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文档简介

临床病历书写规范制度一、前言为了提高医院的医疗质量和服务水平，规范病历书写，确保医学信息的准确性和可读性，特订立本规章制度。二、适用范围本规章制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关人员。三、病历标准病历纸：病历纸应统一使用A4纸，纸张质量应良好，不得使用折叠或破损的纸张。病历封面：每份病历应以病历封面正面右上角标明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室和主治医师姓名等信息。病历编号：每份病历应有唯一编号，编号应依照时间次序和科室划分，编号格式为日期+科室代码+次序号。四、病历内容要求病历书写时间：每份病历应准确记录病历书写的日期和时间，以便于追溯和查阅。病历基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、主治医师姓名、入院日期、出院日期等信息。病史手记：认真记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息。体格检查：认真记录患者的一般情况、生命体征、各系统检查结果等体格检查信息。辅佑襄助检查：认真记录患者进行的各种辅佑襄助检查，如试验室检查、影像学检查、病理检查等结果和报告。诊断结论：主治医师应依据患者病史、体格检查和辅佑襄助检查结果，明确诊断和诊断依据。治疗方案：主治医师应依据诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录治疗方法、药物使用、手术操作等相关信息。病程记录：每日应认真记录患者的病情变动、治疗效果、不良反应等病程信息。五、书写规范要求书写工具：应使用黑色或蓝色的签字笔或钢笔进行书写，不得使用铅笔或彩色笔。字迹清楚：书写应字迹清楚、工整，确保字母和数字的清楚可辨认，避开书写潦草或错别字。业务标识：医生书写应使用规范的医学术语和缩写，避开使用个人或非标准的缩写和术语。空行规范：文字段落规范，每天每段留一空行，以便于阅读和修改。涂改要求：如需涂改病历内容，应用直线横线将错误内容划去，用正确的文字插入或在旁边注明修改者姓名、日期和时间。六、病历保管与归档病历保管期限：依据相关法律法规要求，病历应保管至少五年以上。病历归档：病历应依照时间和科室进行归档，确保病历的秩序和方便查询。病历借阅：医务人员在借阅病历时应填写借阅记录，并在归还后及时归档，确保病历的完整性和安全性。七、违规惩罚对于违反本规章制度的人员，医院将视情节严重程度予以相应的惩罚，包含批判教育、通报批判、停职检查等纪律处分。八、附则本规章制度自颁布之日起实施，如有需要修改或增补，须经医院行政部门审

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