教案-动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

福建中医药大学附属人民医院心血管内科2郑直主任医师教授动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

一动脉粥样硬化（略）二冠状动脉粥样硬化性心脏病CompanyLogo冠状动脉粥样硬化性心脏病定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。CompanyLogo冠状动脉粥样硬化性心脏病

心绞痛1心肌梗死2无症状性心肌缺血（略3缺血性心肌病（略）42猝死（略）5CompanyLogo心绞痛一稳定型心绞痛二不稳定型心绞痛（略）CompanyLogo稳定型心绞痛

定义：稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。CompanyLogo稳定型心绞痛发病机制：（略）。病理解剖、病理生理：冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变，分别各有25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：①冠状动脉痉挛；②冠状循环的小动脉病变；③血红蛋白和氧的离解异常；④交感神经过度活动；⑤儿茶酚胺分泌过度；⑥心肌代谢异常。CompanyLogo临床表现（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。2.性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可为烧灼感，或偶伴濒死恐惧感，有些患者仅感胸闷不适。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。3.诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发，相似条件下可重复出现，有时是在早晨出现。4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。5.缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油片几分钟内可缓解。CompanyLogo临床表现（二）体征：（略）（三）实验室及其他检查1.X线：一般无异常发现，如已伴有缺血性心肌病可见心影增大，肺充血。2.心电图：①静息时心电图：约半数正常，陈旧性心梗改变或非特异性ST-T异常，房室或束支传导阻滞，室性、房性早搏。②心绞痛发作时心电图：多为ST段压低≥0.1mv，缓解后恢复，有时出现T波倒置，可出现T波假性正常化。③心电图负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟以上为阳性。运动中出现心绞痛，步态不稳，室速，血压下降应立即停止运动，单纯运动试验阳性或阴性不能作为诊断或排除冠心病依据。心电图运动试验中ST段压低≥0.3mv，而发生于低运动量和心率＜120次/分，或伴有血压下降者，常提示3支或左主干病变引起的严重缺血。④动态心电图：胸痛发作时的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛。CompanyLogo临床表现3.放射性核素检查：（略）4.冠状动脉造影：确诊冠心病的金标准。1）管腔直径减少在70%-75%以上会严重影响血供，50%-70%者也有一定意义。CompanyLogo临床表现2）冠脉造影指征：①已确定冠心病，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植。②心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者。③有胸痛病史，但症状不典型或无心绞痛，心肌梗塞病史，但心电图有缺血性ST-T改变或病理性Q波不能以其他原因解释者。④中老年患者心脏增大，心力衰竭，心律失常，疑有冠心病而无创检查未能确诊者。⑤急性冠脉综合征拟行急诊PCI者。3）TIMI血流分级：0级无血流Ⅰ级造影剂部分通过，狭窄远端不能完全充盈。Ⅱ级狭窄远端可完全充盈，但显影慢，消除慢Ⅲ级类同正常冠脉血流CompanyLogo临床表现

5.其他检查：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。螺旋CT，MRI，血管内镜检查，冠脉内超声。CompanyLogo诊断和鉴别诊断诊断：根据典型心绞痛的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置或平坦，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图运动负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效盒发作时心电图改变，或作24小时的动态心电图连续监测。诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、MDCT或MRI冠脉造影，如确有必要可行选择性冠状动脉造影。CompanyLogo诊断和鉴别诊断鉴别诊断：①急性心肌梗死：疼痛部位相仿，但性质更剧烈，持续胸闷大于30分钟，可伴有心律失常、心衰、休克，含硝酸甘油不缓解，心电图可见两个相邻导联ST段凹面向上抬高，并与T波融合成单向曲线，可同时有异常Q波，或ST下移及T波改变，肌钙蛋白大于正常值上限的99位百分点。②其他疾病引起的心绞痛：

严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉狭窄引起冠状动脉口狭窄或闭塞，X综合症，肥厚性心肌病，心肌桥等病均可引起心绞痛。

CompanyLogo诊断和鉴别诊断

③肋间神经痛或肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，后者则在肋软骨处有压痛，故与心绞痛不同。

CompanyLogo诊断和鉴别诊断④心脏神经症：常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可纳受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效，常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。⑤反流性食管炎，食管炎，膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病。

CompanyLogo心绞痛严重程度分级

根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛，一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微体力活动或休息时即可发生心绞痛。CompanyLogo预后及防治：（略）不稳定型心绞痛（略）CompanyLogo心肌梗死

定义：是心肌缺血性坏死，为在冠脉疾病的基础上，发生冠脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。CompanyLogo心肌梗死病因及发病机制：（略）病理生理：（略）心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿性啰音；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。CompanyLogo临床表现

（一）先兆：50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。

CompanyLogo临床表现（二）症状：①疼痛：最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。

CompanyLogo临床表现②全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般24-48小时出现，持续一周。③胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆。

④心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见。

⑤低血压和休克。

⑥心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降。

CompanyLogo（三）体征：①心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，100-200次/分，患者第2-3天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。

②血压：早期血压可升高，几乎所有患者都有血压下降。

③心律失常、休克、心衰的相关体征。CompanyLogo实验室和其他检查①心电图：动态改变②心肌标志物：肌钙蛋白，3-4小时开始升高：cTnI

11-14小时达峰值，7-10天恢复正常；cTnT

24-48小时达峰值，10-14天恢复正常。

③放射性检查。

④心脏彩超。⑤冠脉造影。CompanyLogo诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现诊断本病并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。宜先按AMI处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶学测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高MI，血清肌钙蛋白测定的价值更大。CompanyLogo鉴别诊断①心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点：鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1.部位2.性质3.诱因4.时限5.频率6.硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压心包摩擦音坏死物质吸收的表现

1.发热

2.WBC增加（嗜酸性粒细胞减少）

3.ESR增快

4.血清心肌坏死标记物心电图变化

胸骨上、中段之后压榨性或窒息行劳力、情绪激动、受寒、饱食等短，1-5分钟或15分钟以内频繁发作显著缓解极少升高或无改变无无无无无无变化或暂时性ST段和T波变化

相同，但可在较低位置相似，但程度更剧烈不常有长，数小时或1-2天不频繁作用较差或无效可有可降低，甚至发生休克可有常有常有有有有特征性和动态性改变

CompanyLogo鉴别诊断②主动脉夹层破裂：胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊或偏瘫等神经系统受损的症状，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图、X线或磁共振体层显像有助于诊断。③急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血、气促和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S波加深，III导联出现Q波和显著T波倒置，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，可资鉴别。

CompanyLogo鉴别诊断④急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克，仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、心肌酶学和肌钙蛋白有助于鉴别诊断。⑤急性心包炎：尤其急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状不如AMI严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波高尖，无异常Q波出现。⑥其他：肺炎、胸膜炎、气胸等。CompanyLogo并发症①乳头肌功能失调或断裂：总发生率可达50%。二尖瓣乳突因