护士-第2章-循环

护士执业资格考试第二章循环系统疾病病人的护理第一节循环系统解剖生理第二节心功能不全病人的护理第三节心律失常病人的护理第四节先天性心脏病病人的护理第五节高血压病人的护理第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第七节心脏瓣膜病病人的护理第八节感染性心内膜炎病人的护理第九节心肌疾病病人的护理第十节心包疾病病人的护理第十一节周围血管疾病病人的护理第十二节心脏骤停病人的护理第一节循环系统解剖生理一、解剖和传导系统（一）心脏的解剖１．4个心腔：左心房、左心室，右心房、右心室。２．心脏的瓣膜有4个瓣膜，作用是防止血液逆流。瓣膜位置作用二尖瓣左房室口血液由左心室返回左心房三尖瓣右房室口血液由右心室返回右心房主动脉瓣主动脉口血液由主动脉返回左心室肺动脉瓣肺动脉口血液由肺动脉返回右心室３．心壁分三层：内层为心内膜，中层为心肌层，外层为心外膜，即心包的脏层，紧贴于心脏表面，与心包壁层之间形成的间隙称为心包腔，腔内含少量浆液，在心脏收缩和舒张时起润滑作用。（二）心脏传导系统心脏传导系统包括窦房结（起搏点，自律性最高）、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纤维（传导速度最快）。（三）血液传导系统１．心脏的血液供应：来源于发自主动脉根部的冠状动脉，包括左冠状动脉和右冠状动脉。发生心肌梗死最容易出现在哪个部位左前降支２．血液循环（1）血液循环简图（２）血液循环腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉→体循环（３）肺静脉与肺动脉区别肺静脉里的时动脉血，肺动脉里的是静脉血。（4）血管类型及特点名称作用动脉（阻力血管）管壁较厚，有平滑肌和弹性纤维，能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周阻力静脉（容量血管）将血液运送回心脏的血管，管壁薄、容量大，机体的血液约60%~70%存在于静脉中毛细血管（功能血管）介于动、静脉之间的微细血管，管壁薄、通透性好、流速慢，深入到细胞之间，是血液与周围组织进行物质交换的场所第二节心功能不全病人的护理一、概述因心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭。二、慢性心力衰竭（一）病因１．心肌损害如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。２．长期心脏负荷过重（１）后负荷（压力负荷）过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。（2）前负荷（容量负荷）过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。３．诱因（１）感染：呼吸道感染是最常见、最主要的诱因。（２）生理或心理压力过大：如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。（３）严重心律失常：特别是心房颤动。（４）治疗不当：如洋地黄过量或用量不足等。（５）血容量增加：输液过多过快、摄入高盐食物等。（６）其他：妊娠及分娩，水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。（二）临床表现左心衰肺淤血右心衰体循环淤血左肺右体１．左心衰竭主要为肺循环淤血和心排出量降低的表现。①呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，晚期出现端坐呼吸，最严重的急性肺水肿；②咳嗽、咳痰、咯血；③疲倦、乏力、心悸等，重者可有少尿交替脉（特征性体征）、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律、双肺湿啰音、心脏扩大。症状体征粉红色泡沫样痰２．右心衰竭主要为体循环淤血的表现。食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿多和肝区胀痛等。①水肿：下垂部位、凹陷性水肿，重者全身水肿；②颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性；③肝脏肿大和压痛：持续慢性右心衰竭者，可发展为心源性肝硬化；④发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。症状体征慢性左心衰慢性右心衰咳嗽咳痰白色浆液性泡沫线为其特点在单纯右心衰不明显，可有呼吸困难表现心脏以左室扩大为主单纯右心衰多为右室/右房大脉律交替脉奇脉肺部双肺湿啰音单纯右心衰无异常，并左心衰可有其他表现缺血缺氧——乏力、疲倦、头晕心慌，肾脏缺血——少尿颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性——最具有特征性（三）治疗护理要点１．治疗病因和消除诱因，尤其是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率。２．减轻心脏负担（１）休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷（２）饮食：低钠饮食，少食多餐。水肿明显时应限制钠水的摄入量。（３）吸氧：给予持续氧气吸入，流量２～４L/min。（４）利尿药应用：排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷。注意事项：①选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者休息。②避免出现低钾或高钾血症。利尿剂排钾利尿剂保钾利尿剂代表药物袢利尿剂（呋塞米）噻嗪类（氢氯噻嗪）螺内酯（安体舒通）不良反应低血钾高血钾（５）扩血管药物：扩张小动脉，减轻心脏后负荷；扩张小静脉，减轻心脏前负荷。１）扩张小静脉：临床以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油舌下含服。２）扩张小动脉：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、贝那普利３．