信任；以积极、乐观的心态帮助病人树立战胜疾病的信心；以良好

的沟通技巧和广博的知识及时给病人以心理疏导，帮助病人克服不良情绪和心

理，帮助家属调整心态。

【健康教育】

1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。

2、积极治疗基础疾病，避免诱因。

3、宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒。

4、保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的病人，如果不伴严重疾病，可

以照常工作；伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的病人，应卧床休息，

防止意外发生。

5、有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑

蒙不适时立即平卧，以避免晕厥发作而摔伤。

6、嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时

屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。

7、遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说明坚持治疗的重要性，不可自行减量

或擅自换药，教会病人观察药物疗效和不良反应，嘱咐病人出现异常情况及时

就诊。

8、教会病人和家属测量脉搏的方法，交代家属应注意的事项和发生紧急情况

时的处理措施，如发生阿-斯综合征时捶击心前区的方法等。

七.冠心病心绞痛护理常规

【护理评估】

1、疼痛发生的部位是否位于胸骨体上段或中段之后并波及心前区；是否放

射至左肩、左臂内侧或至颈、咽、下颌、背部、上腹部。

2、疼痛的性质是否为压迫、发闷或紧缩性，有无压塞、烧灼感。心绞痛发

作时是否伴有面色苍白、心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗或濒死感等。

3、疼痛发生的诱因是否常因体力劳动、情绪激动所诱发，是否在饱餐、寒

冷刺激、吸烟及用力排便时发病。

4、疼痛的持续时间一般为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后逐渐缓解；可数

日或数周发作1次，也可1天内多次发作。

5、既往史了解病人既往是否有高血压、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。

6、日常生活形态了解病人是否吸烟，是否喜欢吃胆固醇高及动物脂肪高的

食物，如蛋黄、动物内脏、鸡、鸭皮等；体重是否超过理想体重。

7、心理社会评估了解病人是否常处于紧张状态，如工作压力大，工作不顺

利，下岗或家庭纠纷等。当病人面对压力的情境时，会使交感神经兴奋和刺激

肾上腺分泌儿茶酚胺，使血管收缩、血压上升，增加心脏负荷，导致心肌缺氧,

引起心绞痛。

8、辅助检查心电图检查可正常，可有缺血性ST-T改变。运动负荷心电图和

24小时动态心电图可明显提高缺血性心脏病的检出率。心肌显像检查用于评

价心肌血流、心功能可协助诊断。冠状动脉造影术可明确病变部位及程度。

【护理问题】

1、疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关

2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

3、潜在并发症：心肌梗死

4、焦虑与心绞痛反复发作有关

5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识

【护理措施】

1、一般护理发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静，以减少心肌的

耗氧。缓解期可增加活动量。

2、饮食护理宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大

便通畅；忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。

