2015年不良反应汇报

药品不良反响报告填写指南Excel上报填写合格的科室药物剂型药物品种给药途径性别不良反应累及系统转归上报科室上报人员合格奖励（元）阿卡波糖片剂降糖口服男皮疹皮肤痊愈ICU袁伟伟合格20克林霉素注射剂抗感染静脉滴注女恶心胃肠痊愈产三黑江荣合格20阿糖腺苷注射剂抗病毒静脉滴注男皮疹皮肤痊愈儿二任华合格20阿奇霉素注射剂抗菌静脉滴注女恶心胃肠好转儿三常虎飞合格20头孢地嗪注射剂抗感染静脉滴注男皮疹皮肤痊愈儿四姜鸿合格20氨甲环酸注射剂止血静脉滴注女恶心胃肠痊愈耳二王娜合格20左氧氟沙星滴耳液抗感染滴耳男水肿循环好转耳二韩淼合格20乳酸左氧氟沙星注射剂抗感染静脉滴注女瘙痒皮肤痊愈妇科卢秀琴合格20依诺沙星注射剂抗感染静脉滴注女瘙痒皮肤好转妇科惠艳合格20水溶性/脂溶性维生素注射剂营养静脉滴注女全身发抖神经好转骨二申露合格20骨肽注射剂营养静脉滴注男瘙痒皮肤好转骨四刘梅梅合格20痰热清注射剂化痰静脉滴注男静脉炎血管痊愈骨四高小燕合格20中长链脂肪乳注射剂营养静脉滴注男发热、寒战神经好转呼二倪晓庆合格20水溶性/脂溶性维生素注射剂营养静脉滴注女恶心胃肠痊愈呼吸二倪小琴合格20前列地尔注射剂降压静脉滴注男恶心胃肠痊愈呼吸二倪小琴合格20头孢硫脒注射剂抗感染静脉滴注女皮疹皮肤痊愈呼吸二屈辉合格20中长链脂肪乳注射剂营养静脉滴注女心率加快循环痊愈呼吸一倪小琴合格20前列地尔注射剂改善循环静脉滴注男静脉炎血管好转介入科赵艳合格20脂溶性维生素(Ⅱ)注射剂营养静脉滴注女恶心、呕吐消化痊愈介入科赵艳合格20头孢甲肟注射剂抗炎静脉滴注女发热、发痒皮肤好转康复中心李小玲合格20扎贝葡胺注射剂诊断静脉滴注女荨麻疹皮肤好转口腔科杨静合格20乳酸左氧氟沙星注射剂抗菌静脉滴注女谵妄神经系统未好转老年病科刘珊珊合格20乳酸左氧氟沙星注射剂抗感染静脉滴注女皮肤瘙痒皮肤好转老年病科刘珊珊合格20乳酸左氧氟沙星注射剂抗感染静脉滴注女皮疹皮肤好转老年病科刘珊珊合格20乳酸左氧氟沙星注射剂抗感染静脉滴注男瘙痒皮肤好转老年病科刘珊珊合格20头孢曲松钠注射剂抗感染静脉滴注男瘙痒皮肤好转老年病科马焕焕合格20果糖注射剂营养静脉滴注女上腹饱胀消化好转老年病科刘珊珊合格20头孢曲松钠注射剂抗感染静脉滴注男心率加快循环好转老年病科刘珊珊合格20康艾注射剂增强免疫静脉滴注男局部发痒皮肤好转老年病科刘珊珊合格20葡萄糖酸依诺沙星注射剂抗感染静脉滴注男瘙痒、皮疹皮肤痊愈临床药学王庆庆合格20左氧氟沙星/穿王消炎注射剂抗感染静脉滴注女恶心、呕吐、心慌、气短中枢、消化好转临床药学赵启跃合格20华法林/地高辛片剂抗凝口服男血尿泌尿系痊愈临床药学王庆庆合格20孕三烯酮胶囊调节激素口服女皮疹皮肤好转临床药学王庆庆合格20阿卡波糖片剂降糖口服男腹胀消化痊愈内分泌科任文静合格20丹参多酚酸盐注射剂活血静脉滴注女发痒、红疹皮肤好转内一呼婷婷合格20胺碘酮注射剂抗心律失常静脉滴注男皮肤发红皮肤痊愈内一呼婷婷合格20小牛血清去蛋白注射剂改善循环静脉滴注男血管疼痛循环痊愈烧伤白淑娟合格20小牛血清去蛋白注射剂活血静脉滴注男瘙痒皮肤痊愈烧伤手外科白淑娟合格2012种复合维生素注射剂营养静脉滴注男皮疹皮肤痊愈烧伤手外科白淑娟合格20脾多肽注射剂免疫调节静脉滴注女瘙痒皮肤痊愈烧伤手外科白淑娟合格20脾多肽注射剂免疫调