正性肌力药（１）洋地黄类：临床上最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心律作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。１）洋地黄类代表药物①毛花苷C（西地兰）：速效，常静脉注射，适用于心衰伴房颤者；②地高辛：中效强心苷，常用口服２）适应症：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动均有效。３）禁忌症：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻性心肌病、急性心肌梗死24小时内。4）毒性反应①胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等②神经系统表现：视物模糊、黄视绿视、头晕、头痛等③心血管系统表现：各种心律失常，室早二联律最为常见。（２）β受体兴奋剂：常用有多巴酚丁胺、多巴胺静点，小剂量开始，逐渐加量适用于急性心肌梗死伴心力衰竭病人。（３）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等。４．β受体阻滞药：代表药物美托洛尔小剂量用于充血性心力衰竭；大剂量用于心源性休克的治疗（四）护理措施１．休息与活动分级临床表现一级体力活动不受限二级轻度受限，日常活动可引起气急、心悸（跑步，拖地）三级明显受限，稍事活动引起（洗脸，刷牙）四级重度受限，休息时亦气急、心悸２．病情观察根据缺氧轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2~4L/min，肺心病心衰病人为1〜2L/min持续吸氧。３．饮食护理给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。限制水、钠摄入，每日食盐量少于5克。４．输液护理输液速度控制在20~30滴/min，以防诱发急性肺水肿。５．用药护理洋地黄类应严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/min不可使用。处理：停用洋地黄，补充钾盐；纠正心律失常；对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5~1.0mg治疗。二、急性心力衰竭（一）概述主要表现为急性肺水肿和心源性休克。（二）病因１．急性弥漫性心肌损害：广泛前壁心肌梗死、急性心肌炎、心肌病等。２．其他：高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。（三）临床表现临床上最常见的是急性左心衰，突发呼吸困难（30~40次/min）、端坐呼吸，咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。两肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。４．治疗护理要点（１）体位：双腿下垂坐位或半卧位。（２）吸氧：高流量（6~8L/min）、乙醇（20%~30%）湿化给氧。（３）镇静：吗啡皮下注射或静推吗啡3~10mg。

（４）解痉平喘：氨茶碱（５）强心药物：西地兰（６）利尿剂：呋塞米，氢氯噻嗪（７）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油（８）应用四肢轮流三肢结扎法第三节心律失常病人的护理心电图记忆小技巧：顺时针记忆红黄绿黑胸导联安放位置一、概念各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。心律失常确诊的辅助检查为心电图。我们来认一认分类机制常见类型冲动形成异常窦房结发出的冲动频率过快、过慢或有不明显规则形成的叫窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐起源于窦房结以外(异位)的冲动引起的叫异位心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动、颤动等冲动传导异常病理性的传导异常窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内传导阻滞、室内传导阻滞房室间传导途径异常预激综合征二、冲动形成的异常（一）窦性心律失常成人：HR60～100次/分窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐等。

１．窦性心动过速心率大于100次/分，多在100~150次/分。（１）病因生理状况（运动、体力活动）；疾病以及药物（发热、甲亢、异丙肾上腺素以及阿托品等）。（２）临床表现生理性常无症状，病理性和药物性者可有心悸、乏力等不适。（３）心电图窦性P波的频率一般在100~150次/分，P-P间期<0.6秒。（４）治疗原则一般无需特殊治疗，针对病因可去除诱发因素，必要时应用β受体阻滞剂等减慢心率。２．窦性心动过缓（１）病因健康的成人（运动员）；疾病以及药物（颅内压增高、甲减、高钾、低温以及洋地黄过量等）。（２）临床表现：可无症状，可有气短、胸闷、晕厥等。（３）心电图窦性P波频率一般小于60次/分，P-P间隔>1秒。（４）治疗原则无症状则不需治疗，症状明显者，应用阿托品、异丙肾上腺素等。必要时安装人工心脏起搏器。３．窦性心律不齐（１）病因多见于健康小儿（3岁以后）；疾病以及药物（洋地黄、吗啡和器质性心脏病的患儿等）。（２）临床表现心悸、胸闷、不适，窦性心律不齐可与呼吸的周期有关，吸气时加快，呼气时减慢。（３）心电图窦性P波频率60~100次/分，在同一心电图导联上P-P间期不等，相差在0.12秒以上。（４）治疗原则：不需治疗，存在原发病的则对症治疗。（二）异位心律失常期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动等。１．期前收缩（１）病因：过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等；各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病。