3、症状护理胸痛发作时应立即停止活动，含服硝酸甘油或救心丸，给予氧

气吸入，安慰病人及家属，以消除其紧张心理。如疼痛不能缓解，应积极配合

医生进行下一步处理，防止发展为心肌梗死。

4、用药护理指导病人正确使用硝酸甘油类药物，当胸痛发作时一，立即置

0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，让药物完全溶解。服药后

平卧，以防直立性低血压。可每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解。

硝酸甘油应存放在暗色瓶里，并至于干燥处，药物保质期为6个月。告知病人

和家属所用药物常见的副作用：如头痛、脸部潮红、低血压、头晕等，增强病

人的自我识别能力。服用阿司匹林类药物时，嘱病人饭后服。以减轻对胃粘膜

的刺激。并注意观察出血情况。

5、心理护理因疼痛反复发作，工作、生活、社交均受影响，病人容易产生

焦虑或恐惧心理，反过来，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。因

此，护理人员应注重对病人的心理护理，多与病人沟通，适时做好健康教育，

使病人了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，并调控自己的情绪，以

利于疾病的康复。

【健康教育】

1、告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺

激性食物，避免饱餐，保持大便通畅。

2、合理安排活动，胸痛发作频繁时、需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定

期可适当参加体力劳动和体能锻炼，以提高病人的活动耐力。绝对不要搬抬过

重的物品，因为搬抬重物时必须弯腰屏气，易诱发心肌梗死。

3、按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随

身携带硝酸甘油等急救药物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。

4、交代病人及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、

饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过

长，浴室门不要上锁。以防发生意外。

5、定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧，含服

硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿等或服药期间发现疗效不

理想和出现异常者应立即就诊。

八.高血压病护理常规

【护理评估】

1、发病情况询问病人是否有头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等症状。

评估头痛的位置及严重程度，如头痛是否发生在枕骨区，清晨起床时头痛是否

比较严重，因为高血压在初期是没有症状的，当症状发生时常表示有器官、血

管的功能障碍。

2、症状了解病人最近是否有呼吸困难、疲倦、夜尿、鼻出血等现象。

体征评估病人的神智、瞳孔、肢体活动度和生命体征情况。

3、既往史了解病人既往是否有冠状动脉疾病、糖尿病、肾脏疾病病史；询

问病人是否接受过抗高血压的药物治疗，用药情况如何，是否服用避孕药。

4、家族史询问病人家族中是否有人患有高血压以及其他心血管疾病。

5、日常生活形态了解病人是否吸烟嗜酒，爱喝刺激性饮料，如咖啡、浓茶,

因为这些会使血管收缩，血压上升。了解其饮食习惯，是否爱吃高盐、高胆固

醇、动物性脂肪的食物，因为此类食物可致水、钠潴留，易发生动脉硬化，加

重高血压。了解病人睡眠质量如何，每天是否有充足的睡眠，因为休息充分与

否与血压波动有很大的关系。每天的活动情况如何，是否坚持适度的运动或家

务劳动，是否在进行活动时有头晕等不适。询问病人的家庭情况，家庭生活不

和睦可致压力过大，使交感神经兴奋性增强，血管收缩，从而引起血压升高。

6、心理社会评估询问病人的工作性质，是否长期情绪紧张。观察病人性格

