颅脑损伤患者镇静药物选择

颅脑损伤患者镇静治疗药物的选择5/9/20241颅脑损伤患者镇静药物选择5/9/20242颅脑损伤患者镇静药物选择正常的脑容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%5/9/20243颅脑损伤患者镇静药物选择脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision5/9/20244颅脑损伤患者镇静药物选择隆德概念的治疗要点11.控制脑容量：1a.降低毛细血管的静水压：

降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低脑血容量：

轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental5/9/20245颅脑损伤患者镇静药物选择隆德概念的治疗要点22.增加经毛细血管的水吸收：

2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡

速尿1-3mg/hr

2b.维持胶体渗透压

血浆白蛋白40g/L Hb12.5g%5/9/20246颅脑损伤患者镇静药物选择脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成

理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用5/9/20247颅脑损伤患者镇静药物选择已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？5/9/20248颅脑损伤患者镇静药物选择关于疼痛的概念

疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。

疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。

疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。5/9/20249颅脑损伤患者镇静药物选择咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗应激治疗（Antistresstherapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。5/9/202410颅脑损伤患者镇静药物选择颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标GCS:格拉斯昏迷评分5/9/202411颅脑损伤患者镇静药物选择颅脑损伤患者需要镇静可能的原因

颅脑损伤患者躁动；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率降低镇静可改善可降低可降低可降低5/9/202412颅脑损伤患者镇静药物选择常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较5/9/202413颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率与丙泊酚相似ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度CritCareMed2000Vol.28,No.115/9/202414颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。CritCareMed2000Vol.28,No.11P<0.01P<0.01给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数5/9/202415颅脑损伤患者镇静药物选择脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。

PtissueRout5/9/202416颅脑损伤患者镇静药物选择这一实验的临床意义：颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗5/9/202417颅脑损伤患者镇静药物选择在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明显优于丙泊酚AnesthAnalg2010;111:1279.咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，而丙泊酚没有此作用*P<0.05(与基线相比)†P<0.05(与安慰剂和对照组相比)*,†GainLF(cm/s/mmHg)注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显著下降。gainLF：平均动脉压改变对脑血流波动的转换，即大脑血管的自我调节功能的改善作用5/9/202418颅脑损伤患者镇静药物选择停用镇静剂后

咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利SandiumengeCampsA,etal.CritCareMed.2000;28(11):3612-9.GCS评分该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。5/9/202419颅脑损伤患者镇静药物选择常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较5/9/202420颅脑损伤患者镇静药物选择颅脑损伤继发性癫痫MinervaAnestesiol2011；77:1-25-25%5/9/202421颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202422颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202423颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202424颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=1435/9/202425颅脑损伤患者镇静药物选择小结在降低ICP，改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注压方面咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明显优于丙泊酚停用镇静剂后，咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利咪唑安定在治疗癫痫方面，成功率、复发率都优于丙泊酚5/9/202426颅脑损伤患者镇静药物选择常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较5/9/202427颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定P<0.01国外医学护理学分册2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No25/9/202428颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚国外医学护理学分册2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2心率5/9/202429颅脑损伤患者镇静药物选择丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10.4%RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.PRIS:丙泊酚输注综合征5/9/202430颅脑损伤患者镇静药物选择丙泊酚输注综合征

（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。5/9/202431颅脑损伤患者镇静药物选择预防丙泊酚输注综合征建议输注速度不超过5mg/kg.h-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的

2激动剂。早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。5/9/202432颅脑损伤患者镇静药物选择颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐镇静剂单次给药持续给药指南推荐硫酸吗啡0.01~0.15mg/kg4mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转咪达唑仑0.02~0.08mg/kg2~4mg/h，可被氟马西尼逆转芬太尼2μg/kg2~5μg/(kg.h)舒芬太尼10~30μg0.05~2μg/kg丙泊酚0.5mg/kg20~75μg/(kg.min)，≤5mg/(kg.h)镇静剂单次给药持续给药隆德概念推荐芬太尼-2~5μg/(kg.h)硫喷妥钠2-3mg/kg0.5~3mg/(kg.h)咪达唑仑-5~20mg/h美托洛尔0.03~0.05mg/kg

6~8iv相应剂量持续输注剂量推荐5/9/202433颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂序号理想镇静剂特点咪达唑仑1起效快+++2恢复快++3易滴定++4清除率可预测++5降低颅内压↓6降低脑血流↓↓7降低脑氧代谢率↓8维持大脑自身动态调节功能√9维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性√10价格低廉√11心血管抑制反应小√CiterioG,etal.CurrOpinCritCare.2003;9(2):120-6.5/9/202434颅脑损伤患者镇静药物选择咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改