期前收缩＞5个/分为频发性期前收缩1（窦性）+1（期前收缩）=二联律2（窦性）+1（期前收缩）=三联律1（窦性）+2（期前收缩）=成对期前收缩（2）房性期前收缩１）房性→P波提前出现，与窦性P波形态不同，QRS正常，P-R＞0.12s，不完全代偿间歇２）通常无需治疗，去除病因及诱因，必要时给予药物如β受体阻滞剂（３）室性期前收缩１）室性→QRS提前出现，宽大畸形，QRS时限＞0.12s，其前无相关P波，T波与QRS主波相反，完全代偿间歇。２）如无明显症状，不必使用药物治疗，如有明显症状，可用β受体阻滞剂（４）房室交界区性期前收缩１）QRS提前出现，P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置），在QRS波前（P-R＜0.12s）或QRS波后（P-R＜0.20s）２）无需特殊治疗（５）不同类型期前收缩心电图房性P波提前出现，形态不同，QRS正常，P-R＞0.12s房室交界性QRS提前出现，P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置），在QRS波前（P-R＜0.12s）或QRS波后（P-R＜0.20s）室性QRS提前出现，宽大畸形，QRS时限＞0.12s，与前一个P波无关，T波与QRS主波相反２．颤动（１）房颤１）病因常发生于器质性心脏病，如风湿性心瓣膜病。２）临床表现心律绝对不规则、第一心音强弱不等、绌脉。持久性房颤易形成心房内附壁血栓，若脱落可引起脑栓塞。三不等３）心电图P波消失，代之以不规则的f波，频率350~600次/分，QRS形态正常。心室率极不规则，通常在100~160次/分４）治疗要点急性期：首选电复律治疗持续性房颤：①控制心室率，可用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、洋地黄等。心室率控制的目标为静息时心率维持在60~80次/分，轻微活动后控制在100次/分。②抗凝治疗：华法林。（２）室颤１）病因：多见于急性心肌梗死（最严重心律失常的）。２）临床表现：迅速意识丧失、抽搐、发绀，呼吸停止、死亡。触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失、血压测不到。３）P、QRS、T波消失，呈完全无规律的波浪状曲线。４）治疗电除颤，包括单相波和双相波，我国家多次采用单相波能量为360J。非同步直流电复律如果有规则就是室扑二、冲动传导异常（一）房室传导阻滞１．Ⅰ度房室传导阻滞①临床表现：病人多无自觉症状。②心电图：PR间期＞0.20秒，无QRS波脱落。２．二度Ⅰ型房室传导阻滞房室传导阻滞特征为P-R间期逐渐延长，直至P波受阻不能下传至心室，之后P-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。3．二度Ⅱ型房室传导阻滞房室传导阻滞特征为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏博。4．Ⅲ度房室传导阻滞P波与QRS波各自独立、互不相关；心房率大于心室率。分类Ⅰ度Ⅱ度Ⅰ型Ⅱ度Ⅱ型三度临床表现无症状，听诊第一心音减弱心悸，听诊第一心音减弱并偶有心搏脱落心悸，间歇性心搏脱落，听诊第一心音强度恒定症状取决于心室率快慢，严重者晕厥、心绞痛等心电图PR间期＞0.20秒无QRS波脱落PR间期进行性延长，直至一个QRS波脱落PR间期固定，可延长，有间歇性的QRS波脱落P波与QRS波各自独立、互不相关；心房率大于心室率１．护理措施（１）休息与活动：影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息，协助完成日常生活。血流动力学改变不大者，应注意劳逸结合。（２）饮食护理：宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。（３）用药护理１）利多卡因：须注意静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。２）奎尼丁：药物有较强的心脏毒性作用，使用前须测血压、心率，用药期间应经常监测血压、心电图，如有明显血压下降、心率减慢或不规则，心电图示Q-T间期延长时，须暂停给药，并报告医师处理。２．心脏电复律（１）操作①病人仰卧于绝缘床上，连接心电监护仪，建立静脉通路，静脉注射地西泮0.3~0.5mg/kg。②放置电极板，电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，分别置于胸骨右缘第2~3肋间和心尖部。③能量：房颤多100~200Ｊ；室颤多200~360J。④放电过程中，医护人员身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人，以防电击意外。（２）护理①电复律后患者卧床24小时，清醒后2小时内避免进食。②要严密观察心律、心率、呼吸、血压，每30min测量并记录1次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动情况。③电击局部皮肤如有烧伤，应给予处理。④遵医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物不良反应。３．心脏起搏器安置术适用于严重缓慢心律失常如窦缓、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。（１）心脏起搏器安置术的护理①术后心电监护24小时，注意起搏频率和心率是否一致，监测起搏器工作情况。②绝对卧床1~3天，不要压迫植入侧。指导患者6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。③遵医嘱给予抗生素治疗，同时注意伤口有无渗出和感染。④做好患者的术后宣教，教会患者每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。⑤定期随访，一般要求植入后1个月、3个月、6个月各随访1次，以后每3个月至半年随访1次。⑥日常生活护理，避免到强磁场和高电压的场所（如磁共振、激光、变电站等）；平时将电话放置在距离起搏器至少15cm的口袋内，拨打或接听电话时采用对侧。第四节先天性心脏病病人的护理一、小儿循环的生理解剖特点１．胚胎发育2-8周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这期。２．胎儿血液循环特点：静脉导管、卵圆孔、动脉导管等特殊通路；只有体循环而无有效肺循环。