第八章 损伤病人的护理课件

第八章损伤病人的

护理第八章损伤病人的护理(2)1234一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。第八章损伤病人的护理(2)病因与分类（一）机械性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤

切割、挤压、打击、枪弹伤等，

高温、低温、电流、放射线、激光、声波强酸、强碱、黄磷、毒气等

毒蛇、狂犬和昆虫咬伤

第八章损伤病人的护理(2)创伤第八章损伤病人的护理(2)烧伤第八章损伤病人的护理(2)咬伤第八章损伤病人的护理(2)创伤的修复1.创伤的修复过程：

充填期(炎症反应）

增生期

塑型期

（3-5d）

（1-2w）

1y第八章损伤病人的护理(2)伤口的愈合

（二）影响伤口愈合的因素

①年龄、营养状况②慢性消耗性疾病③药物④伤口因素：感染伤口感染、血肿、有异物或坏死组织、伤口受压或缝合不良、伤口内引流物使用不当第八章损伤病人的护理(2)3．伤口愈合的类型①一期愈合②二期愈合第八章损伤病人的护理(2)创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.组织修复以原来细胞为主4.愈合后少量疤痕形成第八章损伤病人的护理(2)创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.以纤维组织（瘢痕组织）修复为主4.愈合后形成疤痕大第八章损伤病人的护理(2)第二节：创伤病人的护理指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。第八章损伤病人的护理(2)

教学目标掌握创伤、烧伤病人的的病因、护理评估，护理措施熟悉创伤、烧伤病人的分类、护理诊断和护理目标，熟悉清创步骤。了解损伤、伤口修复过程及影响因素。第八章损伤病人的护理(2)第八章损伤病人的护理(2)第八章损伤病人的护理(2)一.分类按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损失：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。第八章损伤病人的护理(2)常见闭合性损伤1．挫伤2．扭伤3．挤压伤

4．爆震

5.关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤挤压综合征：人体肌肉丰富部位受重物长时间挤压造成肌肉组织广泛缺血、坏死，导致休克、高钾血症及急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征，

发生于关节部位

第八章损伤病人的护理(2)闭合性损伤第八章损伤病人的护理(2)（第八章损伤病人的护理(2)常见开放性损伤

1．擦伤2．刺伤3．切割伤4．裂伤5．撕脱伤6．火器伤

伤口较小而深易并发厌氧菌感染伤口整齐，周围组织损伤较少，但出血往往较多创缘多不整齐，易发生坏死和感染伤情多复杂，易损伤深部器官，组织破坏多，污染重，常有异物第八章损伤病人的护理(2)开放性损伤第八章损伤病人的护理(2)

开放性伤口：清洁伤口（无菌手术伤口）污染伤口（未构成污染）感染伤口第八章损伤病人的护理(2)二、护理评估

(一)健康史

应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1．局部表现

一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍、开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤表现第八章损伤病人的护理(2)2．全身反应

轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）第八章损伤病人的护理(2)三、辅助检查

实验室检查血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查影像学检查X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断第八章损伤病人的护理(2)处理原则

1.急救处理2.软组织闭合性损伤处理3.软组织开放性损伤处理第八章损伤病人的护理(2)清创术清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。将污染伤口转为清洁伤口第八章损伤病人的护理(2)清创术（最佳时期6-8小时）步骤①清创前准备：剔除毛发、准备血缘②清洗：③清创：去除伤口血凝块及异物④缝合：清创后立即将伤口缝合，称为一期缝合注意：头面部或大血管、神经附近的伤口可延长清创时限，并缝合第八章损伤病人的护理(2)清创术修复和引流

清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.

较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.第八章损伤病人的护理(2)常见护理诊断体液不足：与损伤或失血过多有关疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等第八章损伤病人的护理(2)护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第八章损伤病人的护理(2)现场急救保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三第八章损伤病人的护理(2)（一）现场急救1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。第八章损伤病人的护理(2)3.包扎伤口，及时止血

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.如有活动性出血紧急止血，止血带止血时注意部位、时间，止血带止血时每隔一小时放松2-3分钟4.有效固定

肢体骨折或脱位可用夹板固定，脊柱骨折采用3人平托法或滚动法，疑有颈椎骨折须用颈托固定。2.维持呼吸道通畅：清除异物第八章损伤病人的护理(2)止血第八章损伤病人的护理(2)包扎第八章损伤病人的护理(2)

固定第八章损伤病人的护理(2)5.伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。第八章损伤病人的护理(2)软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。第八章损伤病人的护理(2)软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：

观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。第八章损伤病人的护理(2)健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。第八章损伤病人的护理(2)第三节烧伤烧伤：是指由各种致伤因子所引起的组织损伤的统称。

烧伤的致伤因子热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱）电流放射线第八章损伤病人的护理(2)护理评估（一）健康史1.受伤史

