生育保险服务规范

1生育保险服务规范本标准规定了生育保险服务的术语和定义、基本要求、生育待遇、服务流程、服务保障和评价改进本标准适用于生育保险实施及相关服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4—2015社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31596.6—2016社会保险术语第6部分：生育保险GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范GB/T31599社会保险业务档案管理规范GB/T39735—2020政务服务评价工作指南GB/T40762—2021政务服务满意度评价规范DB33/T2498—2022医疗保障数字化经办服务规范DB33/T2487公共数据安全体系建设指南DB33/T2488公共数据安全体系评估规范3术语和定义GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列术语和定义适用于本标准。3.1生育保险maternityinsurance国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。[GB/T31596.1—2015，定义2.6]4基本要求4.1应为参加基本医疗保险，享受生育保险待遇的参保人提供生育保险服务，主要以生育医疗费用和生育津贴的形式向参保人（或单位）支付。24.2应建立健全生育保险参保、生育医疗费用直接结算、生育津贴免申请领取和生育待遇依申请办理等生育保险服务机制，优化生育保险服务流程，简化审批手续，实现线上线下融合办理，减少办事成本和时间。4.3应通过信息化手段，实现生育保险服务的自动化和数字化。4.4应使用全省统一的基本医疗保险经办服务系统，统一生育保险参保和待遇支付规则，通过生育保险“一件事”联办共享民政、财政、卫生健康、税务等相关部门数据，实现申请表单多表合一、线上一网申请、材料一次提交，系统自动判断，推动生育保险应保尽保、生育待遇应享尽享。4.5应坚持公开透明原则，建立健全投诉处理机制，主动接受社会监督，及时处理群众投诉和建议，不断改进服务质量。5生育保险参保服务5.1参保要求5.1.1参加职工基本医疗保险的在职职工，以及以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员等，同步参加生育保险。5.1.2参保人按其职工医保参保地一并参加生育保险，办理参保登记。5.2参保申请应建立线上参保服务系统和渠道，并提供线下参保服务，宜包括但不限于以下参保方式：a)国家医保服务平台APP；b)浙江省政务服务平台（省政务服务网和“浙里办”APP)；c)浙江医保公共服务平台。5.2.1参保审核5.2.1.1参保人线上申请，由系统在线核验，符合条件参保成功；不符合参保条件，退件并反馈退件原因。5.2.1.2参保人线下申请应提供医保电子凭证或有效身份证件。单位职工参保的参保人还需提供带有单位公章的申请材料，由经办窗口人员现场核验。符合条件参保成功；不符合参保条件，退件并反馈原6生育保险结算服务6.1生育医疗费用直接结算6.1.1结算地域6.1.1.1应根据参保人的参保地，按B.1规定的生育医疗费用分别结算待遇。6.1.1.2区域内结算。参保人在参保地域内的生育医疗费用结算，由就医的定点医疗机构选择生育类别按生育门诊或生育住院直接结算。6.1.1.3跨区域结算：1)参保人在省内异地就医，应按照参保地生育待遇实现直接结算；2)参保人跨省异地就医。可实现直接结算的，按照参保地生育待遇直接结算；不能实现直接结算的，生育医疗费用可回参保地按规定报销。36.1.2服务流程6.1.2.1参保人提交申请后，医保经办服务机构应按照附件A中图A.1的服务流程办理。6.1.2.2参保人凭医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构就医，符合生育医疗费用结算条件的，可按照生育类别进行结算。6.1.2.3参保人不符合生育费用结算条件的，经其就医的定点医疗机构一次性告知后，根据实际待遇享受基本医保直接结算或由个人自费结算。6.2生育津贴免申请领取6.2.1一站式服务参保人员在定点医疗机构办理生育医疗费用出院“一站式”结算后，定点医疗机构上传参保人员生育信息（含生育日期及类型、胎儿数、胎次、电子出院记录等），医保结算系统自动生成待申报数据。6.2.2服务流程定点医疗机构上传参保人生育结算信息触发生育津贴申领申请后，医保经办机构应按照附件A中图A.2的服务流程办理：a)参保地医保经办机构应在获取到参保人生育信息的2个工作日内，及时核查待申报数据，校验医疗机构上传的参保人生育信息以及数据共享获取的相关数据，不一致的以医保经办机构人工核实确认后为准；一致并符合生育津帖申领条件的，即时办结并在规定时间内将津贴发放至单位（或参保人），以短信等方式将办结结果告知参保人；b)对于信息数据有误或因其他原因导致无法免申请领取的，由医保经办机构以短信等方式通知参保人（或单位）按6.2.3办理。6.2.3生育待遇依申请办理6.2.4服务流程应按照附件A中图A.3的流程办理生育待遇依申请办理。6.2.5服务申请参保人在生育医疗费用未实现直接结算和生育津贴免申请领取的，可通过线上、线下提交申请材料两种途径办理：a)线上办理：申请人可通过浙江省政务服务网或“浙里办”APP生育待遇支付相关模块，在线申请；b)线下办理：申请人可通过医保经办机构（窗口）或基层服务网点办理生育（计划生育）医疗费用、生育津贴报销线下申请。6.2.6服务审核6.2.6.1参保人提交申请材料后，医保经办机构应在自收到申请之日起3个工作日内完成材料审核。