３．出生后血液循环改变：肺泡扩张，肺循环建立；卵圆孔于出生后5-7个月大多闭合，约95%婴儿出生后一年内，动脉导管形成解剖上关闭二、分类先天性心脏病左向右分流型潜伏青紫型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右向左分流型青紫型法洛四联症无分流型主动脉缩窄肺动脉狭窄（一）左向右分流型（潜伏青紫型）２．房间隔缺损（１）症状随缺损的大小而不同，大型缺损时症状与室间缺损相同。（２）体征胸骨左缘2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强或亢进固定分裂。特殊表现肺门舞蹈症１．室间隔缺损（１）症状决定于缺损的大小。小型缺损可无明显症状，中、大型缺损时出现体循环减少（消瘦、乏力、气短）和肺循环血量增多（呼吸道感染）的表现。（２）体征胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，第二心音（P2）增强。严重肺动脉高压的晚期可出现紫绀，即艾森曼格综合征，为手术禁忌证。３．动脉导管未闭（１）症状取决于动脉导管的粗细和肺动脉压力的大小。导管较细可无症状，导管粗大者症状与室间隔缺损相似。（２）体征胸骨左2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，肺动脉区第二心音（Ｐ2）增强或亢进。特殊表现差异性发绀。（二）右向左分流型（青紫型）因心脏结构异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合，直接进入体循环，出现持续性青紫。１．法洛四联症（１）病理改变肺动脉狭窄、室间隔缺损、右心室肥厚、主动脉骑跨。（２）临床表现①青紫：最突出的表现，程度与肺动脉狭窄程度成正比。②缺氧发作：在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，患儿活动、哭闹、便秘时，突然发生该处肌部痉挛，引起一过性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。患儿表现头晕、头痛，严重者突然晕厥、抽搐。③蹲踞现象：婴儿期常喜膝胸卧位，因蹲踞时下肢屈曲，静脉回心血量减少，减轻心脏负荷；同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，缺氧症状得以暂时缓解。④查体可见杵状指（趾）胸骨左缘2〜4肋间有Ⅱ或Ⅲ级收缩期喷射性杂音，P2减弱。最常见并发症脑血栓、脑脓肿等。三、治疗外科治疗：绝大多数患儿可施行根治术，轻症患儿手术年龄以5~9岁为宜，根治有困难可做姑息手术。四、护理１．休息：防止因活动、哭闹、便秘等引起缺氧发作。２．防止并发症（1）缺氧发作的处理：置患儿于膝胸卧位，吸氧，给予吗啡及普萘洛尔（减慢心率）抢救。（2）预防血栓：患儿血液黏稠度高，要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。（3）防止心衰的发生。３．饮食护理：清淡、易消化食物，控制水及钠盐摄入；少量多餐，保证营养；准确记录出入量。喂哺患儿过程中，必要时可暂停让患儿休息。４．预防感染：避免受凉，必要时保护性隔离，一旦感染尽快治疗。５．用药护理：应用洋地黄类药物测脉搏，避免与钙剂同服。第五节高血压病人的护理一、概述以动脉收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现的综合征。在非药物状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。按其病因是否明确，分为原发性高血压和继发性高血压。二、高血压分级

必考！类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110三、病因可能因素有遗传、摄入钠盐较多、精神过度紧张、吸烟、体重超重等。１．高血压患者心血管风险层1234，2234，3444其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危伴临床疾患很高危很高危很高危四、临床表现１．一般表现：头晕、头痛、疲劳心悸、耳鸣、眼花、乏力、失眠等。2．急性并发症（１）高血压危象：在高血压早期与晚期均可发生。诱因：紧张、劳累、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停用降压药等。表现：有头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊、恶心、呕吐等症状，同时可伴有动脉痉挛和累及靶器官缺血症状。（２）高血压脑病：重症高血压患者易发生。表现：以脑病症状和体征为特点，严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷。3．慢性并发症累及器官病理脑最常见，原发性高血压最严重的并发症和死亡原因是脑出血，还有TIA、脑血栓等。心脏心力衰竭；促进动脉粥样硬化形成导致冠心病。肾肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大、硬化，肾小球通透性增加，肾小管损害，最终导致肾衰竭。视网膜视网膜小动脉早期发生痉挛，随发展出现硬化、视网膜动脉狭窄、渗出、出血、视乳头水肿。五、治疗（一）改善生活行为１．减轻体重２．减少脂肪摄入３．限制钠盐摄入，每日食盐量＜6g４．戒烟、限酒５．补充钙和钾，多食新鲜蔬菜水果。６．增加运动，如慢跑、步行，避免竞技性和力量型运动。最大心率=170-年龄。减油、钠、烟酒增钙、钾、运动（二）药物治疗１．降压药应用原则：①小剂量开始；②优先选择长效制剂；③联合用药；④个体化，选择合适病人的降压药。小个子，大长脸分类代表药副作用利尿剂呋塞米电解质紊乱、高尿酸血症β受体阻滞剂阿替洛尔心动过缓、支气管收缩钙通道阻滞剂（CCB）硝苯地平缓释片面色潮红、头痛、胫前水肿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利刺激性干咳停药后消失血管紧张素||受体拮抗剂（ARB)氯沙坦少见２．药物（三）高血压急症的治疗原则１．