是否为A型人格类型。因为高血压的形成可能是环境因素、精神神经因素等综

合作用的结果。

7、辅助检查早期高血压的病人检查可无特殊异常，后期病人可出现尿蛋白

及尿常规异常，肾功能减退。胸部X线检查可见主动脉弓迂曲延长，左室增大。

心电图可见左心室肥大劳损。眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。

【护理问题】

1、疼痛：头痛与血压升高有关

2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或者发生直立性低血压有关

3、潜在并发症：高血压急症

4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多、缺乏运动有关

5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关

6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识

【护理措施】

1、一般护理告诉病人睡眠对保持血压的稳定是非常重要的，并提供舒适、

安静的睡眠环境，必要时使用镇静剂。午后控制水分的摄入，以减少夜尿次数。

科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。血压太高时应减少活动，最好

绝对卧床休息以免血压继续升高。坚持体育活动可预防和控制高血压。为取得

运动训练的良好效果，要确定运动的方式、强度、时间和频率。应从轻度或中

等强度的运动开始，逐渐增加运动量。

2、饮食护理

(1)限制盐对于大多数甚至严重高血压者，严格限制500mg/d以下的钠可降

低血压。每日中等限制2000mg(4-5g的盐)以下的钠可控制轻微高血压。而低

盐饮食与利尿剂合用可促进利尿剂的效果。

(2)应摄取低热量或中等热量的均衡饮食，以控制体重补充优质蛋白质，如

瘦肉、豆类等。可适当多食鱼类蛋白，因其具有降压及预防脑卒中的作用。

(3)维持足够的钾、钙的摄入，钾与高血压之间呈明显的负相关。膳食中低

钙与高血压有关，我国人群普遍摄入钙量不足，膳食中钙的主要来源有牛奶、

豆类、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等。

(4)避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。限制饮酒，每天最多不

应超过50g白酒。

3、症状护理

(1)头痛、头晕除因高血压疾病本身所致的头痛外，部分病人在接受扩

血管治疗后会产生头痛和直立性低血压的副作用，若起床的动作太迅速也可

引起头晕，故应指导病人：①改变活动时动作要缓慢，从卧位到站位前先坐

一会儿。卧床休息时将头部抬高。如起床活动时头晕应立即坐下或躺下。②

血压不稳定或症状加重时必须卧床休息。③保持环境安静，避免环境刺激加

重头痛。④检测血压，发现血压变化时立即同医生联系及时给予处理。

(2)恶心、呕吐①创造安静环境，减少精神、心理刺激。②充分休息，

保证睡眠。③协助病人采取坐位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物呛入呼

吸道而发生窒息。保持床单位整洁。呕吐后协助病人清洁口腔。④按医嘱使

用止吐药物。

(3)意识紊乱①严格规定病人卧床，及时遵医嘱给予扩血管、脱水、降压

等处理。②密切监测心电图、生命体征及神志，备好抢救药物。③建立静脉

通道并保持通畅。④监测尿量，必要时留置导尿管以监测每小时的尿量。⑤

提供保护性的措施，如上围栏防止病人跌落；备好压舌板以防止病人抽搐时

咬伤舌头；必要时使用约束带加以约束。

4、心理护理建立良好的护患关系。通过交谈、陪伴等方式减轻病人的焦

虑，让病人通过听轻音乐、闲聊、看轻松的书和电视节目等消遣方式，缓解

精神压力。保持健康的心理状态，以利于病人血压稳定。

【健康教育】

1、保持规律的生活方式和稳定的情绪规律的生活方式有助于血压稳定。高

血压病人的生活可制定生活程序表，活动时间要相对固定。睡眠要充足，进餐

要节制，服药要按时，劳逸要结合。避免情绪激动，指导病人用松弛的方式指

导病人平息激动的情绪。

