高血压治疗的几个问题

高血压治疗的几个问题聚焦2013高血压领域：指南更新2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8

美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理的趋势是更易于临床实践第2页,共69页，2024年2月25日，星期天3JAMAJNC8“千呼万唤始出来”美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第3页,共69页，2024年2月25日，星期天4翘首期待JNC8高血压指南的公布国家/地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwide

Updatedueinnext2years一直等待JNC8高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待JNC8高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO第4页,共69页，2024年2月25日，星期天从JNC7到JNC8,耗时十年主题JNC7JNC8方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第5页,共69页，2024年2月25日，星期天（续上）主题JNC7JNC8药物治疗荐荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第6页,共69页，2024年2月25日，星期天全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。JNC8距离JNC7—10年。JNC8的特点耗时最长的指南；最精简的指南；指南仅针对美国人群，其临床操作性强。除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg。回顾最多循证证据的指南，也是争议最大的指南证据来自于随机对照研究第7页,共69页，2024年2月25日，星期天2014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第8页,共69页，2024年2月25日，星期天指南更新要点一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血压患者，

在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？

----何时启动药物治疗?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012第9页,共69页，2024年2月25日，星期天何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第10页,共69页，2024年2月25日，星期天推荐建议对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第11页,共69页，2024年2月25日，星期天JNC8回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8重新定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第12页,共69页，2024年2月25日，星期天指南更新要点二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？

----血压治疗目标值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第13页,共69页，2024年2月25日，星期天血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第14页,共69页，2024年2月25日，星期天ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为<6%第15页,共69页，2024年2月25日，星期天因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))第16页,共69页，2024年2月25日，星期天JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作

从整体高血压患者群体而言

在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第17页,共69页，2024年2月25日，星期天指南更新要点三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？

----高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第18页,共69页，2024年2月25日，星期天高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，β类退出一线？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第19页,共69页，2024年2月25日，星期天对β受体阻滞剂的评论不符合循证医学。JNC8将β受体阻滞剂（BB）排除于初始应用降压药物选择之外，甚至在联合应用时仅在其他药物无效时才推荐使用。这是有失公允的。JNC8认同有5项研究比较BB和其他4类降压药对心血管疾病事件的影响，但并未发现有明显差别。JNC8仅根据LIFE（氯沙坦干预减少高血压终点事件）研究结果就作此推荐。事实上，在LIFE研究中，虽然氯沙坦组卒中发生率显著低于BB组，但心肌梗死发生率却高于BB组（不显著）。另外，JNC8提及高血压合并糖尿病、高血压合并慢性肾病，却对BB的强适应证——高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心血管疾病高危患者只字未提。面对这一空白，临床医生该何去何从？再者，高血压并糖尿病本是BB强适应证，对此亦未提及。UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）发现，10年或20年随访，无论对于主要终点或次要终点中的心力衰竭，BB均优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；且20年随访时的总死亡率达统计学差异。ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）试验比较ACEI+钙离子拮抗剂（CCB）与ACEI+利尿剂的作用，发现前者的获益优于后者，且每组均有>50％的患者同时应用了BB。因此，无论单独初始应用或联合应用，均不能忽视BB的作用。第20页,共69页，2024年2月25日，星期天β阻滞剂对2型糖尿病合并高血压患者全因死亡率的影响-UKPDS研究20年随访结果

Deathfromanycause-23%lessonBB(*)伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。第21页,共69页，2024年2月25日，星期天最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第22页,共69页，2024年2月25日，星期天指南对降压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427第23页,共69页，2024年2月25日，星期天ESC/ESH高血压指南宗旨：提高高血压管理水平，有效平稳控制24小时血压，降低远期事件AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2014JNC8高血压指南高血压的社会化管理是趋势，简化管理方法是根本“2013高血压指南年”第24页,共69页，2024年2月25日，星期天RCT覆盖不了临床实践中的所有问题，有局限性，且JNC8对很多重要理念均未提及。不足之处主要有以下几方面。

缺少高血压管理的整体理念对于高血压患者的管理，不应仅关注血压本身，还应早期筛查无症状（亚临床）靶器官损害，整合危险因素、并存的心血管疾病等，综合评估总体心血管风险，从而作出正确的预后判断和治疗选择。不能因指南分工不同，就不推荐高血压整体理念。