控制性降压为防止短时间内血压骤然下降，使机体重要器官的血流灌注明显减少，要采用逐渐降压，在24小时内降压20%~25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后病人重要器官出现缺血的表现，血压降低幅度应更小些，在随后的1-2周内将血压逐渐降至正常。（2）药物治疗①硝普钠：急症首选，扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷。适用各种高血压急症。不良反应：比较轻，可有恶心、呕吐、肌肉颤动等。注意：本药不宜长期、大量使用。现用现配、避光输注。②硝酸甘油③尼卡地平：本药作用快、持续时间短。四、护理措施（一）一般护理１．卧床休息，适当抬高床头，预防外伤。２．饮食：低脂、低胆固醇、低盐、适量蛋白、高钾、高钙、高纤维素饮食。３．心衰时给予吸氧4〜6L/min，有急性肺水肿时可给予20%~30%乙醇湿化吸氧6〜8L/min。４．避免诱因：情绪、寒冷、劳累、便秘等。（二）用药护理１．在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意减药或停药。２．防止直立性低血压：在服药后应卧床休息一段时间，再缓慢起床活动。一旦发生采取下肢抬高位平卧，促进下肢静脉回流。（三）健康教育１．向病人及家属宣传原发性高血压的病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识，让病人了解原发性高血压虽难以彻底治愈，但通过调整生活方式和服用降压药物，可将血压控制在一个合适的水平，改善预后。２．指导病人重视综合治疗，要尽量去除高血压的各种危险因素，改善饮食结构，坚持恰当的体育运动，减轻体重。第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理一、概述

１．冠状动脉心脏=人体强而有力的泵冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路118２．正常动脉壁/粥样硬化动脉壁之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程３．动脉粥样硬化的发展进程二、心绞痛冠状动脉粥样硬化的基础上，由于心肌负荷的增加，发生的冠状动脉供血不足导致的心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。诱因：劳累、情绪、激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等。心绞痛特点疼痛部位胸骨体中段、上段之后常见，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颏部疼痛性质压迫性、发闷、紧缩性或烧灼感持续时间多在3~5分钟内，很少超过15分钟缓解因素休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解（一）临床表现（二）辅助检查１．心电图检查：是心肌缺血、心绞痛诊断常用的检查方法。发作期ST段压低≧0.1mv，T波低平或倒置。２．冠状动脉造影：可发现冠系统病变的范围和程度。（三）抢救与护理１．休息：立即停止活动，就地平卧。２．用药——硝酸甘油①嘱咐患者舌下含服，或嚼碎后含服，在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收。②含药后应平卧，以防低血压的发生。③服用后常有头胀、面红、头晕、心悸、血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。（注意硝酸甘油需避光保存）３．饮食低热量、低胆固醇、低脂、少糖少盐、适量蛋白质、易消化、大便通畅。４．其他：告诉患者洗澡不要在饱餐或饥饿时进行，洗澡水温不要过冷或过热，时间不宜过长，不要锁门，以防意外。冬季外出时注意保暖，戒烟酒。三、心肌梗死（一）病因在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。（二）临床表现１．主要症状（１）疼痛：最早、最突出症状，较心绞痛更剧烈，濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效（２）全身→发热、心动过速、白细胞增高（３）心律失常最常见：室早；最危险：室颤是急性心梗24h内主要死因（４）心源性休克２．体征：心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低３．并发症：栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂、心肌梗死后综合征等心绞痛急性心肌梗死胸痛诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有部位中下段胸骨后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈时限短(1~5分钟或15分钟以内)长(数小时或1~2天)发作频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效（三）心绞痛和心肌梗死的鉴别（四）辅助检查１．心电图改变①宽而深的异常Q波；面向坏死区的导联出现。②S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联出现。③T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺氧区的导联出现。心梗部位导联改变可能受累的冠脉前间璧V1、V2、V3、左前降支近端、间隔支前壁V3、V4、V5、左前降支及其分支前侧壁V5、V6、V7、aVL左前降支中部或左回旋支高侧璧Ⅰ、aVL左回旋支广泛前壁V1~V5左前降支近端下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠脉、回旋支或前降支远端不常见后壁V7、V8、V9后降支２．定位诊断３．血心肌坏死标记物增高是诊断心肌梗死的敏感指标心肌坏死标记物诱因疼痛部位肌红蛋白起病后2h内升高12h内达到高峰24~48h恢复正常有助于早期诊断肌钙蛋白肌钙蛋白I11~24h达到高峰7~10天恢复正常最特异和敏感的首选指标肌钙蛋白T24~48h达到高峰10~14天恢复正常４．