甲状腺疾病诊疗进展

甲状腺疾病诊疗进展xxxx医院内分泌代谢科xxx医生xxxx-xx-xx1甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024内容

甲状腺功能亢进症诊疗进展《中国成人甲状腺功能减退症诊治指南》解读甲状腺结节的评估与处理2甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺功能亢进症诊疗进展3甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用44甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024因甲状腺腺体功能亢进，产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，称甲状腺功能亢进症，简称甲亢。甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,等.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社.2018:680-688.功能亢进激素合成分泌

兴奋性，代谢亢进5甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024中美两国甲亢患病率调研结果1.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(2):489-99.2.ShanZ,etal.Thyroid.2016;26(8):1125-30.(n=17,353)(n=15,008)甲亢患病率：约1.3%甲亢患病率：1.61%第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄≥12岁2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄≥15岁6甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024其他原因包括：毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)、毒性腺瘤(TA)甲状腺炎、碘甲亢、垂体性甲亢等1弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲亢的主要病因1.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.甲亢病因以Graves病(GD)最常见1GD是TRAb刺激TSH受体而引起甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态2感染近期分娩生活压力事件触发因素1甲亢病因1TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素7甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024垂体抑制促甲状腺素(TSH)心脏增加心率及收缩力甲亢心脏病肝脏促进T3生成，降低总胆固醇及LDL骨骼增加骨转换，骨量减少骨质疏松，骨折生殖-男性勃起功能障碍，性欲降低生殖-女性月经紊乱，妊娠妇女的早产、流产代谢增加产热，提高耗氧量白色脂肪降低脂肪含量肌肉近端肌肉无力，易疲劳甲状腺分泌T3、T4增加，甲亢危象Graves病对身体多器官多系统造成危害BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.T3=三碘甲腺原氨酸;T4=甲状腺素;LDL=低密度脂蛋白8甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024来自真实世界的研究显示：

甲亢多维度影响患者生存及生活质量1.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.

2015Nov;173(5):595-602.;2.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2014Dec27;170(2):341-8.;3.BrandtF,etal.PLoSOne.2013Jun20;8(6):e66711.;4.BrandtF,etal.Thyroid.2013Apr;23(4):408-13.;甲亢显著增加全因死亡风险42%4降低工作能力1增加需要住院治疗的精神疾病风险2CVD、肺部疾病和DM发病风险增加3对丹麦1942名成年甲亢患者，7768名非甲亢者和584名同性双胞胎甲亢患者进行评估，平均随访时间9年。从丹麦全国性数据库中纳入2631例甲亢患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均随访6年，评估甲亢与精神疾患发病关系。从丹麦全国性数据库中纳入2631例甲亢患者及375名双胞胎甲亢患者，平均随访6年，评估甲亢与其他疾病发病风险。从丹麦全国性数据库中纳入1291例Graves病甲亢和861例毒性结节性甲状腺肿住院患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均随访11年，评估其与死亡风险关系。9甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024对丹麦国家登记数据库中1995至2011年间纳入的235,547例至少测量TSH一次的个体，中位随访7.3年，评价接受治疗与未经治疗的甲亢患者（n=2793）其甲状腺功能亢进与死亡率之间的关系。应积极完善甲亢的治疗

Lillevang-JohansenM,etal.JClinEndocrinolMetab.2017Jul1;102(7):2301-2309.甲亢治疗患者与甲功正常者死亡风险相比无显著差异HR

(95%CI)P值

甲亢未治疗VS.甲功正常甲亢(TSH＜0.3mIU/L)1.24(1.12-1.37)<0.001甲亢治疗VS.甲功正常1.01(0.92-1.10)10甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲亢是一组以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，我国的患病率为1.61%甲亢的主要病因是Graves病，属甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态Graves病对身体多器官多系统造成危害应积极完善甲亢的治疗，甲亢治疗后与甲功正常者死亡风险无显著差异小结11甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用412甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024一旦确诊，有三种治疗方法的选择：2016ATA指南推荐Graves甲亢确诊即需要开始治疗RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.抗甲状腺药物(ATDs)手术治疗(甲状腺切除术)131I治疗(放射碘)

13甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024ATD=抗甲状腺药物甲亢三种治疗方法的利弊RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.131I破坏性治疗，发生不可逆甲减，需终身替代治疗可加重Graves眼病避免手术风险和ATD的潜在副作用ATD需频繁监测甲功ATD的潜在副作用疾病复发的可能非破坏性治疗药源性甲减可逆可避免手术风险和辐射暴露优势不足手术破坏性治疗，发生不可逆的甲减，需终身替代治疗存在术后并发症的风险快速和完全控制甲亢避免放射线暴露和ATD的潜在副作用14甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024Graves病本质上是一种自身免疫性疾病，药物、131I、手术都不是病因性治疗1ATD已有七十年的使用经验，

依然是治疗Graves病的主要手段1.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,等.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社.2018:680-688.2.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-82.药物治疗疗效较确切，副作用较明了，且不会破坏甲状腺组织而131I治疗后甲减并发症的出现难以避免，手术治疗可能导致永久性甲减发生2321作用机制明确：抑制甲状腺合成甲状腺激素Graves病的特征是TSAb与TSH竞争性地结合于TSHR，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺滤泡上皮增生，产生过量的甲状腺激素1ATD=抗甲状腺药物；TSH=促甲状腺素;TSAb=甲状腺刺激抗体；TSHR=TSH受体15甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会；ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘全球范围内ATD治疗是主要选择趋势1.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(12):4549-58.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.北美洲40.5%拉丁美洲73.8%欧洲中东66.7%亚太70.6%85.7%欧亚以ATD治疗为主，美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势2来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区116甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024缓解可能性高的患者(特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，TRAb阴性或低滴度的患者)妊娠年老体弱者合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者预期生命有限或不能遵循放射安全守则者接受过手术或有颈部照射史的患者无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者中到重度活动性Graves眶病者适用于ATD治疗的患者特点RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421ATD=抗甲状腺药物；TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素17甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024ATD常用药物及作用机制OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.ATD分类化学名称作用机制常用名规格咪唑类甲巯咪唑（MMI）主要通过抑制甲状腺组织内的过氧化物酶及碘的有机化、氧化、耦联等过程，减少甲状腺素合成赛治10mg他巴唑5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制外周组织T4向T3转化(需大剂量*）丙赛优50mgT4=甲状腺素；T3=三碘甲腺原氨酸*较大剂量的PTU抑制T4至T3的脱碘。然而除了严重的甲状腺毒症外，这种作用微不足道，而且该药的半衰期比MMI短得多，抵消了这种作用。18甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用419甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024来自美国1991年到2008年的国家监测数据分析显示，选择ATD治疗Graves病的处方量不断增加1PTU鉴于其有罕见但可能致命的肝坏死风险，现在被归入二线治疗药物的位置2MMI超过PTU成为美国最常用ATD1.EmilianoAB,etal.JClinEndocrinolMetab.2010;95(5):2227-33.2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ATD=抗甲状腺药物MMIPTU20甲状腺疾病诊疗进展5/9/20242016ATA和2018ETA指南推荐RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。强烈推荐ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶MMI应该用于每名选择抗甲状腺药物治疗Graves甲亢的非妊娠患者强烈推荐21甲状腺疾病诊疗进展5/9/20242016ATA指南中ATD的治疗目标RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.ATD已经使用了七十年。治疗的目的是尽可能快速和安全地恢复患者甲状腺功能。治疗目标

ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶22甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024MMI强效抑制甲状腺激素合成抑制甲状腺激素合成：MMI显著强于PTUOkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶24小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例(%)P<0.001日本研究，纳入97名新诊Graves甲亢患者进行过氯酸盐排泄试验检查，其中6名未服用抗甲状腺药物，其余口服MMI或PTU治疗，比较两药治疗Graves甲亢的疗效结果提示，MMI的甲状腺过氧化物酶(TPO)活性抑制效果显著强于PTU23甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024使甲功恢复正常的时间：MMI显著少于PTUOkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.回顾性研究比较Graves病患者MMI和PTU的疗效：MMI组66人，10mg每日3次；PTU组17人，100mg每日3次；结果显示，MMI组平均6.7周即可使甲功恢复正常，显著少于PTU组P<0.0524甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024日本一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组(n=135)和PTU300mg/d组(n=114)使FT4正常化的患者比例：MMI治疗12周显著优于PTUNakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.FT4=游离甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶P=0.066P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例(%)25甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024治疗新诊重度GD患者：MMI使更多患者FT4达标NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.FT4=游离甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶FT4正常化患者比例(%)