2、注意适度保暖因为寒冷使血管收缩导致血压升高，所以冬天应适当保暖。

指导病人学会观察血压，教会家属或病人正确使用血压计测量血压，以便及时

掌握病人血压的动态变化，正确判断降压效果，及时调整用药，合理安排生活

方式，提高高血压病人自我保健能力。

3、指导病人熟悉降压药物的治疗效果，辨别其副作用，便于及时调整用药剂

量或变更用药。为了用药安全，嘱咐病人定期复诊，在医生的指导下合理用药。

4、预防便秘用力排便会使会厌关闭，胸、腹腔内压上升，极易诱使收缩压

上升，甚至导致血管破裂。因此嘱咐病人养成每天大便的习惯，每次排便应有

充分的时间。增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量。每日施行腹部肌肉收缩

运动，促进肠蠕动，使大便能定时排出。必要时给予通便药物。

5、急症处理突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服硝苯

地平10mg或其他降压药物，稍感缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或

一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。

九.高血压性心脏病护理常规

【护理评估】

1、评估心功能、血压、心电图、心脏超声情况。

2、病人对活动的反应，活动后是否出现心悸、收缩压增高，呼吸困难，疲乏

等。

3^休息后体力是否容易恢复，头痛，头晕是否减轻。

4、了解患者的睡眠，饮食，排便、服药情况。评估有无精神紧张，恐惧，烦

躁不安等不良情绪。

【护理问题】

1、疼痛:与心肌缺血缺氧有关

2、活动无耐力：与头痛/不适，虚弱/疲乏有关

3、心输出量减少：与心力衰竭有关

4、知识缺乏：与对疾病的认知能力，缺乏指导有关

5、有受伤的危险：与头晕，视力模糊，硝普钠等降压药物引起的低血压有关

6、潜在并发症：心肌梗死

7、潜在并发症：心力衰竭

【护理措施】

1、执行心血管疾病一般护理常规

2、活动指导根据心功能分级决定病人的活动量，但必须以循序渐进，动静结

合为原则。

心功能I级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧

烈运动和重体力活动。

心功能n级：适当限制体力活动，增加午休时间，可不影响轻体力工作和

家务劳动。

心功能ni级：严格限制一般体力活动，充分休息，但日常生活可以自理或

在他人协助下自理。

心功能IV级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。

3、有心衰者按心衰护理。

1）保持环境安静，尽量减少探视。

2）抬高床头，使病人体位舒适。

3）遵医嘱给予适当的降压药和镇静药。

4）用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重。

5）做各种操作时动作要轻巧。

4、病情观察

1）观察血压、心率的变化，定期测体重，并认真记录。

2）严密观察病情，注意合并有心、脑、肾病的护理，观察有无头晕、头痛、

恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊、肺水肿等情况，如有异常及

时通知医生，让患者保持安静，并设法去除各种诱发因素，做好相应护

理。

5、熟悉各种降压药的使用方法和副作用，按时正确予以降压治疗，观

察药物作用、副作用。如出现副作用，应及时通知医师。

1）冬季应注意保暖，室内保持一定的室温，洗澡时避免受凉。

2）应控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食含维生素、蛋

白质的食物，适当控制体重，以清淡、无刺激的食物为宜。

3）了解患者的性格特征和有无引起精神紧张的心理社会因素，根据患者不

同的性格特征给予指导。予心理护理，关心病人，了解病人的思想，

生活及工作情况，消除病人对疾病的恐惧心理，悲观情绪，协助病人寻

找引起高血压的可能因素，以便积极采取防治措施。

【健康教育】

1、积极预防和控制高血压危险因素：减轻体重，予低盐、低脂、低热量、

高纤维饮食，忌烟酒及刺激性食物，增加体力劳动和体育锻炼，以提高患