血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天冬氨酸转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。（五）治疗原则１．一般治疗（１）休息：12h卧床休息（２）吸氧：急性期4~6L/min，肺水肿6~8L/min（20%~30%乙醇湿化）（３）抗凝治疗：无禁忌给予阿司匹林150~300mg，连服三日，以后改为75~150mg/d，长期服用２．解除疼痛：哌替啶、吗啡３．心肌再灌注：应在发病12小时内，最好在3~6小时内进行，使冠状动脉再通，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活，坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，（１）经皮冠状动脉介人治疗(PCI)（２）溶栓疗法：常用药物尿激酶(UK)、链激酶(SK)溶解指标：①抬高的ST段2小时内回落大于50%；②2小时内胸痛消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现；⑤也可根据冠状动脉造影直接判断４．心律失常室性予利多卡因，室颤立即实施电复律房室传导阻滞予阿托品、异丙肾上腺素严重者安装人工心脏起搏器５．治疗心衰：要治疗急性左心衰，利尿为主；急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。６．二级预防：对于已患有冠心病、心肌梗塞患者预防再梗（六）护理措施１．保证身心休息急性期绝对卧床，尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。２．病人未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除恐惧心理。３．病情观察监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，如异常及时处理。４．防止便秘护理向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，保证大便通畅。５．饮食护理合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。６．用药护理应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。７．经皮腔内冠状动脉成形术：术后护理防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。８．溶栓治疗护理：溶栓前要建立并保持静脉通道畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。９．病人若有呼吸困难和血氧饱和度降低，在最初几日应通过鼻管或面罩间断或持续给氧。第七节心脏瓣膜病病人的护理一、概述１．风湿性心瓣膜病与A族乙型溶血性链球菌反复感染有关，最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。２．心脏瓣膜增厚、变硬、畸形、相互粘连致瓣膜的开放受到限制，阻碍血液正常流通，称为狭窄；如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合，称为关闭不全。瓣膜听诊部位二尖瓣区左锁骨中线内0.5-1.0cm第五肋间肺动脉瓣胸骨左缘第二肋间主动脉瓣胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊胸骨左缘第三肋间三尖瓣区胸骨左缘四、五肋间３．心脏听诊区及顺序二、临床类型与表现（一）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄→左心房代偿扩大→失代偿致肺循环淤血→右室压力增高→右心衰竭症状１．临床表现早期—呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、急性肺水肿）晚期—右心衰心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣面容（面部两颧绀红，口唇轻度发绀）体征２．辅助检查X线：左房增大，心影成“梨形”超声心动图：明确诊断的可靠方法。（二）二尖瓣关闭不全收缩期左心室血液回流→左房增大→右心衰舒张期左房血液入左心室→左室负荷增加→左心衰１．临床表现（１）症状早期→轻者可无症状，重者首先出现的突出的症状是疲乏无力；中期→肺淤血的症状出现的比较晚；后期→可出现右心功能不全的表现。（２）体征心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。（三）主动脉瓣狭窄狭窄→左心室阻力增加→失代偿左心室排血减少→左心衰、脑供血减少１．主动脉狭窄三联征（1）劳力性呼吸困难（因左心衰）（2）心绞痛（因冠状动脉灌注不足）（3）晕厥（因脑缺血）２．体征—主动脉瓣区响亮、粗糙的全收缩期喷射性杂音（四）主动脉瓣关闭不全关闭不全→左心室容量负荷增加→左心功能不全→主动脉血液回流→灌注不足→心肌缺血１．症状可有心悸、心前区不适、头部剧烈震动感，体位性头晕等。２．体征第二主动脉瓣听诊区舒张早期叹气样杂音颈动脉搏动明显。因脉压增大导致周围血管征（毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音、DurozieZ征、Musset征）毛肚摸水枪（五）不同疾病听诊杂音对比瓣膜病听诊特点疼痛性质二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣面容超声心动图（确诊）二尖瓣关闭不全心尖部可闻及全收缩期粗糙吹风样杂音疲乏无力主动脉瓣狭窄主动脉瓣区响亮、粗糙的全收缩期喷射性杂音三联征主动脉瓣关闭不全第二主动脉瓣听诊区舒张早期叹气样杂音周围血管征三、并发症１．充血性心衰，为风湿性心脏瓣膜病首要潜在并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因是感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。２．心律失常，以房颤多见３．亚急性感染性心内膜炎：主动脉瓣关闭不全多见，常见致病菌为草绿色链球菌。４．栓塞：多为二尖瓣狭窄伴房颤，以脑栓塞常见。四、治疗与护理１．内科治疗：以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。２．外科手术：治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。３．介入治疗：可以应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。