P=0.057P=0.024P=0.04238.5%65.4%87.0%57.1%33.3%13.0%日本一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组(n=135)和PTU300mg/d组(n=114)。将FT4≥7ng/dl的患者进行亚组分析26甲状腺疾病诊疗进展5/9/202430例新诊Graves病患者，随机接受MMI(n=15,15mg/d)或PTU(n=15,150mg/d)，连续12周降低血清TRAb活性：

MMI治疗8周降低TRAb水平显著高于PTUHeCT,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2004;60(6):676-681TRAb=TSH受体抗体;TRAb活性表示为125I标记的牛TSH与TSH受体结合的抑制百分比；TSH=促甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶PTUMMI***P<0.0127甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024AERS：1968-2008年间，17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告1PTU因严重肝脏不良反应而被警告RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7./Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm/xxtb_255/ypblfyxxtb/201409/t20140925_7819.htmlAERS=美国食品药品监督管理局不良反应报告系统；FDA=美国食品和药物管理局FDA建议2：甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用PTUPTU可用于妊娠早期3个月或仅妊娠前使用CFDA建议3：患者需知可能出现的不良反应，服用丙硫氧嘧啶时需定期检查血常规、尿常规、肝生化指标及肾功能，若出现不良反应及时就医。28甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024Pubmed上搜索1993年至2015年相关文献（应用ATD药物治疗，ANCA或ANCA相关血管炎）145篇，共找到满足条件患者261例。PTU引起的ANCA阳性小血管炎更常见BalavoineAS,etal.Thyroid.2015;25(12):1273-81.文献复习：75%的ATD相关ANCA阳性小血管炎报道源于PTU药物治疗研究发现ATD相关ANCA血管炎危险因素：应用PTU儿科人群长期应用ATD人群ANCA高滴度人群ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;CBM=卡比马唑29甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024患者的依从性是决定GD治疗有效的重要影响因素MMI(1次/日)PTU(3次/日)VSGD=Graves病;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶治疗12~18个月能尽可能减少复发RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.MMI依从性更好30甲状腺疾病诊疗进展5/9/20241990至2008年多项多位学者对抗甲药物治疗疗程和复发率关系的研究结果。可见治疗时间小于12个月大大增加复发率，而治疗时间大于18个月复发率无显著降低，因此最佳治疗时间在12至18个月之间2。MMI的最佳治疗时间为12至18个月KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.MMI给药12-18个月，如果TSH和TSH-R-Ab水平正常再停药（强烈推荐，高质量证据）《2018版欧洲甲状腺协会Graves甲亢管理指南》131甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024MMI治疗甲亢停药指标及病情缓解的判定停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常者为甲亢缓解TSH=促甲状腺素；TRAb=TSH受体抗体停药指标1病情缓解的判定2MMI治疗12-18个月TRAb阴性TSH正常1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,等.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社.2018:680-688.32甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲亢复发的治疗1.新版赛治®中国说明书.2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.3.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.ATD=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑根据患者意愿及客观情况，可选择：ATD治疗失败或过敏中、重度甲亢复发复发者甲状腺较大or继续低剂量MMI(2.5-10mg/日1)治疗12-18个月2长期应用ATD131I治疗3手术治疗3131I与手术的并发症均为甲减，需权衡利弊后谨慎选择3应重视ATD规范化治疗，初始治疗持续12-18个月可明显减少复发433甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024ATD治疗期间的其他重点监测指标及注意事项1.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.2.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10):876-882.

