压力性尿失禁课件

压

力

性

尿

失

禁安徽中医院大学第二附属医院定

义■压力性尿失禁(stress

urinaryincontinenec,SUI)

指膀胱充盈时喷嚏

、咳嗽或

运

动

等

腹

压

增

高

时

不自主的

尿液自尿

道

外口漏出。尿

失

禁已成

为

2

0

世

纪

9

0

年

代的

一

个

时

代

课

题，

在

第

2

2

届国际

泌

尿

外

科

大

会

上

尿

失

禁

研究

成为五个主要

议

题

之

一

。■

尿失

禁

绝

大

多

数累

计

女

性

。■

有

学

者

对

广

州

市

珠

海区

调

查

发

现女

性

尿

失

禁

发

病

率

高

达

5

7

.

5

%

。流

行

病

学

特

点病

因1)尿失禁发生的尿动力学本质>储尿期内，膀胱内压大于尿道内压使得尿道闭合压成为负值，失去尿道闭合压正值

的生理

平

衡

。>压力性尿失禁发生的尿动力学原因即为

传入性

膀

胱

压

力

升

高、

尿

道

压降

低、或

传

入

性膀

胱

压力

升

高

合

并

尿

道

压降

低

三

大

类

。压力性尿失禁发生的相关因素及常见原因*尿道闭合功能损害

：尿道平滑肌、尿道周

围横纹肌、盆底肌肉薄弱及损伤及神经末梢的损害。*

外

伤

：如难产或长期便秘导致的坐骨结节韧带不同程

度的撕伤，

引起盆底肌松弛。■

*医源性原因：

如经阴道子宫切除术、盆腔内较大创伤

性手术等损害膀胱颈及尿道支托组织和尿道组织，使得尿

道闭合功能减退■*其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。1、

膀胱颈及近端尿道下移各种原

因

引起

盆底肌肉及结

缔

组

织

退

变、受

损

而

薄弱，

导致膀胱颈

及

近端

尿

道

下

移、尿

道

松

驰、功能

性尿道变

短时，增高的腹压

近

传

至

膀

胱

而

较

少传递

至

尿

道

从

而引

起

尿失

禁

。2、

尿道粘

膜的封闭功能减退。3、尿道固有括约肌功能下降。病

理

生

理

机

制■■

临

床

表

现■

咳嗽

、大笑、打喷嚏、帮重

物时

尿

液

不

自

主

的从尿道口溢出■临床

可

分

为

三

度

：I度

：

咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹

压

增高时出

现

尿

失

禁Ⅱ度：站立、行走时出现尿失禁II

度

：直立或卧

位时均

有

尿

失

禁

体

格

检

查①测尿道长度：插入气囊导尿管，气囊注水20ml,

轻轻地拉至尿

道内口，计算出尿道长度。女性尿道正常长度为4cm左右，如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短，

则有压力性尿失禁的可能性。②

膀胱颈抬举试验：

病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，

有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，

如尿流中止即为

阳性。③棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消

毒后于尿道插

入一

棉

签。正常人在

有

应力

和无

应

力

状

态下

棉签活动的角度不应>30°,若>30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。

辅

助

检

查1.尿流动力学检查逼尿肌反射正常，压力性尿失禁时最大尿流

率明显增加，

排尿期膀胱内压明显降低，

轻度者膀胱内压为5.9～7.8kPa,

中

度

者

为

2

.

5～

5

.

9kPa,重

度者

低于1

.

9

6kPa。尿道压降低，最大尿道压明显下降，

由卧位转为立位后，

其尿道关闭压下降2.漏尿点压(LPP)测定将测压管放入膀胱并充盈膀胱，

记录发生

尿道漏尿时的膀胱内压力，此压力即为漏尿点压。轻度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角应为90°~100°,上尿道与立位的垂直线，形成1个约30°的尿道倾斜角，

膀胱颈高于耻骨联

合下缘。压力性尿失禁时，膀胱尿道后角消失，

膀胱颈低于耻

骨联合下缘，尿道倾斜角增大，膀胱颈部呈漏斗状并下垂，尿

道轴发生不同程度的向下、向后旋转。Green

将它分为两型：

I

型，

尿道轴线正常，

但后尿道膀胱角增大；

Ⅱ型，膀胱后尿

道角消失，腹压增加时尿

道下降

、扭曲使尿道倾斜角增加，尿

道倾斜角>45°,有时>90°,膀胱颈有关支撑组织薄弱，症

状严重，治疗困难。此后McGurie

提出将与尿道固有括约肌功

能下降相关的压力性尿失禁命名为Ⅲ型。诊

断确定诊

断

(

高度

推

荐

)程度

诊

断

(

推

荐

)分

型诊

断

(

可

选

)合并疾病诊断

(高度推荐)推

荐0

排尿日记σ

ICl-Q-SFo其他检查可

选膀

胱

镜

检

查σ

尿动力学检查σ

膀胱尿道造影

σ超声、

IVU、断

(

一

)