节静脉滴注男瘙痒皮肤痊愈烧伤手外科白淑娟合格20小牛血清去蛋白注射剂活血静脉滴注男静脉炎血管痊愈烧伤手外科白淑娟合格20血必净注射剂活血静脉滴注男皮疹皮疹痊愈烧伤整形外科白淑娟合格20血栓通注射剂活血静脉滴注男瘙痒皮肤痊愈神内刘延合格20氟哌塞吨美利曲辛片剂调节情绪口服男瘙痒、红疹皮肤痊愈神三高晓嵘合格20氨甲环酸氯化钠注射剂止血静脉滴注女恶心胃肠好转肾内科刘延合格20氨芬羟考酮片剂止痛口服男胃胀胃肠痊愈疼痛科艾芳合格20复方磺胺甲恶唑片剂抗菌口服男恶心、胃胀胃肠痊愈疼痛科艾芳合格20头孢曲松钠注射剂抗感染静脉滴注男皮疹皮疹痊愈消二高桃桃合格20头孢曲松钠注射剂抗感染静脉滴注男皮疹皮肤痊愈消化2郭延玲合格20中长链脂肪乳注射剂营养静脉滴注女恶心、呕吐消化痊愈消化二郭延玲合格20盐酸左氧氟沙星注射剂抗菌静脉滴注男发痒皮肤好转血液科梁爱珍合格20复方氨基酸注射剂营养静脉滴注女头疼、头晕中枢好转血液科梁爱珍合格20阿卡波糖片剂降糖口服男腹胀、胀气消化痊愈血液科任文静合格20双氯芬酸钠胶囊解热镇痛口服女皮疹皮肤好转眼二高磊合格20苦碟子注射剂活血静脉滴注男气短呼吸好转临床药学赵启跃合格20头孢甲肟注射剂抗感染静脉滴注男红疹皮肤痊愈临床药学王庆庆合格20复合辅酶注射剂营养静脉滴注女瘙痒皮肤痊愈临床药学王庆庆合格20复方醋酸棉酚片片剂止血口服女肿胀、发红皮肤好转临床药学赵启跃合格20帕罗西汀片片剂抗抑郁口服女嗜睡、乏力中枢好转临床药学赵启跃合格20胺碘酮注射剂抗心律失常静脉滴注男血压下降中枢好转临床药学赵启跃合格20奥沙利铂注射剂化疗静脉滴注女恶心胃肠痊愈肿瘤科一薛兰辉合格20奈达铂注射剂化疗静脉滴注女发抖、气短循环、呼吸痊愈肿瘤二段伟合格20奥沙利铂注射剂化疗静脉滴注男胸闷、气短呼吸痊愈肿瘤二段伟合格20奈达铂注射剂化疗静脉滴注女胸闷、气短呼吸痊愈肿瘤二段伟合格20氨基酸18AA-Ⅱ注射剂营养静脉滴注男恶心胃肠痊愈肿瘤科一王志尚合格20果糖注射剂营养静脉滴注女恶心胃肠痊愈肿瘤科雷星合格20多西他赛注射剂化疗静脉滴注女呕吐胃肠好转肿瘤科一王志尚合格20卡铂注射剂化疗静脉滴注女恶心胃肠好转肿瘤科一王志尚合格20洛铂注射剂化疗静脉滴注女恶心、呕吐消化痊愈肿瘤一王志尚合格20多西他赛注射剂化疗静脉滴注女头晕、胸闷中枢、呼吸好转肿瘤一王志尚合格20多西他赛注射剂化疗静脉滴注女头晕、乏力、气短中枢、呼吸好转肿瘤一冯蓓合格20点此进入下半张表格点此进入下半张表格报告的根本信息首次报告□跟踪报告□〔新增〕如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。编码是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成的电子编码,报告单位要记录在纸制报告上报告类型新的□严重□一般□新的药品不良反响，是指药品说明书中未载明的不良反响。〔说明书中已有描述，但不良反响发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反响处理。〕(原：新的药品不良反响是指药品说明书中未载明的不良反响。)严重药品不良反响，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反响：

