第十组 消化系统PBL报告课件

第十组消化系统PBL报告第十组消化系统PBL报告消化系统病理生理管艺贝第十组消化系统PBL报告消化系统消化道：口腔、咽、食管、小肠（十二指肠、空肠、回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）

上消化道：口腔→十二指肠下消化道：空肠以下消化腺：大消化腺：大唾液腺、肝、胰小消化腺：唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺、肠腺.......第十组消化系统PBL报告消化系统功能口腔：咀嚼

初步消化（淀粉→麦芽糖）咽、食管：吞咽胃：贮存

初步消化食物（蛋白质→胨、少量多肽和氨基酸）

释放胃酸促进胰液、胆汁、小肠液的分泌

促进小肠对铁、钙、Vit.B12的吸收第十组消化系统PBL报告食管基本功能：吞咽第十组消化系统PBL报告常见病变：

食管炎：

由长期食管、胃插管、腐蚀性、刺激性物质的摄入、感染、放射性损伤、抗癌药治疗、尿毒症引起

①反流性食管炎：胃液反流至食管，引起食管下部粘膜的慢性炎症

可能原因：食管抗返流机制作用下降；食管清除反流物速度较慢、胃内容物增加

病理变化：食管鳞状上皮层内有炎细胞浸润

基底细胞增生

固有膜乳头延长、固有膜毛细血管充血

临床表现：吞咽困难、心窝部烧灼感。严重者出现呕血，黑便。

②Barrett食管炎：

发病机制：胃食管反流→食管下端粘膜鳞状上皮损伤→干细胞增殖分化为柱状上皮以适应酸性环境

病理变化：食管粘膜可见化生的柱状上皮

腺体可扩张、萎缩，伴有不同程度纤维化和炎症细胞浸润

临床表现：无特异临床表现

结局：10%可癌变第十组消化系统PBL报告常见病变食管癌病因：

食管鳞癌：饮食因素：长期饮酒、吸烟食用过热食物、食用亚硝酸盐含量高的食物、被真菌污染的食物

环境因素：钼等微量元素缺乏

食管腺癌：Barrett食管病理变化：早期癌：局限于粘膜下层，未累及肌层，无淋巴结转移

隐伏型；糜烂型；斑块型；乳头型

中晚期癌：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型临床表现：哽咽、吞咽困难，晚期可出现恶病质第十组消化系统PBL报告胃基本功能：贮存初步消化食物（蛋白质→胨、少量多肽和氨基酸）释放胃酸促进胰液、胆汁、小肠液的分泌促进小肠对铁、钙、Vit.B12的吸收

第十组消化系统PBL报告常见病变

急性胃炎病因：不良饮食习惯

理化因素刺激：过度饮酒吸烟，过量服用NSAID、强酸强碱、插胃管、

胆汁反流

应激反应及全身性疾病：创伤、烧伤、外科手术、尿毒症、失血性休克

感染

病理变化：病变胃粘膜充血水肿，可伴有出血、糜烂

炎细胞浸润、胃小凹处可见上皮再生性修复

临床表现：起病较急，表现为中上腹不适、疼痛，恶心、呕吐，腹泻，严重者可有发热、呕血和（或）便血、

第十组消化系统PBL报告常见病变慢性胃炎病因：幽门螺杆菌慢性感染

长期慢性刺激：过度饮酒吸烟，过量服用NSAID、急性胃炎反复发作

自身免疫性损伤

十二指肠液反流病理变化慢性浅表性胃炎：常见于胃窦部

病变粘膜充血水肿，有时可见散在糜烂出血

固有腺体没有萎缩，粘膜层炎症细胞浸润慢性萎缩性胃炎：幽门螺杆菌感染引起：多发于胃窦；自身免疫引起：多发于胃体

胃粘膜明显变薄，由橘红色变为灰白色，粘膜皱襞减少或消失

胃粘膜固有腺体萎缩，变小或数量减少

腺上皮化生可见肠上皮化生和假幽门腺化生临床表现：上腹部不适、恶心，萎缩性胃炎可见恶性贫血

第十组消化系统PBL报告常见病变胃溃疡发病机制：粘膜屏障的破坏和胃液消化作用增强

幽门螺杆菌感染

神经内分泌功能失调病理变化：多发于胃小弯近幽门部

溃疡呈圆形或椭圆形，多为一个，直径多在2cm以内

溃疡边缘整齐，底部平坦、深浅不一

溃疡周边粘膜皱襞常向溃疡处集中，似轮辐状

光镜下溃疡底部可分为①炎性渗出层②坏死组织层③肉芽组织层④瘢痕层结局和并发症：出血；穿孔；幽门狭窄；癌变临床表现：上腹部节律性疼痛（出现在餐后半小时至两小时之内，下次餐前消失）