3.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,等.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社.2018:680-688.出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性出现发热、咽痛立即查白细胞中性粒细胞＜1.5×109/L时需停药ATD治疗前、后均需要监测肝功能1白细胞分类计数2,3治疗前检测肝功能和白细胞分类计数是为了便于判断这些指标的异常是由甲亢本身引起还是ATD治疗引起34甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用435甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024分娩后第一天，母亲被诊断为Graves病（甲亢）。询问病史：母亲在过去1年不明原因体重下降28kg，孕期体重下降6kg新英格兰杂志一篇病例报道

母体Graves病会对子代产生严重影响BisschopPH,etal.NEnglJMed.2014;370(13):1237.分娩第1天诊断治疗第5天婴儿被诊断为“新生儿甲亢”：TSH<0.01μU/L（正常范围0.5~5.0）;FT4>70pmol/L（正常范围14~30）;促甲状腺素结合抑制免疫球蛋白为56U/L（正常范围<1.5）该婴儿接受普萘洛尔、甲巯咪唑和碘化钾治疗5天内，游离甲状腺素水平达到正常，心动过速得以解决TSH=促甲状腺素;

FT4=游离甲状腺素36甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024我国指南建议在准备妊娠前控制好甲亢中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2012;15(7):385-403.已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕,131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点:(1)MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择;(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;T1=孕早期37甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024所有药物治疗的儿童和青少年Graves病患者均应选择MMI治疗(强烈推荐，中等质量证据)1儿童和青少年Graves病患者均应选择MMIRossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.长期服用MMI应成为儿童GD患者的主要治疗方案。（强烈推荐，中等质量证据）2对于患有GD的儿童，建议使用24-36个月疗程的MMI2PTU应避免在儿童和青少年使用。（强烈推荐，高质量证据）22018版欧洲甲状腺协会Graves甲亢管理指南2018EuropeanThyroidAssociationGuidelinefortheManagementofGraves’Hyperthyroidism2016版美国甲状腺协会甲亢和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南2016AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagnosisandManagementofHyperthyroidismandothercausesofThyrotoxicosisMMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;38甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024所有药物治疗的Graves甲亢患者无特殊情况下均应选择MMI治疗，MMI能够快速起效，恢复甲功患者比例高，依从性好MMI总不良反应发生率低于PTU，严重肝损及ANCA阳性小血管炎发生率少应在准备妊娠前控制好甲亢；儿童选择ATD治疗时指南推荐应用MMI总结39甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024《中国成人甲状腺功能减退症诊治指南》解读

--特殊人群甲减的诊疗

40甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024不同人群甲减的治疗思路儿童甲减治疗方案老年甲减治疗方案年龄及心脏功能对治疗的影响妊娠期临床及亚临床甲减的诊疗思路妊娠期甲减的诊治妊娠期亚临床甲减的诊治治疗监控及产后治疗调整主要内容41甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐：根据不同人群考虑起始剂量和调整方案2017版中国成人甲减指南甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化推荐4，级别：A2017版中国成人甲减指南甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化推荐5，级别：A中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.42甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。（推荐4，级别：A）根据不同人群制定不同的替代剂量中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.成年人：每日50～200µg，平均125µg/d如按照体重计算，每日1.6～1.8µg/kg儿童：需较高剂量，每日2.0µg/kg老年人：需较低剂量，约每日1.0µg/kg妊娠：替代量需要增加30%~50%甲状腺癌术后：约每日2.2µg/kg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平L-T4替代剂量43甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024儿童甲减的治疗时机JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.*进展为临床甲减风险因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜泻等儿童甲减治疗时机治疗药物临床甲减新生儿筛查阳性确诊为临床甲减L-T4亚临床甲减TSH>10mIU/L且体征、症状与原发性甲状腺疾病一致和/或存在进展为临床甲减风险因素*L-T444甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024注意事项：L-T4避免与以下食物或药物同服：大豆、铁剂、钙剂和西甲硅油等儿童甲减L-T4治疗方案JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4=左甲状腺素钠；TSH=促甲状腺素L-T4替代剂量TSH监测治疗目标血清TSH和T4：1岁内:1次/1-2个月1岁后:降低频率定期监测生长发育血清T4>参考范围中值，TSH<参考范围中值(0.5-2.0mIU/L)甲减症状体征消失治疗开始后2-4周血清T4达标剂量(μg/kg/d)2017中国指南建议：儿童需较高剂量，约为每日2.0µg/kg其他文献报道L-T4替代治疗推荐：45甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024国内外共识老年甲减患者L-T4剂量应根据TSH水平而定，

治疗期间避免低于0.1mIU/LJonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.