五、护理措施１．预防最关键的措施是积极防治A族乙型溶血性链球菌的感染。２．风湿的预防与护理：风湿活动时应卧床休息，病变关节应制动、保暖。３．心衰的预防与护理：预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制入量及静脉输液滴速。４．防止栓塞发生（１）指导患者避免长时间盘腿或蹲坐，以防发生下肢静脉血栓。（２）合并房颤者服用阿司匹林（饭后服），防止附壁血栓形成。（３）观察栓塞发生的征兆①脑栓塞：言语不清、肢体活动受限、偏瘫。②四肢动脉栓塞：肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变③肾动脉栓塞：剧烈腰痛。④肺动脉栓塞：突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血等。第八节感染性心内膜炎病人的护理一、感染性心内膜炎（一）病理微生物最常受累部位是瓣膜（二）致病菌：急性为金黄色葡萄球菌；亚急性为草绿色链球菌（最常见）入血心内膜（伴赘生物形成）急了——选黄金亚急——选草（三）临床表现１．症状（１）发热：是最常见的症状（２）非特异性症状：脾大、贫血、杵状指/趾（３）动脉栓塞：脑栓塞的发生率最高

２．体征（1）心脏杂音（2）周围体征（非特异性）①瘀点，多见病程长者，以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。②指、趾甲下线状出血。③Roth斑，视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色。④Osier结节，为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎。⑤Janeway损害，是手掌和足底处直径1~4mm，无痛性出血红斑，主要见于急性感染性心内膜炎。

（四）并发症１．心脏并发症心力衰竭（最常见）；心肌脓肿（常见于急性感染性心内膜）等。２．细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎病人。３．迁移性脓肿：多见于急性感染性心内膜炎病人。４．神经系统：脑栓塞、脑出血、中毒性脑病等。（五）最主要的诊断方法：血培养１．未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人第一日每间隔1小时采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗，已用过抗生素病人，应停药2~7天后采血。２．急性感染心内膜炎病人应在人院后3小时内，每隔1小时采1次，共取3个血标本后开始治疗３．静脉血10〜20ml，作需氧和厌氧培养，至少应培养3周（六）治疗与护理１．治疗药物首选青霉素２．预防感染：在实行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术，上呼吸道手术或操作，泌尿、生殖或消化道侵入性诊治或其他外科手术前，遵医嘱预防性使用抗生素。第九节心肌疾病病人的护理收缩无力舒张受限室壁肥厚一、扩张型心肌病与肥厚型心肌病的鉴别分类扩张型心肌病肥厚型心肌病特征左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍，伴或不伴有充血性心力衰竭，常伴有心律失常、血栓栓塞和猝死心室非对称性肥厚为解剖特征，并累及室间隔使心室腔变小为特征１．鉴别二大衰乱栓分类扩张型心肌病肥厚型心肌病病因不明，持续病毒感染（柯萨奇病毒Ｂ），可发生在病毒性心肌炎之后常染色体显性遗传疾病（家族史）１．鉴别二分类扩张型心肌病肥厚型心肌病临床表现①早期无症状②多以心力衰竭症状就诊③长有心律失常④可发生栓塞或猝死①部分病人可无自觉症状②梗阻性表现为心力衰竭症状如劳力性呼吸困难、胸痛、心悸③突然起立可诱发晕厥而发生心源性猝死体征心界扩大，心尖部收缩期杂音，可闻第三或第四心音，呈奔马律心脏轻度增大，胸骨左缘3~4肋间粗糙喷射性收缩期杂音２．鉴别三分类扩张型心肌病肥厚型心肌病辅助检查超声心动图（首选辅助检查）以左室心腔扩大显著超声心动图治疗病因治疗：控制感染；限烟、戒酒、改变不良生活方式症状治疗：充血性心力衰竭治疗常用ACEI、β受体拮抗剂；预防血栓可进行抗凝治疗；预防猝死主要是控制室性心律失常的诱发因素药物治疗：β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂治疗３．鉴别四二、护理措施（一）疼痛护理即停止活动，卧床休息；给予吸氧，氧流量2~4L/min。安慰病人，解除紧张情绪，遵医嘱使用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，注意有无心动过缓等不良反应。梗阻性肥厚型心肌病病人禁用硝酸酯类药物。

（二）药物治疗１．肥厚型心肌病避免使用增强心肌收缩力的药物（如洋地黄），禁用减轻心脏负荷的药物（如硝酸酯类药物），以免加重左室流出道梗阻。可用β受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂２．扩张型心肌病建议应用β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂治疗。（三）心力衰竭护理因扩张型心肌病病人对洋地黄耐受性差，为此应用洋地黄时应警惕发生中毒。严格控制输液量及滴速，防止诱发急性肺水肿。（四）晕厥护理１．避免诱因：嘱病人避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位，有头黑朦等先兆时立即平卧。２．发作时处理：将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息。第十节心包疾病病人的护理一、概述１．心包腔是由心包脏层和壁层构成的潜在腔隙，内有15～50ml浆液起润滑作用。