者的活动耐力。

2、交待家属注意调整患者的心态，避免对患者的不良刺激，保持良好情绪。

3、坚持定时定量服用降压药，指导病人学会自我检测药物的副作用。教会测

量血压的方法，定期监测血压。

十.主动脉夹层护理常规

【疾病概述】

主动脉夹层（aorticdissection,dissectionaorticaneurysm）是血液入主动脉中层，

形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，一般可引起剧烈

疼痛、休克和压迫症状，造成相应脏器发生缺血症状。如血肿继续扩大，可向

动脉壁外膜破例而引起大出血，以至死亡。高血压、动脉中层囊性病变和妊娠

等多种因素与主动脉夹层的发病有关。

【护理评估】

1、既往史（高血压、高血脂、马凡氏综合征等）

2、疼痛的性质（突发撕裂样疼痛）

3、生命体征特别是双侧肢体或上下肢血压情况

4、自理能力、生活习惯等

5、有无焦虑、担忧的不良情绪

【护理问题】

1、潜在并发症:猝死，与夹层破裂有关

2、疼痛：与动脉夹层导致相应部位缺血或夹层撕裂有关

3、自理缺陷:与需要卧床休息、防止血压波动有关

4、缺乏知识:与缺乏对疾病的正确认识有关

【一般护理】

1、按循环系统疾病护理常规。

2、急性期严格卧床休息，烦躁不安者予镇静。限制探视，加强日常生活护理。

勿做腰腹过屈、深蹲等运动，注意活动幅度要小。避免剧烈咳嗽、大喷嚏、用

力排便等致腹压升高的因素，防止意外因素致瘤体破例。

3、给予床旁生命体征监测，密切注意病人神志、心率、心律、呼吸和血压的

变化，并做好详细的记录。建立静脉通道。保持水电解质平衡。密切观察患者

尿量，保持出入量平衡。

4、做好心理护理。积极主动与病人沟通，解除或减轻患者各种心理负担。避

免精神紧张。

5、根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析按需给予吸氧。

6、用药的护理。注意用药后的疗效及不良反应和药物的成瘾性。

协助医生尽快完善各项临床辅助检查，做好介入和外科手术的准备。

7、饮食的护理。给予低盐、低脂、清淡易消化的半流或软食，嘱多食水果、

蔬菜等高维生素、粗纤维的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。戒烟酒。

8、保持大便通畅，必要时给与通便剂。

【专科护理】

1、生命体征监测中以血压和心率尤为重要，遵医嘱应用药物控制血压及心室

率。降压程度应按具体情况适当掌握，一般收缩压控制在120〜130mmHgo血

压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征。但发生休克时，血

压不宜降至过低。监测血压应以健侧肢体血压为准，还需每日测一次四肢血压,

并详细记录。心率最好控制在60〜75次/分。

2、密切观察疼痛的强度、部位、性质及有无伴随症状。患者剧痛时可有面色

苍白、四肢湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克表现，血压不下降，反而升高,

这种血压与休克呈不平行的关系为主动脉夹层的特殊性。

3、注意疼痛对疾病转归的预示。疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展,

疼痛突然加剧则提示血肿有破溃趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。按

医嘱给予镇痛剂止痛，并注意使用镇痛剂的效果。

4、动脉搏动的观察。密切观察颈、肱、楹、股、足背动脉搏动的变化。如有

搏动减弱、消失或两侧强弱不等，两侧血压差别较大、上下肢血压差减小或消

失等，应立即报告医生。

5、神经精神症状的观察。注意观察患者有无肢体麻木、下肢无力、感觉异常、

反射消失、偏瘫、截瘫、视觉改变、精神错乱、昏迷等神经精神症状。发现异

常，马上通知医生，及时处理。

6、腔内隔绝术前的护理：术前应按医嘱做好术前的准备，如备皮、左手留置

静脉留置针、留置尿管、术前禁食等。按医嘱给予生理盐水水化及静脉滴注抗

生素。准备好患者的CT或MRI片带入导管室。

7、腔内隔绝术后的护理：术后密切观察神志及生命体征的变化，每30分钟一