医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响，如房颤和骨质疏松。建议甲减替代治疗期间，老年人和绝经后女性应避免TSH水平<0.1mIU/L。

一般情况下，L-T4治疗起始剂量较低，剂量大小要根据TSH水平而定。注意：健康老年人（>65岁）血清TSH值较高，替代治疗中保持较高的血清TSH值较为合适。46甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024老年甲减患者L-T4治疗方案JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4=左甲状腺素钠；TSH=促甲状腺素起始剂量剂量调整TSH监测无心脏病及其危险因素：完全替代剂量合并心脏病：

12.5-25μg/d12.5-25μg/d4-6周检测TSH后调整TSH控制目标≥70-80岁：4.0-6.0mIU/L达标前：1次/4-6周达标后：1次/4-6个月其他文献报道L-T4替代治疗推荐：2017中国指南建议：老年需较低剂量，约为每日1.0µg/kg47甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。(推荐5，级别：A)合并缺血性心脏病人群的起始剂量和调整方案中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80..缺血性心脏病者:起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病＜50岁、无心脏病史:可以尽快达到完全替代剂量＞50岁：服用L-T4前常规检查心功能起始：25～50μg/d，qd每1～2周调整，每次25µg直至达到治疗目标48甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024儿童甲减治疗需较高的治疗剂量，每日2.0µg/kg老年甲减治疗需较低的治疗剂量，每日1.0ug/kg缺血性心脏病患者，起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病小结：49甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024不同人群甲减的治疗思路儿童甲减治疗方案老年甲减治疗方案年龄及心脏功能对治疗的影响妊娠期临床及亚临床甲减的诊疗思路妊娠期甲减的诊治妊娠期亚临床甲减的诊治治疗监控及产后治疗调整主要内容50甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024新指南增加27条推荐条款：妊娠及产后甲减9条中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80类别序号推荐内容推荐级别妊娠期甲减诊断15

根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减A治疗16

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，

必须给予治疗A17L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物A18

既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好

TSH<2.5mIU/L再妊娠B19

妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗，TSH尽快达标A20

妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/LB22

妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗B监测21

血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每４周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次B产后甲减治疗与监测23

临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，

均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体B51甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐15：妊娠期甲减的诊断中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-802017中国成人甲减诊断指南根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减妊娠期临床甲减诊断标准是:TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限妊娠亚临床甲减诊断标准是:TSH>妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围推荐15，级别：A52甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024妊娠期血清TSH动态变化NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.李佳，单忠艳等.中华内分泌代谢杂志2008，24（6）AlexanderEK,PearceEN,etal.Thyroid2017,27(3):315-388

妊娠早期TSH下降，延续到16周妊娠10-12周是下降的最低点，下限下降约0.4mU/L、上限下降约0.5mU/L，下限可以低至<0.01mU/L，妊娠早期15%低于非妊娠妇女下限0.4mIU/L，妊娠中期10%，妊娠晚期5%1.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)53甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024妊娠早期hCG越高TSH越低样本：妊娠≤12周妇女n=1,024结论：妊娠7-12周，TSH显著降低，与hCG有关；

妊娠7周前TSH变化不明显LiC,etal：JCllinEndocrinolMetab.2014,99:73-79AlexanderEK,PearceEN,etal.Thyroid2017,27(3):315-38854甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南建议需建立妊娠期特异的甲状腺指标参考范围中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80诊断标准（T1期：0.1–2.5mIU/L;T2期：0.2–3.0mIU/L;T3期：0.3–3.0mIU/L）2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限？55甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐16：妊娠期临床甲减必须给予治疗中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-802017中国成人甲减诊治指南妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。推荐16，级别：A56甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024妊娠期甲减的治疗方式及治疗时机中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.2017中国成人甲减指南L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物推荐17，级别：A2017中国成人甲减指南妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗，TSH尽快达标推荐19，级别：A57甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐17：L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的