6.2.6.2不在医保经办机构职责范围内或申请材料不齐全的，应一次性告知申请人退件原因或需补正的相关材料。6.2.6.3申请材料齐全且属于医保经办机构职责范围的，应受理申请并在自受理之日起规定时限内办46.2.6.4符合条件的，一次性核发其生育保险待遇并通知参保人；不符合条件的，应当及时退件并反馈参保人退件原因。7服务保障7.1技术保障7.1.1应实现生育保险服务平台与服务窗口、自助终端、政务服务网的好差评数据共享。7.1.2应符合GB/T22239、DB33/T2487、DB33/T2488对网络系统与数据应用安全的相关要求，按照DB33/T2488的相关要求建立生育保险数据分类分级制度，实现数据的授权访问、可定位溯源、数据加密、保密传输，全方位防御，避免病毒、攻击、非授权的访问与内部泄密，同时应保障访问记录的审查和监督。7.1.3按照GB/T35273的要求，规范生育保险服务中在个人信息收集、存储、使用、共享、公开披露等的相关行为。7.2人员保障7.2.1应具备良好的职业道德、专业技能和服务意识，热情接待、耐心解答和积极解决办事群众和企业的困难和问题。7.2.2应通过培训和教育，加强生育保险保障服务人员的专业素养和服务意识，提高服务质量和效率，包括岗前培训和在岗培训：a)岗前培训：现场管理要求、业务数据分析、礼仪沟通能力、投诉处理、服务改进、应急事件处理等理论及操作技能；b)在岗培训：按服务事项和实际需求进行知识更新。7.2.3应对生育保险保障服务人员的仪容仪表、在岗状态、服务态度、服务语言等服务行为进行监督管理。7.3档案管理7.3.1应符合GB/T31599的规定要求，进行数据的归集和管理，档案应包含参保数据、生育登记数据、就医明细数据、待遇数据等生育信息。7.3.2相关电子档案与数据备份的保存期限不少于10年。7.3.3应制定定期维护计划与应急处置预案，保存维护记录。7.4风险控制7.4.1应建立部门数据共享机制，与定点医疗机构或申请人上传信息进行校验比对，校验不一致以医保经办服务机构再次核实确认后的为准，校验一致并符合政策的予以核定和待遇发放。7.4.2应定期轮巡业务数据，自动比对发现疑点数据，提醒内控人员开展人工核查，并记录核查结果。7.4.3应根据校验结果持续优化数据校验规则，提升智能核验、数据稽核的精确性、准确性、针对性。7.5统计分析7.5.1应建立全流程统计数据质量控制体系,生育保险经办服务系统提供分层级的查询统计功能，实现按个人、用人单位、地区等不同层级的综合查询统计，保证统计数据的规范性、一致性。7.5.2应利用包括基本医疗保险数据和业务数据在内的大数据加强对统计数据解读和研判，对生育保险制度运行进行深度挖掘分析，构建生育研判数据模型，定期形成分析报告，提升统计服务能力，为政5策决策和生育保险经办管理提供有力保障。8评价与改进8.1满意度评价8.1.1评价渠道应按照GB/T39735—2020和GB/T40762—2021的要求，通过刷脸评价、扫码评价、短信评价等评价方式，建立渠道全覆盖、信息全关联、数据全汇聚的生育保险服务线上线下满意度评价体系，主要包括：a)“浙里办”小程序掌上评价；b)“12345”热线；c)医保大厅窗口、自助终端；d)用人单位网上服务系统网上评价；e)短信评价；f)电话回访等。8.1.2评价等级应按从高到低的顺序，设置“非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意”5个登记，对应百分制计分为100分、80分、60分、30分和0分。8.1.3计算方法应对评价结果按照公式（1）进行分析汇总，服务满意率应≥90%。式中：P——生育保险服务满意率，单位为%；N——生育保险服务办结被评价为满意的总数，单位为件；T——生育保险服务办结被评价总数，单位为件8.2优化改进8.2.1建立服务评价实时上报、差评回访和整改反馈的全流程闭环工作机制。8.2.2对好差评数据进行统计分析，及时研究并落实改进措施，优化生育保险服务流程和工作机制。8.2.3定期将生育保险服务情况、群众企业评价、差评处里结果项社会公开，广泛接受社会评价和监6（规范性）生育保险服务流程生育医疗费用直接结算、生育津贴免申请领取、生育保险依申请办理等生育保险服务应分别按照图A.1、A.2和A.3开展。图A.1生育医疗费用直接结算服务流程7图A.2生育津贴免申请领取服务流程8图A.3生育待遇依申请办理服务流程9（资料性）生育保险待遇B.1生育医疗费用8.2.4生育医疗费用包含：a)生育、计划生育的医疗费：1)女职工因妊娠、分娩或终止妊娠发生的医疗费用；2)因实施计划生育手术发生的医疗费用；3)按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，如产前检查等；b)法律、法规规定由基本医疗保险统筹基金支付的其他医疗费用。8.2.5参保人享受生育医疗费用待遇应与基本医疗保险一致：a)职工医保参保人的生育医疗费支付，应按照不低于职工基本医疗保险待遇水平；b)生育医疗费用应按规定纳入基本医疗保险直接结算。B.2生育津贴（省中心、附录）B.2.1生育津贴包含参加生育保险的职工医保参保人按照法律、法规规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，可分为生育津贴和延长产假奖励性生育津贴：a)生育津贴计发基数口径应与上年度缴费基数保持一致，主要包括：1)女职工生育（含7个月以上终止妊娠）享受98天生育津贴；2)难产的，增加15天生育津贴；3)生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；4)女职工怀孕不满4个月终止妊娠的，享受1