JNC7提出“强适应证”理念。“强适应证”指根据患者特定临床情况，给予最佳治疗措施。这不仅突出循证医学证据的重要性，也体现了临床中的个体化治疗原则。2013年的美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国疾病控制与预防中心（AHA/ACC/CDC）高血压管理科学建议的附表中有“存在某些医学情况下高血压治疗推荐药物”，亦相当于“强适应证”。唯独JNC8弃之不用，仅提及种族、高血压合并慢性肾病和高血压合并糖尿病，对高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中及心血管疾病高危患者只字不提，这使临床医生无所遵循。推荐类别与证据水平混淆不清，难以执行现今的ACC/AHA和ESH/ESC指南等应用的推荐类别和证据水平基本一致。JNC8对3个问题的推荐中，E级推荐所占比例较大，在第2和第3个问题中分别占5条和4条。专家意见的强弱在临床实践中难以理解和执行。第25页,共69页，2024年2月25日，星期天第26页,共69页，2024年2月25日，星期天第27页,共69页，2024年2月25日，星期天第28页,共69页，2024年2月25日，星期天[ESH/ISH2014]高血压药物治疗依从性：挑战和机遇

临床医生对哪些因素会影响高血压患者服药依从性比较了解，但是在劝服或激励患者服药方面仍然无所适从，缺乏相关的参考信息。在2014年欧洲高血压学会（ESH）和国际高血压学会（ISH）联合会议（HYPERTENSION2014）上，专家们指出，临床医生在认定患者耐药之前首先要看患者的依从性情形。

专家对降压药依从性的影响因素进行了概述，包括许多医生面对的共性问题，但这些问题却是值得重视的，包括：（1）女性的依从性比男性差；（2）年轻人依从性比老年人依从性差；（3）癌症、痴呆、风湿性疾病和抑郁症患者依从性较差；（4）心血管疾病或肾脏疾病患者依从性较好；（5）处方数量与依从性呈负相关，无论是降压药物还是其他药物。初始治疗选择可能是影响患者是否继续治疗的另一个因素。研究显示，初始治疗选择利尿剂单药后来加药的患者停药的几率高于一开始即采用联合治疗或非利尿剂单药治疗的患者。采用ACEI或ARB治疗的患者依从性更好。

第29页,共69页，2024年2月25日，星期天我国高血压病人的现状及特征我国高血压病人基础用药选择联合用药的优化方案选择高血压病人心率控制问题高危病人降压目标及J型曲线高血压病人的新的治疗方法第30页,共69页，2024年2月25日，星期天高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖第31页,共69页，2024年2月25日，星期天我国高血压患病率呈增长趋势，

血压管理任重道远我国高血压患病率（%）所占比例（%）中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,579-616.目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压目前，高血压控制率、治疗率、知晓率虽有所提高，但血压控制管理仍任重道远第32页,共69页，2024年2月25日，星期天脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第33页,共69页，2024年2月25日，星期天StudiescurrentlyinAPCSC第34页,共69页，2024年2月25日，星期天Pforheterogeneity=0.002澳洲亚洲Hazardratio+10mmHg:1.22(1.18-1.26)+10mmHg:1.31(1.26-1.35)MeanusualSBP(mmHgl)收缩压与心脑血管事件53%vs31%第35页,共69页，2024年2月25日，星期天脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第36页,共69页，2024年2月25日，星期天我国人群食盐摄入量严重超标

北方:

每人每天约12-18g

南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g[2]2.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》第37页,共69页，2024年2月25日，星期天我国高血压病人的现状及特征我国高血压病人基础用药选择联合用药的优化方案选择高血压病人心率控制问题高危病人降压目标及J型曲线难治性高血压高血压病人的新的治疗方法第38页,共69页，2024年2月25日，星期天我们需要什么样的降压治疗？现状需求饮食高钠低钾低肾素高血压常见高盐低钾饮食对降压作用没有影响肾素水平对降压作用没有影响BP变异性高降低BPV卒中高发，冠心病事件增加

