血栓弹力图在产后出血中的临床应用

血栓弹力图在产后出血中的临床应用产后出血是导致产妇死亡的主要原因之一，迅速和合适的管理是改善结局的基础。血栓弹力图是一种能对凝血和纤溶过程进行全面及动态评估的方法，其用图表的形式反应了凝血过程中所有成分的相互作用。近年来有研究表明血栓弹力图相比传统实验室检测方法更利于产后出血的全面评估及指导治疗决策的制定。该研究简要综述了血栓弹力图的检测方法及其在产后出血中的临床应用。[Abstract]Postpartumhaemorrhage（PPH）isamajorriskfactorformaternalmorbidity.MonitoringcoagulationstatusinpatientswithPPHmaybecrucialforimprovedoutcomes.TheThrombelastograph（TEG）providesanoverallassessmentofhaemostaticfunction.Itprovidesagraphicrepresentationofclotformationandlysis.Recentyears，TEGbecomesamorevaluetoestimatetheprognosisofPPH，toguidethedecisionoftreatmentstrategies.Inthispaper，webrieflysummarizedthemethodofTEGanditspredictivevalueforPPH.[Keywords]Pregnancy；Thrombelastography；Postpartumhaemorrhage产后出血（postpartumhemorrhage）指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL。产后出血是导致产妇死亡原因之首，对产后出血迅速和合适的管理是减少产妇死亡的基础。虽然导致产后出血的原因不同，但均导致凝血异常的病理发展。因此快速纠正凝血异常对控制出血和改善结局至关重要，但合适的干预需要技术支持。目前对于产后出血的监测指标有限，越来越多的研究提出了传统实验室指标的不足，近年来有研究显示血栓弹力图（thrombelastography，TEG）可以快速、全面反映凝血过程，有利于大出血的早期诊断及治疗。本文通过综述血栓弹力图的检测方法及在产后出血的研究，分析血栓弹力图在产后出血中的临床应用价值。1TEG的概述血栓弹力图是一种能动态、全面、快速、床旁评价凝血和纤溶过程的方法，这种方法的基础是体外血液黏弹性的测定，模拟了血凝块从开始形成到加速到收缩溶解的全过程。TEG能对血凝块形成的速度、强度、稳定性及凝血因素的交互作用进行很好的评价[1]。TEG通过检测血块形成及溶解过程中的剪切弹力系数来表达凝血状态。由电脑处理后形成TEG曲线。TEG曲线参数R值指从试验开始到血液凝固开始时间，反映了从血样本到最初纤维形成所需时间。K值指从血液凝固开始到振幅达20mm所需时间，描述凝血块达到固定强度所需时间。α是凝血块形成点至最大曲线幅度做切线与水平线夹角，反应了凝血块形成速度。MA为曲线最大振幅，反应凝血块强度。2TEG在产后出血中的应用2.1TEG全面快速评估产后出血与非妊娠状态相比，妊娠时由于促凝物质的增加如：凝血因子及纤维蛋白原，天然抗凝物质减少及纤溶活性降低等因素导致血液处于高凝状态，这种改变可减少产妇分娩时和分娩后出血的风险。然而，在妊娠期血液稀释，血小板常减少等因素又能平衡高凝状态，这些特殊生理改变增加了对孕产妇产后出血管理的难度。在产后出血使用的传统实验室指标有血小板计数、血浆凝血酶原时（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、血浆纤维水平、血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物。较传统实验室指标，TEG能对凝血状态进行全面、动态、快速评估，更有利于产后出血的监测。①与传统的凝血实验只是对凝血反应中孤立的终点监测和单一测量血液中某一成分不同，TEG使用全血客观反映出从最初凝血物质激活和纤维蛋白形成、通过纤维蛋白交互连接和血块凝缩、到最后血块溶解的全过程。使凝血的所有成分的相互作用得以体现，也提供了凝血块的强度。②传统实验室指标需将标本送到实验室进行测量，花费时间长，费用高，而TEG可以用于床旁监测，只需要2mL左右血液即可在20min得出结果。③与传统实验室指标不能明显反应出正常孕妇的高凝状态不同。龚波等的研究对正常未孕妇女72例，正常妊娠妇女231例，包括早孕65例，中孕68例，晚孕98例，进行TEG检测，得出与正常妇女相比，K，R明显减小，MA，α，CI明显增大，TEG可反映妊娠期妇女存在明显的凝血活性增强状态，而之前Polak[2]的研究也有相同的结论。④PT与产后出血量无相关性，而APTT则显示弱相关性。Karlsson[3]使用TEG及传统实验室指标测量了45例主要产科出血和49例出血量8.3min，或者K<2.0min给予冰冻血浆，α<63.8°时给予冷沉淀，MA<69.4mm给予血小板，当开口逐渐减小时考虑纤溶亢进。3小结与展望在全世界范围内产后出血仍是导致产妇死亡的原因，因为导致其产生的原因多种多样，所以很难对产后出血进行预测。快速诊断和纠正凝血异常对改善预后十分重要，传统实验室凝血检测指标束缚了对产后出血管理的进展，TEG能够完整、动态地检测凝血纤溶过程，可全面提供凝血、纤维蛋白溶解和血小板功能等方面信息，有利于早期诊断、早期治疗产后出血，对改善产后出血病人的结局指标有重要意义。[参考文献][1]龚波，章莉，戴云，等.正常妊娠妇女血栓弹力图参考范围的建立[J].诊断学理论与实践，2012（5）：490-493.[2]PolakF，KolnikovaI，LipsM，etal.Newrecommendationsforthromboelastographyreferencerangesforpregnantwomen[J].ThrombRes，2011，128（4）：14-17.[3]KarlssonO，SporrongT，HillarpA，etal.Prospectivelongitudinalstudyofthromboelastographyandstandardhemostaticlaboratorytestsinhealthywomenduringnormalpregnancy[J].AnesthAnalg，2012，115（4）：890-898.[4]HiippalaST，MyllylaGJ，VahteraEM.Hemostaticfactorsandreplacementofmajorbloodlosswithplasma-poorredcellconcentrates[J].AnesthAnalg，1995，81（2）：360-365.[5]SolomonC，CollisRE，CollinsPW.Haemostaticmonitoringduringpostpartumhaemorrhageandimplicationsformanagement[J].BrJAnaesth，2012，109（6）：851-863.[6]FriedmanAJ.Obstetrichemorrhage[J].JCardiothoracVascAnesth，2013，27（4Suppl）：S44-S48.[7]DeLangeNM，LanceMD，deGrootR，etal.Obstetrichemorrhageandcoagulation：anupdate.Thromboelastography，thromboelastometry，andconventionalcoagulationtestsinthediagnosisandpredictionofpostpartumhemorrhage[J].ObstetGynecolSurv，2012，67（7）：426-435.[8]Abdul-KadirR，McLintockC，DucloyAS，etal.Evaluationandmanagementofpostpartumhemorrhage：consensusfromaninternationalexpertpanel[J].Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.[9]SorensenER，LormeTB，HeathD.Thromboelastography：ameanstotransfusionreduction[J].NursManage，2005，36（5）：27-33，33-34.[10]CohenE，NavickasIA.Methodandapparatusforhemostasisandbloodmanagement[J].OfficeUSPaT.USA：HaemoscopeCorporation，2002.[11]HillJS，DevenieG