确

定

诊

断高

度

推

荐σ

病史0

体格检查诊CT诊

断

(

二

)

程

度

诊

断目的：

为选择治疗方法提供参考轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发

尿失禁，

不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及站立活动时有频繁的尿失禁，

需

要佩戴尿垫。重度：起立活动或卧位立位变化时即有尿失禁，严

重影响生活及社交活动。■■

诊

断

(

三

)

分

型

诊

断解剖型/尿道固有括约肌缺陷(intrinsic

sphincterdeficiency,ISD)型腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，

以及经初步治疗疗

效不佳患者，建议分型0大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括

约肌缺陷，

以上分型可能过于简单〇确诊ISD

的方法尚存争议，

MUCP

和ALPP

的检测有待规范，其临界值也需进一步验证诊

断

(

四

)

常

见

合

并

疾

病

诊

断>膀胱过度活动症>盆腔脏器脱垂>

排

尿

困

难高度推荐：尿流率及剩余尿测定推荐：侵

入性

尿

动

力

学

检

查I

型：膀胱底失去水平状态，

膀胱尿道后角大于110°;但尿

道影像的轴线正常，尿道倾斜角在正常范围内；

压力作用时，

造影剂进入近端尿道或整个尿道。Ⅱ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°;同时

尿道活动度过大，尿

道

轴线由倾斜

状

变为水

平

状，尿

道

倾

斜角

大于45°;压力作用时可见造影剂充满尿道。分的影像学

分

型型1

、GSUII

型：

近端尿道闭合压大于10cmH20;膀胱尿道后角大于110°;尿道位置出现轻微的旋转下移，尿道倾斜角在正常范围

内

。■Ⅱ型：近端尿道闭合压大于10cmH20;膀胱尿道后角大于110°

;尿道位置出现较大的旋转下移，尿道倾斜角大于45°。IⅢ

型：近端尿道

闭合压

小

于

1

0cmH20;

尿道

固

有

括

约

肌

成

无

功能的开放状态，漏尿发生时尿道位置移动并不是必需的条件。的尿动力

学

分

型2

、GSUI■1、膀胱过度活动症■

2

、

盆

腔

脏

器

脱

垂■3、排尿困难常

见

合

并

疾

病■3、

可选：戒烟

、阴道重锤训

练、

电

刺

激

治

疗

、■1、高度推荐：

盆底肌锻炼2

、

推荐

：减肥非

手

术

治

疗

(

一

)

保

守

治

疗作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能②推荐：选择性a1-肾上腺素受体激动剂〇可选：

丙咪嗪-肾肾

腺素

体

剂雌激素受受上上ββ非

手

术

治

疗

(

二

)

药

物

治

疗主要适应证包括：0非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者0中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者0生活质量要求较高的患者0伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术手术治疗无张力尿道中段吊带术0

原理：尿道中段吊床理论0

疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显

区别，疗效稳定、损伤小、并发症少σ主要方法：

目前我国较常用为TVT

和TV

T-O,

其他还

有IVS、TVT-S等手

术

治

疗

(

一

)

高

度

推

荐1、TVT0

疗

效

：长期随访结果显示其治愈率在80%以上0

并

发

症

：膀胱穿孔出血排尿困难其他并发症手

术

治

疗

(

一

)

高

度

推

荐2、TVT-O0

疗效：近期有效率与TVT

基本相当，

TVT-O

较TVT

更

为简单，创伤更小。0

并

发

症

：基本排除了损伤膀胱或骼血管的可能性，但有可能增

加阴道损伤的风险其他：

吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等手

术

治

疗

(

一

)

高

度

推

荐2、TVT-O0

疗效：近期有效率与TVT

基本相当，

TVT-O

较TVT

更

为简单，创伤更小。0

并

发

症

：基本排除了损伤膀胱或骼血管的可能性，但有可能增

加阴道损伤的风险其他：

吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等1、Burch

阴

道

壁

悬

吊

术0

原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合

悬吊于Cooper's韧带，

以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈

的活动度0

方法：开放手术和腹腔镜手术0

疗效：2次手术时治愈率与初次