心包炎为心包脏层和壁层的炎性疾病。２．临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为常见。二、急性心包炎急性心包炎是由心包脏层和壁层间的急性炎症引起的综合征。根据急性心包炎病理变化，可分为纤维蛋白性或渗出性两种。（一）纤维蛋白性心包炎１．症状心前区疼痛为主要症状。与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。２．体征心包摩擦音是典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第３～4肋间最为明显。（二）渗出性心包炎１．症状呼吸困难是最突出的症状。２．体征心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。（三）心包压塞１．症状：心包积液快速增加可引起急性心脏压塞，出现气促、心动过速、血压下降、大汗淋漓、四肢冰凉，严重者可意识恍惚，发生急性循环衰竭、休克等。２．体征：按心脏压塞程度，脉搏可表现为正常、减弱或出现奇脉。（四）辅助检查１．X线检查：渗出性心包炎的典型特点是心影向两侧增大（呈烧瓶状）。２．超声心动图：对诊断心包积液迅速可靠。用“心”总结梨形心：二尖瓣狭窄靴型心：法洛四联征烧瓶心：心包积液普大型：扩张性心肌病二、缩窄性心包炎心脏被纤维化或钙化的心包致密厚实地包围，使心室舒张期充盈受限而引发一系列循环障碍的疾病。１．病因：结核性心包炎最常见。２．体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征（吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张）。３．治疗：应尽早施行心包剥离术。三、护理措施（一）心包穿刺术心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，心包穿剌能迅速缓解心脏压塞。１．心包穿刺术操作前开放静脉通路，准备好急救药品。２．术前阿托品静注，防止术中发生迷走神经反射。择期手术应禁食4~6h。３．术中密切观察病人的反应，密切观察有无心脏压塞症状，如病人感到心率加快，出冷汗、头晕等异常情况，应立即停止操作。第1次抽液量不宜超过200~300ml。４．术后进行心电、血压监测；待心包抽液量<25ml时拔除导管。第十一节周围血管疾病病人的护理一、下肢静脉曲张下肢浅静脉（主要指大隐静脉和小隐静脉）因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病。（一）病因１．先天因素：静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷２．后天因素：静脉内压力增高，如久站、重体力劳动、妊娠等。（二）临床表现大隐静脉曲张较多见，主要表现为下肢浅静脉扩张、迂曲、隆起等。１．早期表现为下肢沉重、酸胀、乏力和疼痛。２．后期后期表现为下肢静脉曲张，血管隆起，蜿蜒成团。如肢体营养不良，可表现为色素沉着，湿疹或溃疡形成。（三）辅助检查１．试验检查大隐静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验交通静脉瓣膜功能试验影像学检查２．下肢静脉造影检查确诊下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠的方法。１．大隐静脉瓣膜功能试验患者仰卧，抬高下肢排空静脉，在腹股沟下方扎止血带阻断大隐静脉，让患者站立，10秒钟内放开止血带。如若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全；若未放开止血带前，止血带下方静脉在30秒内充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。２．深静脉通畅试验（手术前必做）患者取站立位，腹股沟下方缚止血带压迫大隐静脉，嘱患者连续用力踢腿或做下蹲活动10余次，排空静脉；若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。（四）治疗要点１．非手术治疗（１）促进静脉回流:避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带，适用于大多数病人。（２）注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者。２．手术治疗手术是治疗下肢静脉曲张根本的有效方法，适用于深静脉通畅，无手术禁忌证者。如大隐静脉或小隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术。（五）护理措施１．促进下肢静脉回流，改善活动能力（１）穿弹力袜或扎弹力绷带：指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静静脉回流。（２）保持合适体位：坐时双膝不要交叉过久；避免长时间站立；休息或卧床时抬高患肢30°~40°（３）不穿过紧的内裤；肥胖者减轻体重；预防便秘，避免腹内压升高。２．预防并发症：当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞应注意（１）非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周；（２）严禁按摩患肢；（３）禁止施行对患肢有压迫的检查。出现栓塞的24小时内，患者应限制自身活动，保持呼吸节律正常。３．术后护理抬高患肢，做足背伸屈运动，促进静脉回流。术后24小时，即鼓励患者下地行走，预防血栓性静脉炎。保持弹力绷带松紧合适，一般维持2周后方可拆除。４．弹性绷带使用注意事项宽度和松紧度以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。包扎前应抬高患肢，使静脉排空，以清晨起床前包扎为好。包扎时应从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕相邻两圈绷带之间相互重叠，但不应妨碍关节活动。二、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的中小动脉和静脉。好发于男性青壮年。（一）病因

主要与吸