降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件解决方案CCB非RAS抑制剂[1、2、3]平稳、持久、有效降低BPV[4、5、6、7]保护血管、抗动脉粥样硬化、心脑获益证据充分[8、9、10]1.Steven,etal.AJH2000;13:1180–11882.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-2133..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.4.Lancet2010;375:906–155.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–807.OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–7128.FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.9.ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-21410.NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-36.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.老年收缩性高血压第39页,共69页，2024年2月25日，星期天以CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,是我国高血压患者的优化降压方案之一。

2010年中国高血压防治指南第40页,共69页，2024年2月25日，星期天我国高血压病人的现状及特征我国高血压病人基础用药选择联合用药的优化方案选择高血压病人心率控制问题高危病人降压目标及J型曲线难治性高血压高血压病人的新的治疗方法第41页,共69页，2024年2月25日，星期天在药物联合应用两个重要的试驗1,ASCOT2,ACCOMPLISH•AreCCBsbetterpartnersthandiureticsincombinationtherapy?第42页,共69页，2024年2月25日，星期天ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有效降压DahlöfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滞剂+利尿剂ACEI+CCB平均差异=1.9,P<0.0001时间(年)血压(mmHg)6010001.02.03.04.05.0终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4第43页,共69页，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高基线时的达标率37.237.9ACEI/HCTZN=5733达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访30个月时：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第44页,共69页，2024年2月25日，星期天CCB+RAS阻断剂是理想的联合降压方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻断剂是理想的联合降压方案第45页,共69页，2024年2月25日，星期天我国高血压病人的现状及特征我国高血压病人基础用药选择联合用药的优化方案选择高血压病人心率控制问题高血压病人的新的治疗方法第46页,共69页，2024年2月25日，星期天第47页,共69页，2024年2月25日，星期天WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分钟)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血压(mmHg)收缩压舒张压心率和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。第48页,共69页，2024年2月25日，星期天PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三项研究一致发现:

心率加快者收缩压较高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。第49页,共69页，2024年2月25日，星期天PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。第50页,共69页，2024年2月25日，星期天

交感神经过度激活的表现：

心率：加快传导：加快血管收缩：皮肤、内脏血管循环血量：增加红细胞计数：增加

支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百倍甚至几千倍心率加快是交感神经过度激活的表现之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557第51页,共69页，2024年2月25日，星期天第52页,共69页，2024年2月25日，星期天KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.外源性钠摄入血压 =心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加

前负荷

体液容量肾脏：钠潴留遗传因素

心肌收缩力心率血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经系统高血压与交感神经系统密切相关第53页,共69页，2024年2月25日，星期天Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感兴奋Bp<0.01肌肉交感神经活性

(脉冲次数/100心跳)100806040200NTEHA8006004002000总去甲肾上腺素释放速率

(ng/分)心脏去甲肾上腺素释放速率

(ng/分)B806040200NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加肾脏去甲肾上腺素释放速率

(ng/分)C250200150100500NTEH高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102心电图肌肉交感神经活性血压(mmHg)A48岁，女性BP:107/58mmHgMSNA:32bursts/min45bursts/100hb49岁，女性BP:148/102mmHgMSNA:42bursts/min77bursts/100hb15010050NT：血压正常对照组；EH：原发性高血压组第54页,共69页，2024年2月25日，星期天应激事件–防御反应导致迷走抑制2.

增加交感张力

(中枢神经系统、心脏)b1b1增加猝死发生的危险性

降低心脏电稳定性

心率­

收缩力­

收缩压­

缺血发生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.Åbladetal.JACC1991;17:165A第55页,共69页，2024年2月25日，星期天那些高血压要特别注意心率管理

高血压伴有焦虑状态、社会生活压力大者高血压伴有静息心率快者（≥75次/分）血压波动较大者单纯舒张性高血压高血压伴有偏头疼第56页,共69页，2024年2月25日，星期天

那些高血压要特别注意心率管理♦冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）♦糖尿病♦慢性稳定性收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）▪

高血压伴心率增快者

代谢综合症?▪

社会心理应激者血压波动较大者▪焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪青少年和妊娠妇女（BP170/110mmHg）▪

主动脉夹层▫

肥厚性心肌病

▫

二尖瓣脱垂▫高循环动力状态（甲亢、高原）

▫原发性震颤

▫

偏头痛：缓解率高达60-80%第57页,共69页，2024年2月25日，星期天高血压要特别注意心率管理特殊情况

高血压合并糖尿病是否要心率管理？要