次，持续3小时并记录，血压以监测右上肢为宜。注意观察左上肢有无出现乏

力，脉搏消失，并伴头昏等追椎动脉缺血症状。严密观察有无截瘫和内漏等并

发症。观察手术切口有无血肿或淤斑及感染征，若发现敷料浸渍，及时报告医

生给予更换。注意观察术侧肢体血运情况、动脉搏动情况和穿刺伤口有无出血,

气囊止血带要定时定量放气。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出体外；指

导饮食和术肢活动度。

8、外科手术后护理：

1）了解主动脉夹层的分型、术式及术中情况。

2）严密监测生命体征，术后早期测量上下肢血压，做好记录并进行比较。遵

医嘱应用药物控制血压。

3）监测动脉血气的变化及血氧饱和度。

4）注意患者神志的变化及四肢的活动情况，拔管后要注意对答情况，以及是

否有声嘶的情况。加强心理护理。

5）辅助呼吸的病人加强呼吸道的管理。

6）准确记录尿量，观察是否有血尿。

7）观察是否有腹胀出现，有腹胀者要定时测量腹围；留置有胃管者要观察胃

液的颜色，能自己进食的患者要注意进食的量，了解患者是否有恶心、呕吐

等消化道症状；观察大便的颜色，注意是否有黑便、血便等。

8）了解患者各项检查的结果。

9）体位：平卧位和右侧卧位交替，避免左侧卧位，防止左后外侧手术切口受

压，影响手术切口愈合。

10）鼓励术后早期床上活动，加强翻身拍背，鼓励患者自行咳嗽、咳痰。

【健康教育】

1、低盐、低脂饮食，多食水果、蔬菜等高维生素、粗纤维的食物，禁食咖啡

因等刺激性食物。戒烟酒。

2、对家属作健康教育，让家属关心患者，使患者保持良好的心境。

3、保持良好的作息时间，避免劳累、情绪激动和焦虑。

4、遵医嘱坚持长期口服降压药，将血压控制在理想范围。

5、让患者及家属学会正确测量血压的方法和自我监测病情。

6、按医嘱定期复查。

十一.先天性心脏病护理常规

【护理评估】

1、症状病人是否有无乏力、气喘、发绯、心悸、胸痛、咳嗽；是否有头晕、

头痛、晕厥、抽搐及喜欢下蹲的习惯等。

2、特殊体征典型的心脏杂音。

3、发育史了解病人是否在出生后数月间即有在进食、哭闹时出现昏厥、口

唇明显发穿等现象，是否经常患感冒，呼吸道感染；是否有头发枯黄、营养状

况不佳和其他发育不良等特征等。

4、家族史：询问病人家族中是否有人患有先天性心脏病，了解病人母亲妊娠

期的健康状况。

5、辅助检查包括胸部X线、心电图和超声心动图检查。进一步检查有心脏导

管检查、选择性指示剂稀释曲线测定和选择性心血管造影。

【护理问题】

1、活动无耐力与心排血量减少有关

2、知识缺乏缺乏疾病相关知识

【护理措施】

1、一般护理：无症状或仅有轻度症状可与正常人一样生活，但不能参加剧烈

运动，如比赛、过度紧张的游艺活动等。选择适合自己身体状况的工作，避免

重体力劳动，有症状者应多卧床休息，限制活动范围，外出有人陪伴。

2、饮食护理：给予营养丰富的食物，高蛋白、高热量、高维生素饮食。有心

力衰竭者宜进低盐饮食，限制入水量，鼓励病人进食含钾丰富的新鲜水果，如

橘子等，并多进食香蕉及绿叶蔬菜，预防便秘。

3、、症状护理：①易疲劳、头昏因血液动力学的改变而导致脑缺血引起。嘱

病人卧床休息，给予低流量氧吸入，给予舒适、安静、整洁的环境，避免噪声

干扰，保证病人足够的睡眠。②心悸、气促因心脏排血量不足，使心肌缺血,

心率代偿性加快所致。嘱病人不用担心、害怕，安排病人亲属于床旁以缓解病

人紧张情绪，立即给予积极、有效的治疗措施，帮病人取半坐卧位，增大氧气

流量等。

4、心理护理：病人自幼患病，易导致心理发育不良，社会适应能力差，对父

母过分依赖等。同时病人长期受家庭的呵护和宠爱，也常会过分关注自己的身

体状况。病人及家人对病情不理解或过分夸大，加之经济状况不佳等诸多影响

因素，病人易出现焦虑不安，紧张、恐惧等。故应关心、爱护病人，尽量满足

病人的合理要求，如要求某某陪伴、用膳习惯等。多向病人及家属做解释工作,

帮其解答各种疑问，鼓励病人配合治疗。

【健康教育】

1、指导病人或家属根据病情建立合理的生活制度和活动量，避免剧烈运动和

重体力劳动。

2、注意预防感冒、肺炎、皮肤外伤等。加强营养、合理调配饮食、增加抵抗

力。

3、加强小儿早期教育，促进其心理和智力发育，减少疾病对小儿的影响，使

其成为对社会有用之人。

