心脏标志物检测在临床中的应用课件

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©2009Roche心脏标志物检测在临床中的应用罗氏集团概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍罗氏集团

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临床快速检测的全面解决方案罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍CK-MBMyoglobinTNT2520151050135710days

after

onsetofAMImultiplesofreference

rangeMyoglobon

CK-MB

LDH

TroponinI

TroponinT急性心梗时心脏标志物的释放临床知识FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.Confidential:ForInternalUseOnly肌钙蛋白T研究

心脏特异性CK-MBCK-MB同功酶

CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中对心肌坏死的检测最具特异性首次CK-MB诊断AMI的敏感性为23–57%CK-MB的特异性很高，报道可以达到97–99%在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高Myoglobin肌红蛋白

肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%由于肌红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平升高。TNT2007ESCACSGuideline中

Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTE－ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2

高危 低危非ST段抬高心梗高危不稳定性心绞痛

介入治疗

非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙蛋白T的临床应用

2007ESCACS诊断流程

内容肌钙蛋白的生物化学TNTvs

TNITNT在临床中的应用心力衰竭诊断和排除急性心力衰竭患者及其他的预后评估心力衰竭治疗指导什么是肌钙蛋白

肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成:TnC、TnT、TnI。 心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。肌钙蛋白的生物学

心脏特异性肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成

肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:

肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基

–仅存在于心肌中

肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维肌钙蛋白的组织含量在心肌内cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织，cTnT的含量大致为10.8mg/g湿重组织，CK-MB仅1.4mg/g湿重组织；cTn主要结合于心肌肌纤维中，少量（cTnI的2.8%～4.1%；cTnT的6%～8%）在细胞浆中以游离形式存在。释放形式心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰；由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只有一个峰。cTn一般在心肌损伤后3～4h外周血中出现增高，最高值在12～24h,增高可持续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,Clin

Chem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,Clin

Chem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一而TroponinI有多种存在形式TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式TroponinT单体是TnT唯一的存在形式与肌钙蛋白I的比较肌钙蛋白T升高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换PanteghiniMetal.Clin

Chem2004;50:327–332.肌钙蛋白T的检测优势

标准化不同TNI试剂间比较厂家仪器临界值肌钙蛋白T罗氏CR/h2320.1肌钙蛋白I雅培AxSYM2.0肌钙蛋白I拜尔Immuno1/ACS:1800.9/1.0肌钙蛋白I贝克曼Access0.5肌钙蛋白I博适Triage0.4不同的厂家有不同的临界值

TNTvs.TNI

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT

越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用

心梗的预后评估死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.GUSTO-IV研究:越高患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用

心梗的预后评估TroponinTP=0.0097TroponinIP=0.0821

abovethe99th%percentile

belowthe99th%percentileConfidential:ForInternalUseOnlyAbbasNetal.Clin

Chem2005;51:2059-66.肌钙蛋白T

能够帮助评估ESRD(终末期肾病）患者预后情况,而肌钙蛋白I则不能肌钙蛋白T检测优势

肾衰的预后评估心脏标志物的评价微小梗死：cTnI或cTnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTn的升高动态变化：cTn应在初诊及6~9小时后重复测定排除心梗：如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在12~24小时后再次测定持续时间：心肌梗死cTn水平升高可在发作后持续7~14天NT-proBNP2008ESC心衰指南BNP/NT-proBNP是诊断和排除HF的最佳生物学标记物其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点

形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）<5045050-70900>701800除外（排除HF）非年龄依赖性300EurHeartJ2006;27:330-337NT-proBNPPlus能诊断和排除心衰

诊断急性心衰的最优截定点

内容生物化学NT-proBNP

vs

BNPNT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2

=18分钟

室壁张力增加t1/2=60-120分钟BNP与NT-proBNP的合成与分泌—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP

BNPN端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNP和BNPNT-proBNP

和BNP的体外稳定性比较Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.Clin

Chem

Acta2003;338:107-115.

NT-proBNPBNPNT-proBNP的检测优势体外稳定性好差更稳定，标本存放时间长，可中心实验室检查或床旁检测；BNP只能床旁检测生理活性无有不受治疗用合成BNP干扰样品类型肝素抗凝的静脉全血EDTA抗凝的静脉全血或血浆BNP在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放;不同的参数不同的试管会增加医院成本proBNPvs.BNP更长的半衰期:60-120分钟（BNP仅20分钟）

为什么检测NT-proBNP?更高血浆浓度，更易被检测更容易反映早期或轻微心功能的变化不与外源性BNP存在交叉活性监测BNP治疗效果NT-proBNP的应用

急性心力衰竭诊断和排除

NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究

（PRIDE研究）

TheProBNP

InvestigationofDyspneainthe

EmergencyDepartment(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）

TheValueofNT-proBNPfortheEvaluationofAcuteCHF:AMulticenter,InternationalMeta-Analysisof1256Subjects

The

International

Collaborativeon

NT-proBNPPRIDE研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54急性心力衰竭诊断和排除

研究结果：599例完成随访

209(35%)被诊断为急性心衰

390例(65%)为非急性心衰

355例既往无心衰史

35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-54NT-proBNP在临床中的应用

急性心力衰竭诊断和排除

CHF患者和非CHF患者的proBNP值有显著性差异NT-proBNP与心衰纽约分级NT-proBNP在急诊中的应用

急性心力衰竭诊断和排除ICON研究研究目的：

在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科

(n=363)西班牙巴塞罗那delaSantaCreuiSantPau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组

(n=205)

Januzzietal.EurHeartJ2006急性心力衰竭诊断和排除

At300pg/ml:

Sens.=99%

Spec.=68%

PPV=62%

NPV=99%

Accuracy=83%排除JLJanuzzietal.AmJCardiol2005;95:948-954NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值急性心力衰竭诊断和排除在住院期间检测NT－proBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率降低>30% 82 27%上升>30% 25 84%n发生率变化<30% 49 49%P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74心力衰竭的治疗指导急性心衰非急性心衰ArchInternMed2006;166:315-320NT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估AmHeartJ2006;151:1313-1321心肾综合征患者中，NT-proBNP水平升高,患者有更高的病死率急性心力衰竭患者的预后评估NT-proBNP有助于判断ACS患者的一年病死率JamesStefanKetal.Circulation2003;108:275-281急性冠状动脉综合症的预后评估心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估NT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理

D-DimerD-二聚体D-Dimer 纤维蛋白的降解产物。D二聚体的浓度可以反应血管内的血浆的纤溶活性。D二聚体的浓度升高表明纤溶和凝集的活性升高。小结：筛查深静脉栓塞（DVT）和肺静脉栓塞（PE）的标志物作为诊断第一步骤能通过避免其他不必要的后