出血、腹膜炎、呕吐、严重者可发生休克第十组消化系统PBL报告常见病变胃癌病因：环境因素；幽门螺杆菌感染病理变化：好发于胃窦部小弯侧

早期胃癌：病变局限于粘膜层或粘膜下层，可分为隆起型，表浅型和凹陷型

进展期胃癌：病变到达肌层甚至更远者，可分为息肉型，蕈伞型，溃疡型，浸润型临床表现：食欲不振、贫血、出血、疼痛、上腹部肿块。晚期可出现恶病质第十组消化系统PBL报告第十组消化系统PBL报告胃部烧灼样鉴别史一凡第十组消化系统PBL报告胃部烧灼样疼痛，饱胀，暧气，可能存在以下病症：(1)胃或十二指肠球部溃疡；(2)胃癌；(3)胰腺疾患：慢性胰腺炎；(4)肝脏疾患：肝炎、脂肪肝；(5)胆系疾患：胆囊炎、胆石症；(6)其他：急性阑尾炎早期可出现上腹部疼痛，数小时后转为右下腹痛；老年人不典型心绞痛、心肌梗塞有时亦可出现上腹部疼痛，易被误诊。第十组消化系统PBL报告第十组消化系统PBL报告上下消化道出血鉴别姜梦迪第十组消化系统PBL报告屈氏（Treitz）韧带第十组消化系统PBL报告新定义分界：上消化道十二指肠乳头中消化道回盲瓣下消化道（盲肠，结、直肠）第十组消化系统PBL报告上消化道疾病：食管胃十二指肠肝、胆道胰腺处引起出血旧定义下的鉴别下消化道疾病：空肠回肠结肠直肠处引起出血（习惯上不包括由痔、肛裂等引起的出血）第十组消化系统PBL报告上消化道出血下消化道出血呕血可以没有（量少）无颜色鲜红、暗红、血凝块（量多和|或时间短）无咖啡渣样棕褐色（量少和|或时间长)无便血颜色便血、黑便（柏油状）黑便(小肠)、鲜红、暗红是否混合是混合肛门、肛管出血不混合特征症状肠源性氮质血症伴随症状（与病因有关）上腹痛，肝疾病相关症状，易有贫血症状等腹部肿块，里急后重等具体定位所需检查内镜，ba餐，DSA，放射性核素显像，含线胶囊试验第十组消化系统PBL报告呕血与咯血刘鹰第十组消化系统PBL报告呕血与咯血呕血是上消化道疾病或全身性疾病所引起的上消化道出血，血液经口腔呕出，长伴有黑便。急剧大量呕血是，呕吐物为鲜红色或有血块，继而粪便是明显的黑便；少量隐匿性呕血，呕吐物呈褐色咖啡渣样，呕吐物及粪便隐血试验阳性。大量呕血3-4小时候会出现失血性贫血。咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鲜血。1.呼吸系统疾病2.循环系统疾病3.外伤4.全身出血性倾向性疾病第十组消化系统PBL报告鉴别呕血咯血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心，呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日血的pH弱碱性酸性第十组消化系统PBL报告腹部胀痛原因吴悔第十组消化系统PBL报告腹部胀痛指腹部疼痛伴有胀满的感觉,常为内脏包膜张力增大、系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致。腹胀是一种常见的消化系统症状，引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。第十组消化系统PBL报告引起原因：

最常见的是胃肠疾病，常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃扩张及幽门梗阻、肠结核、痢疾、胆囊炎、肠梗阻及习惯性便秘等。

另外肝胆疾病也会引起腹部胀痛，比如急、慢性肝炎，肝硬变，慢性胆囊炎，胆石症及胰腺炎等

心血管疾病常见于心力衰竭、肠系膜动脉硬化症等第十组消化系统PBL报告消化道出血的紧急处理陆毅康第十组消化系统PBL报告紧急处理常规处理：患者应平卧位，烦躁不安时可肌注安定呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食病情严重者应吸氧放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息第十组消化系统PBL报告紧急处理抢救休克：输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400～600ml；重度出血需输血900～1200ml，甚至更多输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液（生理盐水）与右旋糖酐（血浆代用品）纠正酸碱平衡和电解质平衡第十组消化系统PBL报告紧急处理止血剂的应用：酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注自胃管灌注浓度为80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10%盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血第十组消化系统PBL报告紧急处理病因治疗：应激性病变或溃疡病出血，可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血第十组消化系统PBL报告治疗方案徐梦乔第十组消化系统PBL报告三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。第十组消化系统PBL报告内镜直视下止血对食管、胃底静脉曲张破裂出血,可通过内镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血。若出血不止,特别是伴有动脉粥样硬化而持续出血或再出血发生率高的老年患者,宜经内镜行高频电凝止血或用激光光凝止血。第十组消化系统PBL报告抗酸药的应用雷尼替丁,开始以50mg冲击量静脉滴注,然后持续静脉滴注400mg/d,疗程为5日（但H2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸的分泌）。奥美拉唑,每次40mg静脉注射,然后每12h1次,连用三日。第十组消化系统PBL报告手术治疗手术指征：1.年龄>50，伴AS，24h出血不止2.血压难以维持正常or再次大出血3.多次严重出血，短时间再次出血4.内科治疗无效第十组消化系统PBL报告血管介入治疗对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。第十组消化系统PBL报告饮食病人处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食。非大量出血的病人如消化性溃疡出血而无呕血者,应尽早进食,食管、胃底静脉曲张破裂出血，宜于出血停止后2～3日予低蛋白流质饮食。第十组消化系统PBL报告推荐检查（1）王泽呈第十组消化系统PBL报告内镜检查:

通过胃镜能顺次地、清晰地观察食管、胃、十二指肠球部甚至降部的黏膜状态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查的过程称胃镜检查。胃镜检查诊断可靠、安全性高。第十组消化系统PBL报告适应症：1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、胃灼热及反酸、吞咽不适、哽噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等等。2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。3.原因不明的急（慢）性上消化道出血，前者可行急诊胃镜检查，以确定病因并进行止血治疗。4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃出现症状等。5.高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。6.适于胃镜下治疗者，如胃内异物、胃息肉、食管贲门狭窄等。第十组消化系统PBL报告检查前准备1.为避免交叉感染，制定合理的消毒措施，患者检查前需做HbsAg、抗HCV、抗HIV等检查。2.检查前禁食6～8小时，在空腹时进行检查。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查；幽门梗阻患者应禁食2～3天，必要时术前洗胃，将胃内积存的食物清除。3.口服去泡剂，如西甲硅油，有去表面张力的作用，使附于黏膜上的泡沫破裂消失，视野更加清晰。4.咽部麻醉，有两种方法：①喷雾法术前15分钟用1%地卡因或2%利多卡因等咽部喷雾麻醉，每1～2分钟一次，共进行2～3次；②麻醉制剂口服发术前吞服即可检查，此法简单省时。5.镇静解痉药：对精神紧张的患者，在检查前15分钟肌内注射或缓慢静脉注射地西泮10mg，以消除紧张；解痉药如山莨菪碱或阿托品可减少胃蠕动及痉挛，便于观察。6.嘱患者松解领口及裤带，如患者有活动假牙宜取出，轻轻咬住牙垫；取左侧卧位躺于检查床上，头部略向前倾，身体放松，双腿屈曲；口侧垫上消毒巾，消毒巾上放置弯盘，以承接口腔流出的唾液或呕出物。第十组消化系统PBL报告选择活检部位发现病灶后先做全面仔细的观察，初步了解病变的性质，确定活检部位，调节好胃镜的方向，史病灶置于视野正中部位，并使活检钳尽可能垂直地指向活检部位，胃镜的头端离病灶的距离适中（3～5cm）。隆起病灶应取其顶部（易于发现糜烂、恶变等）及其基底部的组织；糜烂、微凹或黏膜粗糙、色泽改变等平坦性病灶应在病灶周边黏膜皱襞中断处及中央处取活检；胃癌时以溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起及溃疡边缘内侧交界处下钳以提高阳性率，因为在胃癌的组织坏死处取材阳性率较低。第十组消化系统PBL报告选择性动脉造影在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。选择性动脉造影第十组消化系统PBL报告方法1.穿刺、导管进入腹主动脉方法

在电视监视下，将RH肝型导管插至主动脉结内，通过手法顺时针旋转导管，使导管前部成形（恢复其原来形状成钩形），cobra导管无需成形，然后将导管前端拉至第12胸椎下缘与第1腰椎上缘之间水平（大部分腹腔动脉在此水平开口于腹主动脉前壁），并使导管尖端与主动脉前壁相垂直，上下来回移动导管，寻找腹腔动脉开口。若发现导管“钩入”腹腔动脉开口。即通过注射器试注少量造影剂证实之，然后即可与高压注射器相接进行造影。2.肠系膜上动脉造影

腹腔动脉开口处向下1～2cm，以第1腰椎上1/3为中心寻找开口（胸12～腰2）。3.肠系膜下动脉造影

以第3腰椎体为中心寻找开口（腰2～腰4）。4.造影（1）肠系膜上动脉造影：造影剂总量30～40ml，8～10ml/s；（2）肠系膜下动脉造影：造影剂总量20～25ml，5ml/s。5.摄片摄片可根据不同需要而定，如腹腔动脉造影一般于注射开始后，2张/s×3，随后1张/s×3，最后1张/3s×4，连续18s，可分别显示动脉期、微血管实质期及门脉期的影像。第十组消化系统PBL报告推荐检查（2）张嘉平第十组消化系统PBL报告X线钡餐造影食管与胃肠道影像学检查首选硫酸钡造影。1、造影检查（1）传统的钡剂造影法

单对比造影，造影剂只用硫酸钡，

观察胃

肠道边缘，借助手的压迫了解胃肠道黏膜改变（2）气钡双重对比造影法

简称双重造影，是先后引入气体与钡剂，气体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，以显示粘膜面的正面细微结构及微小异常第十组消化系统PBL报告2、禁忌症（1）有消化道梗阻或狭窄（2）近期消化道大出血（3）疑有消化道穿孔（4）全身严重衰竭第十组消化系统PBL报告一、管腔大小的改变：

（1）狭窄：持续性管腔缩小。 1、肿瘤性狭窄局限、边缘不规则且管壁僵硬; 2、外在压迫性狭窄：偏侧性、局限