冷库制冷施工安全标准化管理台帐表格

危险源动态辨识清单表

单位：年月施表一

部门/工程

调查人

项目

序号危险源可能发生的部位控制措施责任人

1

2

3

4

5

6

7

8

设备、设施安装验收表

施表二

工程项目设备名称规格型号

单位名称安装单位安装日期

检查内容检查结果

1

2

3

4

5

6

检

查

结

论

及

整

改

措

施

现场安全员：安装单位安全负责人：

个

人

签

字

单施工单位安全负责人：监理单位安全负责人：

位

盖

章

施工单位：（章）年月日监理单位：（章）年月日

脚手架验收表

单位:施表三

工程名称架体名称

搭设高度验收日期

序号验收内容验收要求验收结果

1方案

2基础

架体拉

3

结

间距与

4

剪刀撑

脚手板

5

栏杆

6材质

搭设负责人：现场安全员：

验收

施工单位安全负责人：

签字

验收

施工单位技术负责人：监理单位：

结论

年月日年月日

防护用品发放表

单位（部门）:施表四

序号名称数量单位领用人时间

会议签到表

单位：南通农副产品物流有限公司1#冷库设备安装工程项目部

会议会议

主持人

主题时间

会议参加是否形成

地点人数纪要

职务职务

序号签名序号签名

岗位岗位

专项施工方案审批登记表

审批单位:施表六

序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人

应急预案审批登记表

审批单位:施表七

序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人

施工现场暂时用电验收记录

施表八

工程名称施工单位

工程地点班组负责人

一

序

号验收项目验收内容结果

暂时用电施是否按暂时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资

1

工组织设计料齐全

工地临近高工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全

2

压线防护要求

配电箱引入引出线要采用套管或横担；

进出电线要排列整齐，匹配合理

严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；

3支线架设应采用绝缘固定，或架空、敷设；

线路过道要有可靠的保护；

线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m,引出地面从2m高度至

地下0.2m处，必须架设防护套管

手持照明灯应使用36V以下安全电压；

危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；

照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；

4现场照明

现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；

照明线路及灯具距地面不能小于规定局里，严禁使用电炉；

防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺鸽灯取暖

不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；

架设低压干电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电

5

线缆线；

架空会离地按规定有足够的高度

配电箱制作要统一，做到有色标，有编号：

电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；

6电箱配电箱金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；

线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下

进下出

开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；

配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过

7开关箱熔丝3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m,箱内严

禁动力、照明混用；

严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理

严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于

8接地或接零2.5m,电阻值位4Q,接地体不宜用螺纹钢，应采用TN—S系

统的保护接零

露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用

9变配电装置

具、警告标志齐全；配电闸门要朝外

验收结论

验收人签字：

安全部门：项目负责人：

方案编制人：项目机电工长：验收日期：年月日

项目安全员：

注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。

龙门吊（起重机械）定期检查表

施表九

施工单位检验单位规格型号

安装日期上次检验时间

检查内容检查结果

基

础

主

体

结

构

钢

丝

绳

吊

钩

限

位

保

险

电

气

安

全

距

离

持

证

上

岗

检

查

结安全员：安全监理：

论

及

整

改施工单位安全负责人（盖章）：监理单位（盖章）：

年月日年月日

安全费用登记表

单位:施表十

序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

安全生产责任制会签表

单位:施表十一

序号岗位（部门）责任人（签名）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

安全责任制考核记录

工程名称:施表十二

被考核部门（人）考核时间

责

任

执

行

情

形

存

在

问

题

考核单位意见：考核负责人意见：

考

核

意

见

年月日年月日

注：考核与被考核部门（人）各一份。制表人:

工程项目安全目标治理考核记录表

施表十三

工程名称施工单位

考核单位或

考核时间

部门

责任部门责任人

考核人

职务

考核内容存在问题

伤亡事

故控制

目标

安全达

标目标

文明施

工实现

目标

结论

各标段安全生产事故隐患排查治理情形统计分析月报汇总表

填表人：联系电话：报出日期：年月日施表十四

报告单位（盖章）有效期：年月

一样事故隐患重大事故隐患

未整改的重大事故隐患列入治理计划

隐患隐患

己整整改己整整改

排查整改投入资排查整改投△资落实落实落实落实落实

改数率改数率计划整

数金（万元）数金（万元）目标经费机构整改应急落实整改资

（项）（%）（项）（%）改数

（项）（项）任务物资人员期限措施金（万元）

（项）

（项）（项）（项）（项）（项）

本月份数

年一

月份至本

月份

事故隐患排查治理情形分析：

注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情形上报总监办。

各标段安全生产事故统计月报汇总表二

填表人：联系电话：报出日期：年月日施表十五

报告单位（盖章）有效期：年月

事故发事故

分部初步事故直接死亡死亡受伤受伤事故

事故发生所在发生事故伤害事故

分项事故简要经过事故经济缺失人数人员人数人员单位

生时间地及工部位类别程度性质

工程原因（万元）（人）类型（人）类型名称

程名称

123456789101112131415

注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情形上报总监办。

安全生产治理行动、宣传教育行动情形统计表三

填报单位（盖章）:（年月）施表十六

安全标准化企业制度应急预案与协议

安装煤矿井下人员通过治理整顿关闭和取缔不

定位系统符合安全生产条件企业

开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议

安全生产

治理行动

（家）（家）（套）（家）（个）（个）

安全企业、社区创建

省级安全监管监察组织召开新闻发布

开展宣传教育活动次

机构参加总局月度会（新闻通气会、专安全生产新闻报道

数和参与人数安全文化

视频专家讲座题采访）诚信企业安全社区

安全生产示范企业

宣传教育

行动（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）

审核:填报人:联系电话:填报日期:

注：统计数据为年1月以来的累计数据

青海省高等级公路建设治理局安全生产工作统计月报表四

填报单位（盖章）：年月施表十七

召开安全会议次，召开安全专题会议次，召开安全例会次，形成会

安全会议

议纪要次。

本月：检查次，参加检查人次。

安全检查

累计：检查次，参加检查人次。

本月：排查安全隐患个，整改个，其中：重大隐患个，整改个

安全隐患

累计：排查安全隐患个，整改个，其中：重大隐患个，整改个

安全检查

中发觉的

重大隐患

和整改结

果

本月：起数，轻伤，重伤人，死亡人，缺失万元。

安全事故

本月：起数，轻伤，重伤人，死亡人，缺失万元。

安全事故

经过及处

理结果

安全教育

本月专题安全教育培训人次，累计教育培训人次。

培训

“三类人员”应持证人，己持证人，未持证人。

持证情形

特种人员应持证人，已持证人，未持证人。

安全费用本月安全费用投入万元，累计安全经费投入万元。

备注

单位负责人：填表人：电话•：填表日期：一年—月—日

青海省高等级公路建设治理局制

伤亡事故快报表

施表十八

事故发生的时间年月日时分

事故发生的工程名称发生地点

建设单位法人代表

设计单位资质等级

监理单位资质等级

事故发生的企业（包括总、分包企业）

名称经济性质资质等级主管部门业别法人代表

总包：

分包：

事故伤亡人员人；其中：死亡人，重伤人，轻伤人

姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别

事故的简要经过及

原因初步分析（必

须说明在从事何种

工程时发生的事

故，事故发生的现

场或工程部位及起

因）

事故发生后采取的

措施及事故控制的

情形

报告单位报告时间

审核人:填表人:填表时间：年月日

隐患整改通知书

检查单位：南通农副产品物流有限公司1#冷库设备工程项目部

整改单位受检时间年月日

整改单位负整改单位

责人安全负责人员

整改部位和整改内容：

整改措施：

整改负责人：

年月日

整改结果：

整改验收人；

年月日

检查负责人:参加检查人员:

工伤事故登记表

施表二十

工程名称施工单位

发生事故时间事故类别发生事故地点

直接经济缺失

事故发生的经过及原因

伤亡人员基本情形（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）

事故发生后采取的主要措施：

有关责任人的处理情形

项目经理签名:安全员签名:年月日

安全生产检查报告

受检单位：（盖章）报告编号：施表二十一

受检单位检查类别

检查单位检查时间年月日

检查内容：

（内容较多，可续页）

检查结果：________________________________________________________

综合评判结论为：

[]安全生产治理受控【】安全生产治理基本受控

[]安全生产治理不受控、须全面整改

检查负责人：受检单位负责人:

参加检查人员：

南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知

处理结果回执

南绕城监巡发号年月日施表二十二

安全环保工程师：_________________安全环保专业监理工程师：__________

项目经理：________________________高级驻地：_________________________

存在问题的原因:

处理结果:

签收:年月日

动火作业审批表

施表二十三

工程名称施工单位

年月日至

作业班组动火时间

年月日

动火级别申请人

动火作业人监护人

动火作业部位及内容

防

火

措

施

审

批

/包、

见

审批人审批日期年月日

电工巡视维修记录

施表二十四

工程名称施工单位工程地点

日期值班电工检查情况维修记录复查结果复查人员复查日期

负责人:填报人:

机械设备保养记录

施表二十五

工程名称施工单位

工程地点设备名称

设备型号设备编号

保养人员保养时间

保

养

内

容

检

查

情

况

检查人员签字:

项目负责人:项目安全员:

保养负责人:机电工长:

检查日期:年月日

基坑支护工程验收表

单位：编号：施表二十六

工程名称架体名称

搭设高度验收日期

序号验收内容验收要求验收结果

施

专项施工方案

工

1

方

设计运算书

案

临

边临边防护

2防

护其他防护

坑坑槽边坡

壁

3支深坑支护

护

支护设施

排

排水措施

水

4措

防临边建筑沉

施

降措施

施工负责人：

验收

签字

安全负责人：项目负责人：

验收

结论单位技术负责人：年月日

安全技术交底记录

施表二十七

工程名称施工单位

作业班组施工部位

工作内容交底时间

交底人签字职务

安全技术交底内容

被交底人（可附签到表）:

安全教育登记表

西宁南绕城公路海东

工程名称工业园区连接线道路施工单位海东公路工程建设公司

工程

施工现受教育

教育日期教育地点施工队

场班组

主持部门工程技术部主持人职务

教育当时累计

受教育人数

（小时）

安全教育内容（条目式，内容M寸后）

受教育者受教育者

序号姓名性别序号姓名性别

签字签字

变换工种安全教育记录

施表二十九

工程名称施工单位

教育人职务接受教育人

原工种现工种

教育日期教育课时

教

育

内

容

记录人：

新工人入场登记表

工程名称：施工单位：施表三一

姓名性别年龄身份证号籍贯文化程度班组工种进场时间备注

填表:日期:

安全教育考核记录

施表三H—

工程名称施工单位

考核部门考核时间

接受三级安

序号姓名性别年龄职务工种进场时间考核成绩

全教育情形

审核人：填表人：填表E期：年月日

安全活动记录

工程名称:施工单位:施表三十二

班组名称工种活动地点

施工部位天气班组人数

主持人签名时间参加人数

活

动

内

容

记录人：

班组名称工种活动地点

施工部位天气班组人数

主持人签名时间参加人数

活

动

内

容

记录人：

漏电保护器检测记录

单位：编号：时旬：施表三十三

施工单位外表型号

工程名称天气情形

负责人检测人

国电动作漏电动作

序号用电设备漏电保护器型号按钮试验

隹，流(mA)时间(S)

1塔吊0.1V

2搅拌机0.1

3砂浆机0.1V

4电焊机0.1V

5切割机0.1V

6振动泵0.1V

7木工电锯0.1V

8钢筋切断机0.1V

9钢筋弯曲机0.1V

10物料提升机0.1V

注：按钮试验，动作划J,不动作划X,并检查、更换。

文明工地、环境卫生检查表

单位:检查日期：由月日施表三十四

序号内容检查记录

1施工标牌内容和布置

2四周围栏与防护设施

3安全标志与警告牌设置

4主要通道防护

拌和机、卷扬机等操作

5

棚和现场排水与集水坑

6电箱周围施工道路

7材料分类堆（设标牌指明）

8大型构件堆放

9食堂、宿舍、工地环境卫生

10现场茶水供应

11现场保洁措施

12其他（如厕所清扫等）

整

改

措

整改人：

施

年月日

复

查

思

复查人：

见

年月日

防火安全检查记录表

单位：时间：施表三十五

工程名称（位置）

分类检查内容检查记录

防火施工现场防火治理制度，防火标志等。

安

全

管

理严格执行“十不烧”规定。

制

度

防火领导小组人员，防火器材保护治理人。

易燃焊工持证情形，明火作业审批资料。

爆

易

品木工间应有禁烟牌，及时清除易燃物。

物

易燃物与伙房等处的明火应有安全距离。

危险仓库（每lOOn?配四只灭火器）

防火大型暂时设施应备有专供消防用的太平桶、积水

志

标桶（池）、黄沙池等

材

器配电间（配备的灭火器）必须符合要求。

置

设生活区（每lOOn?配两只灭火器）

伙房屋面应用防火材料，每50m2配灭火器两只。

熔化沥青按规定配消防器材。

施工现场应设置有足够扬程的高压水浆或其他防

火设备。

特

殊施工应配专职防火监护人员。

现

场

火

防危险场所严禁吸烟。

施工现场上下要有通讯报警装置。

严禁用明火熔化柏油等。

整改

措施

整改人：年月0

复查

意见

复查人：年月H

危险、爆炸品登记清单

单位：施表三十六

序号名称（种类）规格型号单位数量存放位置时间负责人备注

负责人:填表人:

大型设备、特种设备登记表

单位：施表三十七

序号名称规格型号单位数量合格证件检测验收结论使用时间保管部门备注

负责人:填表人:

三类人员花名册

单位:时间：施表三十八

证件有效截

序号姓名年龄岗位职务管辖范畴上岗证件名称编码身份证号码联系电话备注

止期

负责人:填表人:

特种作业、机械作业人员花名册

单位：西宁南绕城公路海东工业园区连接线道路工程项目部

序号姓名性别工种证件编号发证单位日期复审期限备注

负责人:填表人:

安全标准化治理

（监理单位）

二零一零十一月

第一章总则

第一条安全监理的目的是加强建设工程安全生产监督治理、保证人民群众生

命和财产安全，坚持“安全第一、预防为主”，保护建筑市场秩序，保证工程质量和

安全，符合国家的建筑工程安全标准，促进建筑业健康发展。

第二条建设工程监理的依据包括工程建设文件、有关的法律法规规章和标准

规范、建设工程托付监理合同和有关的建设工程合同。

第三条实施监理过程中发觉存在安全隐患的，应当要求施工单位整改；情形

严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整

改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

第四条审查建筑施工许可制度、及资质治理制度

第五条安全监理的法律责任及违规行为的处罚按照国家相关规定执行。

第二章安全监理计划及监理制度

一、制定安全监理计划

安全监理计划包括的只要内容

1、编制的目的。

2、适用范畴。

3、工程概况。

4、安全监理的方针、原则、目标。

5、安全治理机构、领导小组、交通保畅人员机构图。

6、安全监理工程师的配置。

7、安全监理工程师制度及监理程序。

8、本工程危险源辨识与动态危险源清单。

9、本工程须经监理工程师复核安全许可验收手续的额大中型施工机械和安全设施。

10、监理单位拟配备的安全防护用品。

11、编制时间、编制人、审批人签字、编制单位盖章。

二、安全监理制度

安全监理制度主要内容

1、安全监理交底会议制度（可与开工预备会议合并召开）。

2、安全监理例会制度（可与工地例会合并召开）。

3、施工组织设计中的安全技术方案审查制度。

4、专项安全施工方案、暂时用电方案审查报审制度。

5、工程建设报监手续审查。

6、重大危险源交底监控制度。

7、审查施工单位的安全治理制度、资质、安全人员资格、特种作业人员审查。

8、安全监理旁站、巡视制度。

9、消防、爆破安全治理制度、交通保畅制度。

10、各类设备、设施验收及检测记录验收审查核查制度。

11、安全事故应急预案编制与审查。

12、监理日志制度。

13、安全事故监理报告制度。

14、编制时间、编制人、审批人签字、编制单位盖章。

三、安全监理细则

安全监理细则

1、安全监理细则编制的额范畴。

2、监理方法、监理依据。

3、监理流程、监理措施、控制要点。

4、审查施工单位安全技术措施。

5、审查分部、分项工程的安全专项方案（起重吊装、暂时施工用电、物料提升

机、外用电梯、深基坑开挖支护、高边坡、围堰工程、隧道工程、爆破、暂时满

堂支架、便桥架设、路基拼接、拆除结构物等）符合专家论证的要求进行论证。

6、监督施工单位自检，并进行巡视、检查设施及防护措施及安全费用使用情形。

7、职业健康措施审查。

8、督促办理人身安全保险与意外伤害保险。

9、编制时间、编制人、审批人签字、编制单位盖章。

第三章岗位安全职责

一、基本原则

安全监理原则

1、监理安全工作实行各级负责制。

2、各级监理人员在各自的工作范畴内，对安全生产负责。

3、每个监理人员必须认真履行各自岗位的安全职责。

二、安全监理责任制

安全监理责任制

1、安全监理责任制度。

2、层层签订安全监理责任书。

3、安全责任制的会签。

4、安全监理责任制的考核与奖罚。

三、各级监理人员岗位安全职责

各级监理人员岗位安全职责

1、总监理工程师岗位安全职责。

2、副总监理工程师岗位安全职责。

3、巡查部监理岗位安全职责。

4、试验室监理岗位安全职责。

5、驻地监理工程师岗位安全职责。

6、安全监理工程师岗位安全职责。

7、专业监理工程师岗位安全职责。

8、旁站监理员岗位安全职责。

第四章安全教育

、安全教育制度

安全教育制度

1、监理安全教育制度。

2、监理施工单位人员的安全教育。

3、监理单位的安全教育。

二、岗前、换岗教育

岗前、换岗教育

1、监理人员岗前、换岗教育。

2、监督施工单位人员的岗前、换岗教育。

3、安全教育花名册。

4、安全教育考核。

三、日常教育

日常教育

1、监理人员日常教育。

2、监督施工单位人员的日常教育。

第五章安全检查

一、安全检查制度及检查方式

安全检查制度及检查方式

1、安全检查制度。

2把安全生产纳入工地例行巡视内容，执行经常性检查。

3、定期检查（月、周）。

4、节假日前后检查。

5、专项检查。

6、综合检查。

7、季节性检查。

8、督促施工单位自检。

二、安全监理检查的主要内容求