4、定期到医院复查，接受医生指导。若有心悸、气促、发维、浮肿等立即就

医。

十二.心肌炎护理常规

【护理评估】

1、既往史（发病前1—3周有无发热、全身倦怠等“感冒”样症状或呕吐、腹

泻等消化道症状。）

2、心脏受累症状：心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、乏力甚至阿一斯综

合征、心源性休克。

3、体征：与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，舒张期奔马律等心

音异常，或颈静脉怒张、浮肿、肺部罗音及肝大、心脏扩大等心力衰竭体征。

4、服药史、危险因素（寒冷、劳累、酗酒、营养不良、缺氧等抵抗力下降）、

自理能力、生活习惯。

5、有无焦虑、担忧的不良情绪。

【护理问题】

1、活动无耐力：与虚弱/乏力有关

2、舒适的改变：心悸、气促:与心肌受损,心律失常有关

3、缺乏知识:与缺乏对疾病的正确认识有关

4、心输出量减少:与心肌收缩力减弱有关

5、体温过高:与病毒感染有关

6、焦虑:与疾病的转归，对环境不熟悉有关

7、潜在并发症：充血性心力衰竭

8、潜在并发症：心律失常

9、潜在并发症：猝死

【护理措施】

1、急性期卧床休息，保证睡眠，减少探视。有心衰、严重心律失常、心源性

休克者，应绝对卧床休息。有呼吸困难时吸氧，半卧位。协助生活护理。

2、提供舒适安静的环境和良好的服务，使病人保持平静的心情。

3、饮食以低盐、高蛋白、高维生素为主，少食多餐，加强营养。

指导患者按时服药，观察药物疗效及副作用，如出现副作用及毒性反应，应及

时通知医师。对于用洋地黄的病人应特别注意其毒性反应。

4、严密观察病情，注意T、P、R、BP、心率、心律、尿量等，如有异常，及

时通知医师，并协助处理。急性期应心电监护，准备好抢救仪器（如临时起

搏、除颤仪）及药物，密切观察心力衰竭、心律失常等并发症的发生和处理。

【健康教育】

1、指导病人注意休息，避免劳累，3〜6个月后根据情况恢复部分或全部轻体

力工作或学习。

2、指导避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、妊娠、寒冷、用力排

便等诱发因素，防止发生心力衰竭。

3、鼓励适当锻炼身体，增强机体抵抗力，注意保暖，预防感冒。

4、指导病人及家属加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多食

蔬菜、水果。戒烟酒。

5、教会病人及家属测脉率、节律，发现胸闷、心悸等不适及时复诊。

6、按时服药，定期复查。

十三.急性心包炎护理常规

【护理评估】

1、发病情况询问病人是否有心前区疼痛，疼痛的性质如何，是否与呼吸、

咳嗽、体位有关，是否放射至其他部位，有无其它伴随症状，以前是否曾有类

似的发作，休息或含服硝酸甘油后是否缓解。因心前区疼痛的性质与心肌梗死

的疼痛类似，在病史评估中应注意收集有关方面资料P

2、症状及体征评估病人是否有呼吸困难，出现的时间及程度；是否有声嘶、

干咳或吞咽困难；是否有上腹部闷胀不适、下肢水肿、奇脉等。

3、心理社会评估心包炎病人大多数存在原发疾病，而且原发疾病病情凶险

（如化脓性感染）、预后较差（如肿瘤）、病程长、治疗费用高，给病人家属带

来沉重的经济负担，并由此产生一系列的心理和社会问题。

4、辅助检查超声心动图对诊断心包积液准确性高。见液性暗区可确诊，还

可动态观察心包积液的量及作为心包穿刺定位。心包穿刺对抽出的液体进行化

验检查，可以帮助了解心包炎的病因。

【护理问题】

1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关

2、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关

3、体温过高与心包炎症有关

4、活动无耐力与心排血量减少有关

5、营养失调：低于机体需要量与结核、肿瘤等病因有关

6、焦虑与病因诊断不明、病情重、疗效欠佳有关

【护理措施】

1、一般护理根据病情协助病人采取不同的卧位，如病人呼吸困难明显时，

采取半坐卧位或前倾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使病人舒适和安全。急

