麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录第2页,共60页，2024年2月25日，星期天一、概述液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复第3页,共60页，2024年2月25日，星期天一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少

“胶体液或晶体液”

“血容量监测和判断”

“开放性输液或限制性输液策略”第4页,共60页，2024年2月25日，星期天一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。第5页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐级别及研究文献的DELPHI分级推荐级别ABCDE至少有2项Ⅰ级研究结果支持仅有１项Ⅰ级研究结果支持仅有Ⅱ级研究结果支持至少有１项Ⅲ级研究结果支持仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级ⅠⅡⅢⅣⅤ大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见第6页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见１：应重视麻醉手术期间的液体治疗（Ａ级）第7页,共60页，2024年2月25日，星期天二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜第8页,共60页，2024年2月25日，星期天二、人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)第9页,共60页，2024年2月25日，星期天二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本第10页,共60页，2024年2月25日，星期天成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV604020164422814113第11页,共60页，2024年2月25日，星期天不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)第12页,共60页，2024年2月25日，星期天血液60%血浆40%血细胞

15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl-)

有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量第13页,共60页，2024年2月25日，星期天组织间液

血管 细胞

淋巴管汇流

血管内皮

Na+Cl-H2O自由通过白蛋白限制通过第14页,共60页，2024年2月25日，星期天液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:

Jv=KhA[(Pmv-PT)-δ(COPMV-COPT)]Kh毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍

A毛细血管表面积δ血浆蛋白反应系数

δ=0自由通过

δ=1不能通过第15页,共60页，2024年2月25日，星期天STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES第16页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见2掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）第17页,共60页，2024年2月25日，星期天三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能第18页,共60页，2024年2月25日，星期天三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定第19页,共60页，2024年2月25日，星期天三、监测方法（3）尿量尿量1.0mL/(kg·h)

颈静脉充盈压肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定第20页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见3麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）第21页,共60页，2024年2月25日，星期天2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVPCVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；

（2）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压≥5mmHg第22页,共60页，2024年2月25日，星期天2、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。SW(心脏每搏变异度)是通过FIoTrac计算动脉压波形面积得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW正常值为10%~15%，通常>13%提示循环血容量不足。第23页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见4

大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）第24页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见5

重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）第25页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见6

大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）第26页,共60页，2024年2月25日，星期天3、相关实验室检测指标凝血功能测定

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析第27页,共60页，2024年2月25日，星期天四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；

Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布；

Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；

Ⅴ.术中失血失液量。

针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。第28页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见7

重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）第29页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个第二个以后每个421第30页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。第31页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见8麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）第32页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

均须正确评估和对症处理第33页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见9术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）第34页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液第35页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见10麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）第36页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量减少称重法切除组织和器官第37页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量一般患者Hb>100g/L不输血一般患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血浓缩红细胞补充量=

(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.60第38页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见11

Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100g/L（Hct>0.30）（C级）第39页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不稳定凝血因子第40页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白凝血因子适应证①凝血因子缺乏②华法令等逆转治疗剂量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子第41页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量浓缩血小板血小板明显减少（≤50×109/L）血小板功能异常大量失血（>5,000ml）补充FFP后术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板↑7.5-10×109/L第42页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案5、术中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纤维蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纤维蛋白原20U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常第43页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见12：

各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）推荐意见13：

术中血小板浓度低于50×109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）第44页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充

术中须输注血液制品、晶体液、胶体液维持血容量始终正常第45页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见14

术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）第46页,共60页，2024年2月25日，星期天五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择晶体液溶质<1nm分子有序光束无折射胶体液溶质1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管内糖利用受限血糖高缺血性神经损伤第47页,共60页，2024年2月25日，星期天1、治疗液体的选择（1）电解质溶液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L

乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L

严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高张氯化钠溶液

Na＋250－1200mmol

小容量复苏7.5%4ml/kg

高渗性溶液第48页,共60页，2024年2月25日，星期天1、治疗液体的选择（2）胶体溶液明胶右旋糖苷羟乙基淀粉①明胶血浆半衰期2－3小时4％琥珀明胶尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近第49页,共60页，2024年2月25日，星期天1、治疗液体的选择②右旋糖苷蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容明显右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循环防血栓形成<20ml/(kg·d)第50页,共60页，2024年2月25日，星期天1、治疗液体的选择③羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉<60KD经肾脏排泄第51页,共60页，2024年2月25日，星期天推荐意见15

重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C级）第52页,共60页，2024年2月25日，星期天2、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者不良转归输液不足有效循环血容量减少组织器官贯注不足器官功能受损过量输液组织水肿脏器功能受损液体治疗目标心血管功能状态匹配的循环容量最佳心输出量组织灌注器官功能第53页,共60页，2024年2月25日，星期天2、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量进行积极治疗第54页,共60页，2024年