首选替代药物中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.58甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐：妊娠期甲减的治疗目标中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.2017中国成人甲减指南妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1期0.1～2.5mIU/LT2期0.2～3.0mIU/LT3期0.3～3.0mIU/L推荐20，级别：B2017中国成人甲减指南既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠推荐18，级别：B59甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024妊娠期甲减治疗的剂量选择及调整中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.60甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南对妊娠期亚临床甲减的治疗时机给予明确界定中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.2017版中国成人甲减指南妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗推荐22，级别：B61甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南建议根据TSH水平制定妊娠期亚临床甲减治疗的起始剂量中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.TSH水平(mIU/L)>>8>10L-T4起始剂量50μg/d75μg/d100μg/d妊娠特异参考值上限62甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐：

妊娠期甲减/亚甲减的治疗监测及产后治疗剂量的调整中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志.2017;33(2):167-80.产后哺乳期的L-T4剂量L-T4剂量应根据TSH水平变化调整。产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量。2017中国成人甲减指南血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每４周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次推荐21，级别：B2017中国成人甲减指南临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。推荐22，级别：B63甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化妊娠期甲减/亚临床甲减增加妊娠不良结局风险妊娠期甲减和亚临床甲减的诊断要根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗，妊娠期亚临床甲减妇女，TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗，根据TSH分层选择治疗剂量。总结：64甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节的评估与处理《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012版）65甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理66甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”超声检出率为20%～76%触诊检出率为3%～7%注意：虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节。1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．67甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节的患病率为12.8%流行病学抽样调查研究：中国中东部10城市15,008例成年居民接受调查。10城市甲状腺结节总患病率为12.6%。2．ShanZ,etal.Thyroid.2016Aug;26(8):1125-30．甲状腺结节患病率（%）68甲状腺疾病诊疗进展5/9/20241.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．（5%～15%为恶性1）甲状腺结节分为良性结节和恶性结节69甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺癌的分型根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲状腺癌未分化癌髓样癌乳头状癌滤泡状癌分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%DTC预后良好，女性发病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．70甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理71甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别病史临床症状辅助检查体格检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．国内外指南推荐甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。新诊断甲状腺结节的重要临床处理主要为排除甲状腺恶性肿瘤。72甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节良恶性评估要点：病史病史恶性危险因素性别男性年龄<14岁或>70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．73甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状甲状腺癌可能的临床症状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视74甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．3．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度

颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛75甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查实验室检查超声检查FNAB核素显像其他检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．TSH：促甲状腺激素FNAB：细针穿刺抽吸活检高分辨率超声检查、TSH检测和FNAB是甲状腺结节治疗的基础。76甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH0.3～5.0mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12µg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素FT4：游离甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸Tg：甲状腺球蛋白Ct：降钙素1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．7．中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2007，46（8）：697-702．77甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平国内外指南推荐血清TSH检测所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平若血清TSH低于正常，应进行放射性核素（最好为123I）甲状腺扫描若血清TSH正常或升高，不应进行放射性核素扫描作为初次影像学评估血清Tg检测不推荐甲状腺结节初始评估时常规检测血清Tg，不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性血清Ct检测不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．78甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024超声检查：评估甲状腺结节的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点

什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射型计算机断层显像1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．79甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐：所有甲状腺结节患者

均应进行颈部超声检查1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐所有甲状腺结节患者均应行颈部（甲状腺和颈部淋巴结）超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。80甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024FNAB：术前评估甲结节良恶性

灵敏度和特异性最高的方法FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材阅片关键81甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024FNAB适用情况√直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。√直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史

有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：超声提示结节有恶性征象

伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查：18F-FDGPET显像阳性实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．82甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024超声引导下FNAB,甲状腺癌检出率提高31%，

取材不满意率降低54%1982年～1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年～2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）83甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024FNAB结果判定1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断84甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024指南推荐使用超声引导下FNAB应根据超声检查和FNAB指导甲状腺结节的临床处理。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．国内外指南推荐85甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024

核素显像：应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能常见于肿瘤、囊肿、腺瘤等常见于腺瘤、结节性甲状腺肿等常见于高功能腺瘤热结节温结节冷结节

什么情况下适合进行核素显像检查？直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿碘缺乏区域即使TSH正常

1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．86甲状腺疾病诊疗进展5/9/2024组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1．中华医学会内分泌学分会，等．中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．87甲状腺疾病诊疗进展5/9/20