1.导致死亡；

2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；

5.导致住院或者住院时间延长；

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

一般：新的、严重的药品不良反响以外的所有不良反响报告类型选择药品不良反响报告表的填报单位的类型医疗机构□生产企业□经营企业□个人□其他医疗机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的机构。生产企业、经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业个人：指作为消费者本人其他:以上来源之外的,如CRO公司报告单位类别原患疾病

即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。病例号/门诊号〔企业填写医院名称〕

认真填写患者的病历号〔门诊号〕以便于对详细病历详细资料的查找。

企业需填写病例发生的医院名称。既往药品不良反响/事件情况

包括药物过敏史。

如果需要详细表达，请另附纸说明。家族药品不良反响/事件

选择正确选项。

如果需要详细表达，请另附纸说明。相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比方食物、花粉其他□批准文号比较重要的选项。批准文号填写正确以后，药品的商品名、通用名和生产厂家即自动生成，可减少工作量。

商品名称

填写商品名，如批准文号填写正确，该项可自动生成。如果没有或者不知道商品名，填写不详。通用名称〔含剂型〕

填写完整的通用名，如批准文号填写正确，该项可自动生成。不可用简称，如“氨苄”等生产厂家填药品说明书上的药品生产企业的全称，如批准文号填写正确，该项可自动生成。不可用简称，如：“上五”、“白云”等生产批号

填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期相混淆。用法用量

包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表“其它”栏内注明是否缓慢注射。使用药品情况用药起止时间指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药起止时间填写格式xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－xxxx年X月X日。用药原因填写使用该药品的原因，应详细填写。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反响，用药原因栏应填肺部感染。

使用药品情况并用药品：指发生此药品不良反响时患者除疑心药品外的其他用药情况，包括患者自行购置的药品或中草药等。不良反响发生时，患者同时使用的其他药品〔不包括治疗不良事件的药品〕，而且报告人并不认为这些药品与不良反响发生有关。并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反响的另外的解释，故请列出与疑心药品相同的其他信息。

合并用药品不良反响/事件名称对明确药源性疾病的填写疾病名称

不明确的填写不良反响中最主要、最明显的病症。例如：不良反响表现：患者从Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日开始使用Ⅹ，1.0g,1次/日，静滴,Ⅹ日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反响名称可填写皮疹。

不良反响名称的选取参考《WHO药品不良反响术语集》不良反响/事件发生时间

填写不良反响发生确实切时间。当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。

当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反响的发生时间就是怀孕终止日期。不良反响过程描述3个时间3个工程和2个尽可能3个时间：不良反响发生的时间；采取措施干预不良反响的时间；不良反响终结的时间。3个工程：第一次药品不良反响出现时的相关病症、体征和相关检查；药品不良反响动态变化的相关病症、体征和相关检查；发生药品不良反响后采取的干预措施结果。2个尽可能：不良反响/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；与可疑不良反响/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。套用格式：“患者因患XX疾病，XX日期XX时使用XX药，X时出现何种不良反响(必要体征)，X时停药，X时采取何种措施，X时不良反响治愈或好转〔必要体征〕。”痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：本次不良反响经采取相应的医疗措施后的结果，不