外科学病例分析题 (一)

外科统考试题

一、男性，45岁，因高处坠落伤1小时急诊来院。患者约1小时前从约3米高处

跌落，伤后感觉左上胸部疼痛剧烈。伤后胸闷感逐渐加重，伴有明显呼吸困难。既

往体健，无特殊可记载。

查体：BP120/85mmHg,P110次/分，R30次/分。神清合作，表情痛苦，呼

吸急促。口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管右偏。左胸廓饱满，左侧呼吸运动较

右侧减弱。左胸壁有骨擦感（第4,5,6肋），局部压痛明显。胸壁可及皮下气肿，

颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下捻发感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及

啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律齐，心率110次/分，

心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张。肠鸣音正常，肝脾肋下未触

及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。

1、患者的初步诊断及诊断依据？（3分）

答案：初步诊断是左胸多发肋骨骨折，左侧张力性气胸。

诊断依据是：

（1）有明确的外伤史。

（2）查体有阳性体征。

左胸第4,5,6肋有骨擦感，局部明显压痛。提示：左胸多发肋骨骨折。

气管右偏。左胸廓饱满，左侧呼吸运动较右侧减弱。胸壁可及皮下气肿，颈部、胸

部直至上腹部均可触及皮下捻发感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失。提示：左侧张力

性气胸。

2、一般需与哪些胸部闭合性损伤相鉴别？（4分）

答案:

（1）闭合性气胸。症状相对较轻，多半无口唇青紫、发组以及严重呼吸困难等。

（2）血胸。如有血胸，则有伤侧胸部叩浊等，胸腔积液的体征。

（3）多根多处肋骨骨折。多根多处肋骨骨折会出现胸壁浮动，查体可及胸壁反常

呼吸运动。

（4）心包填塞（心包积血）。心包填塞可出现颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩

小等。

3、接诊患者后如何进行下一步检查和紧急处理？（3分）

答案：

患者需要急诊处理

（1）急诊摄胸部X线正、侧位片或者胸部CT。

（2）立即胸腔闭式引流治疗，或者立即胸穿排气（条件限制无法胸腔闭式时）。

（3）心电监护持续监测生命体征，血气分析检查等。

二、女性18岁转移性右下腹痛伴恶心、呕吐12小时。

患者12小时前睡觉时出现上腹痛，持续性隐痛，阵发性加重，俯卧位稍缓解，感

恶心、呕吐，呕吐物为胃内食物2次，不含胆汁样物（黄绿色或味苦液体），8小

时前腹痛转移至右下腹，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频、尿痛，肉眼血尿，无腰

背部放射痛，无呼吸困难、胸闷、头晕、心慌，发病以来未进食，小便色黄，大便

未解，遂来我院门诊就诊，未作相关检查。

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史，无其他胃肠病病史，无肝炎、结核病史，

无手术外伤病史，无药物及食物过敏史。

个人史：生活在本地，无疫水疫区接触史。无吸烟饮酒嗜好。无冶游史。

婚育史：未婚，未育

月经史：平时月经规律，4-5/30天，末次月经3天前结束。

查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，腹平坦，右侧腹部压痛，麦氏点明显，反跳痛

阳性，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1次/分.