原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类第八章损伤病人的护理(2)一、烧伤面积１.中国新九分法:

将人体体表面积划分为11个9%,另加会阴区1%,构成100%。

适用于大面积烧伤的评估。（二）身体状况第八章损伤病人的护理(2)一度烧伤不计入烧伤总面积第八章损伤病人的护理(2)２.手掌法

伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。第八章损伤病人的护理(2)例如：病人全身大面积烧伤，仅面部、颈部和前胸部约七掌面积未烧伤，则烧伤面积为多少。（大家思考一下）第八章损伤病人的护理(2)三度四分法I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤二、烧伤的深度浅度烧伤深度烧伤第八章损伤病人的护理(2)I°烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。

2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。第八章损伤病人的护理(2)浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮浅层，局部红肿明显，大水疱、基底潮湿、剧痛

。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。第八章损伤病人的护理(2)深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第八章损伤病人的护理(2)III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂,见树枝状栓塞血管。感觉消失，必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第八章损伤病人的护理(2)三、烧伤的严重程度轻度烧伤:

II°面积<10%中度烧伤：II°面积11%-30%或III°面积小于10%

重度烧伤：总烧伤面积达31%-50%或

III°面积达11%-20%或总面积不足30%但已有休克、吸入性损伤特重烧伤：总烧伤面积>50%或III°>20%或已有严重并发症

临床上大面积烧伤指成人

II°面积>20%，小孩>10%第八章损伤病人的护理(2)四、烧伤的病程分期渗出期：也称休克期，伤后48内。烧伤使毛细血管通透性增加。大量血浆外渗，导致低血容量。伤后6~12小时渗出最快，持续36~48小时。48小时起开始重吸收。休克是烧伤早期死亡原因。感染期：48h后，创面及组织液中渗液重吸收，此阶段细菌毒素等也被吸收入血。此期是烧伤病人死亡原因。修复期：伤后5-8天始。浅度自行修复，深

II°依靠残存皮肤组织，III°植皮第八章损伤病人的护理(2)渗出期第八章损伤病人的护理(2)五、1.吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现*呼吸道刺激症状：声哑、呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。2.头面颈烧伤常合并吸入性烧伤、易感染第八章损伤病人的护理(2)治疗原则1.处理创面：保护创面，防治感染，治愈烧伤的关键环节2.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。

3.防治感染选用有效抗生素，注射TAT,增强免疫力第八章损伤病人的护理(2)常见护理诊断／问题1．有窒息的危险：与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2．体液不足：烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3．皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4．自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5．潜在并发症：感染、应激性溃疡。

第八章损伤病人的护理(2)

１、迅速脱离致热源火烧伤热液烫伤化学烧伤电击伤

奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救护理措施第八章损伤病人的护理(2)２、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅，必要时气管插管/切开。３、预防休克现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。４、保护创面

手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡0．5～l小时，有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单覆盖。５、尽快转送第八章损伤病人的护理(2)（二）液体疗法

１、早期补液方案伤后第一个24小时＝体重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面积（％）×1.5ml（小儿1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml第八章损伤病人的护理(2)２、液体种类

晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第八章损伤病人的护理(2)伤后8小时：

输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：

伤后第一个24小时的一半+生理要量第八章损伤病人的护理(2)液体疗法有效的指标:

神志清醒收缩压>90-100mmHg脉率<120次/分（小儿＜1４0次/分）

成人尿量30-50ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等

第八章损伤病人的护理(2)（三）创面的处理１、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。２、包扎疗法的护理（适用于四肢I°、II°烧伤）（1）抬高肢体，保持肢体功能位（2）观察肢端感觉、运动、血运情况（3）保持敷料清洁干燥(4)注意创面是否有感染第八章损伤病人的护理(2)３、暴露疗法（适用于III°烧伤、头面颈部、会阴部）保持室内合适的温（30-32℃）、湿度(40%)护理要点：①保持创面的干燥、结痂②保持床单位清洁干燥③保护创面定时翻身，1次/4-6小时，躯干烧伤者须睡翻身床第八章损伤病人的护理(2)第八章损伤病人的护理(2)第八章损伤病人的护理(2)４、去痂、植皮去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面

植皮

来源：自体皮/异体皮

第八章损伤病人的护理(2)５、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。第八章损伤病人的护理(2)6.特殊部位烧伤护理１）吸入性损伤床旁备急救保持呼吸道通畅及时吸氧密切观察，积极预防肺部感染２）头颈部烧伤暴露疗法３）会阴部烧伤避免大小便污染第八章损伤病人的护理(2)1.烧伤深度的估计A.二度法B.三度法C.三度四分法D.四度法2.烧伤休克期造成休克的主要原因A.大量红细胞丧失B.大量水分蒸发C.大量液体渗出D.细菌感染中毒3.右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛，其深度A.II