性心包炎早期，因纤维蛋白渗出可产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、

体位改变有关，病人活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。渗出性心包炎,

如果液体增长的速度较快或量多时，病人可出现明显呼吸困难，应绝对卧床休

息以减少全身组织耗氧，减轻心脏负担。

2、饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。心包积液常为某些

消耗性疾病(结核、肿瘤)的表现，由于渗出，蛋白丢失增加，对身体恢复更

加不利，应鼓励病人进食，改善病人进食的环境，保证各种营养的摄入，以增

强机体抵抗力。

症状护理

(1)疼痛遵医嘱及时给予止痛药；积极治疗原发病，遵医嘱及时给予抗感

染、抗结核、抗肿瘤等治疗药物。

(2)呼吸困难与大量心包积液压迫支气管、肺及引起肺淤血有关。①协助

病人采取半坐卧位或前倾坐位，以减轻肺和支气管的受压。②给予氧气吸

入。③控制输液速度，防止加重心脏负担。④做好心包穿刺或切开引流术

准备，必要时配合医生进行心包穿刺抽液术。

3、用药护理根据病因使用不同的药物治疗。如结核性心包炎主要给予抗结

核药物治疗;肿瘤性心包炎主要使用化疗药物；感染性心包炎主要使用抗生素。

以上治疗均因做到遵医嘱及时准确给药，注意观察药物的疗效及副作用，并向

病人宣讲有关药物方面的知识,及坚持长期治疗的重要性，使病人能配合治疗。

4、某些心包炎(非特异性心包炎、结核性心包炎、心脏损伤后综合征)中毒

症状较重时，为了减轻中毒症状，促进心包积液的吸收，防止转变为缩窄性心

包炎，如无禁忌，可以短期使用糖皮质激素。使用激素期间，应严密观察其副

作用，注意观察有无炎症、结核扩散的表现。

5、心理护理急性心包炎病人可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费

用高及疗效不佳而产生焦虑、恐惧、消极悲观等心理，病人容易情绪激动；家

属因长期照顾病人和经济负担而感到身心疲惫。这些不良情绪和心理均对控制

病情不利。护士应了解病人及家属的心理状态，及早发现问题，并根据病人病

情、性格特点及个人需求采取针对性的措施，帮助病人及家属消除不良心理，

增强战胜疾病的心理。

【健康教育】

1、强调充分休息、加强营养、坚持长期服药治疗的重要性。

2、选择高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食，补充疾病消耗，保证各种

营养素的供给，以增强机体抵抗力。

3、鼓励病情稳定者参加力所能及的运动及社交活动，有利于病人释放不良的

情绪，也可增强机体抵抗力；症状明显者应注意卧床休息。

4、坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。

5、避免受凉，防止呼吸道感染。

6、定期门诊随访，出现异常情况随诊。

十四.心包积液护理常规

【护理评估】

1、发病情况询问病人是否有心前区疼痛，疼痛的性质如何，是否与呼吸、

咳嗽、体位有关，是否放射至其他部位，有无其它伴随症状，以前是否曾有类

似发作，休息或含服硝酸甘油后是否缓解。因心前区疼痛的性质与心肌梗死的

疼痛类似，在病史评估中应注意收集有关方面资料。

2、症状及体征评估病人是否有呼吸困难，出现的时间及程度；是否有声嘶、

干咳或吞咽困难；是否有上腹部闷胀不适、下肢水肿、奇脉等。

3、心理社会评估心包炎病人大多数存在原发疾病，而且原发疾病病情凶险

（如化脓性感染）、预后较差（如肿瘤）、病程长、治疗费用高，给病人家属带

来沉重的经济负担，并由此产生一系列的心理和社会问题。

4、辅助检查超声心动图对诊断心包积液准确性高。见液性暗区可确诊，还

可动态观察心包积液的量及作为心包穿刺定位。心包穿刺对抽出的液体进

行化验检查，可以帮助了解心包炎的病因。

【护理问题】

1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关

2、疼痛：胸痛与心包炎症有关

3、体液过多渗出性、缩窄性心包炎有关

4、体温过高与心包炎症有关

5、营养失调——