病历分析10分：

（一）、初步诊断是什么？3分

诊断：急性阑尾炎3分

（二）、诊断依据是什么？2分

1.右下腹痛伴恶心、呕吐12小时1分

2.右下腹固定压痛、反跳痛2分

（三）、需要与哪些疾病鉴别诊断？2.5分

1、急性胃肠炎0.5分

2、尿路结石0.5分

3、急性盆腔炎0.5分

4、急性胆囊炎0.5分

5、异位妊娠0.5分

（四卜进一步做哪些检查？1.5分

1、复查血常规0.5分

2.、B超0.5分

3、腹部CT0.5分

（五卜如何治疗？1分

1、抗感染治疗0.5分

2、阑尾切除手术0.5分

三、女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能站

立。

体格检查：神清，精神萎靡，体温不高，脊柱胸段轻度后凸，胸8〜9棘突及棘突

旁叩击痛明显，平脐以下感觉减退，双下肢肌张力增高，肌力2-3级。

辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm/h,胸椎X线片示胸T8〜

9椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。

既往史、个人史未见异常。

问题（共3问，10分）

（一）、最可能的诊断及诊断依据？3分

答案：该病人最可能的诊断是胸T8〜9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表

现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉减退、双下

肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。

（二卜目前应采取什么措施？4分

答案：应尽快行脊柱MR、CT等影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神

经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。采取前路或后

路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性,可做一期脊柱植骨融合术。

如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。

（三）简述该类疾病的治疗原则。4分

答案：（1）全身治疗：①支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维

生素。②抗结核药物疗法：目前以异烟脱、利福平和乙胺丁醇为一线药物，尤以异

烟助和利福平为首选药物。(2)局部治疗：①局部制动：有石膏和支架等。②手术

治疗：适用于：a.有明显的死骨和大脓肿形成；b.窦道流脓经久不愈者；c.有

脊髓受压表现者，包括切开排脓、病灶清除术和矫形手术等。

四、患者王xx,女，49岁，于2020-5-15日因“乏力、腹胀2月余，上腹隐痛不

适1周伴呕血”入院。

患者2月余前无明显诱因出现乏力、腹胀、食欲下降，无恶心、呕吐，无心慌、胸

闷，无咳嗽咳痰，无反酸暧气，未行系统治疗，1周前患者上述症状较前渐明显，

并伴有上腹部持续隐痛不适，可耐受，呕血一次，约100ml,无发热及寒战，无皮

肤瘙痒，无牙龈出血，现入本科门诊就诊，完善肝功：(ALT)85.0U/L,(AST)123.0

U/L,(ALB)29.5g/L,(TBIL)37.0umol/L,(DBIL)50.3umol/L,(TP)49.5g/L；血常规:(RBC)

3.05*1012/L,(Hb)95Ig/L,红细胞压积27.3%,(Pit)25.0*109/L,(WBC)2.44*109/L,N

0.81,HBV-DNA8.3xl06IU/ml。腹部CT：肝脾肿大，门脉高压，食管胃底静脉曲张，

为进一步治疗入本科，病程中患者神志清，精神一般，无头晕、头痛，尿量较平素

略少，尿色深，排气正常，伴黑便，无粘液脓血便，体重增加约为4公斤。

既往史：患者既往乙肝病史。无高血压、冠心病、糖尿病史，无长期服药史，无手

术外伤史，无输血史，

个人史:生于江苏徐州，无烟酒等不良嗜好。

月经史：初潮年龄14岁，月经周期28天，行经5天，绝经年龄45岁。

家族史：无家族类似疾病患者，否认传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖

尿病史，否认两系三代家族性遗传病史。

查体：神志清，精神略差，面色晦暗，营养状态一般，轻度贫血貌，皮肤及巩膜轻

度黄染，颈部及胸前见数枚蜘蛛痣，肝掌，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸

音清，无明显干湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊未及杂音，

腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹壁软，全腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳痛,

肝肋下未及，脾脏肋下7cm,移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次/分，无气过水声，

双下肢小腿及足部轻度凹陷性水肿。

2020-5-15日肝功：(ALT)85.0U/L,(AST)123.0U/L,(ALB)29.5g/L,(TBIL)37.0umol/L,

(DBIL)50.3umol/L,(TP)49.5g/L；血常规:(RBC)3,05*1012/L,(Hb)95Ig/L,红细胞压

积27.3%,(Pit)25.0*109/L,(WBC)2.44*109/L,N0.81,HBV-DNA8.3x106IU/mL粪

便常规：隐血(+)。

腹部CT：肝脾肿大、门脉高压、食管胃底静脉曲张。

一诊断：上消化道出血(3分)

乙型肝炎肝硬化(失代偿期)

门脉高压症

脾功能亢进

腹水

二诊断依据：(3分)

中年女性，乏力、腹胀2月余，上腹隐痛不适1周伴呕血。

既往史：15年前体检发现HBsAg(+)、抗HBC(+),HBeAg(+)。

面色晦暗，营养状态一般，皮肤及巩膜轻度黄染，颈部及胸前见数枚蜘蛛痣，肝掌

阳性腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹壁软，全腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳

痛，肝肋下未及，脾脏肋下7cm,移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次/分，无气过水

声，双下肢小腿及足部轻度凹陷性水肿。

辅助检查结果：CT及血常规、粪便、肝功等检查结果。

三鉴别诊断：（3分）

肿瘤性腹水；引起腹水的其他疾病：肾病综合症及肾功能不全；心功能不全；结核

性腹膜炎；结缔组织病等。

2.胃溃疡、胃癌、血液系统疾病。

四、进一步检查：（3分）

1.胃镜检查

2.上消化道造影检查。

3.腹部增强CT或磁共振检查

五、治疗原则（3分）

1.一般治疗：选择高热量、富含优质蛋白食物，宜软食、低脂，限钠、水，利尿、

补蛋白，保肝、抑酸、降黄等对症及支持治疗。

2.止血治疗。

3.内镜治疗。

4.手术治疗。

五、基本信息

患者，男，40岁，因有右腰部绞痛伴无尿3天入院。

患者3天前无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛不适伴无尿，疼痛呈阵发性绞痛，偶

像会阴部放射，疼痛剧烈时伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无咳嗽咳痰，无咳血呕

血，无畏寒发热，纳差，睡眠不佳，大便2天未解。既往有左肾癌行左肾根治性切

除术病史3年，未作定期复查。急性病容，心肺查体未见明显异常，腹平坦，腹肌

稍紧，右下腹部有深压痛，无明显反跳痛，叩诊呈