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文档简介
医疗保险费退费申请表,,,,,,,,,,,,,,,
申请人名称,,,,,,,类别,,□参保单位□参保个人,,,,联系人姓名,,
纳税人识别号,,,,,,,单位(个人)编号,,,,,,联系电话,,
开户银行,,,,,,,银行账户名称,,,,,,银行账号,,
退费情形,,,□误缴退费□其他退费,,,,医保经办机构,,,,,,,,
序号,身份证号码,,,个人编号,险种,,费款所属期起,费款所属期止,,税票号码,,实缴费额,,,申请退(抵)
,,,,,,,,,,,,,,,费金额
,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,
合计(小写),,,,,,,,,,,,,,,
合计(大写),,,,,,,,,,,,,,,
退费申请,,,,,,,,,,,,,,,
理由,,,,,,,,,,,,,,,
,,声明:本表所填内容正确无误,所提交的证件、资料及复印件真实有效,如有虚假愿承担法律责任。申请人:(签章),,,,,,,,,,,,,
,,年月日,,,,,,,,,,,,,
受理意见:,,,,,,退费意见:,,,,,退费意见:,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,
经办人:,,,,,,业务经办人:,,,,,财务经办人:,,,,
税务机关(税收业务专用章),,,,,,医保经办机构(业务章),,,,,医保经办机构(财务章),,,,
年月日,,,,,,年月日,,,,,年月日,,,,
"【表单说明】
一、本表适用企业参保人员、机关事业单位在编及编外人员、灵活就业人员的职工基本医疗保险及其附加险种退费;
二、请按照退费时间段对应的所在单位填报此表,如退费涉及多个单位的,每个单位填报一张退(抵)费申请表。
三、由税务部门受理的情形:因职工缴费基数下调、费率下调造成的多缴职工基本医疗保险费及附加险种退费申请。
由医保部门受理的情形:因人员死亡未及时申报终保等多缴职工基本医疗保险费需退费的。
四、自税务部门受理后2个工作日内移交退费资料至同级医保部门,异地退费可采取邮寄或电子邮箱方式传递给退费地税务部门,税务部门再移交至同级医保部门。退费办结时限,税务部门受理申请之日起,20个工作日内办结。(系统未实现电子退费前,采取纸质退费方式)
五、税票号码根据缴纳社保费的
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