-10-19肺血栓栓塞课件

肺血栓栓塞深静脉血栓形成（DVT）后，出现血栓脱落，血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺血栓栓塞症（PTE）.DVT和PTE统称静脉血栓栓塞症。因此，DVT和PTE是同一种疾病两个不同阶段的不同表现。换一种话说，PTE是DVT的进一步表现形式是DVT的合并症。DVT不直接不危及生命，PTE则以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现形式和生理特征，其危害远远大于DVT，对PTE的漏诊漏治意味着死亡风险的提高，因此，提高PTE的诊治，在临床上有者及其重要的意义。栓子定义：肺栓塞PE堵塞肺动脉栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等。栓子

深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空气栓栓子99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉肺血栓栓塞(PTE)肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。PTE是最常见PE。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死静脉血栓形成的条件

•血流淤滞

•静脉血管壁损伤

•高凝状态肺栓塞的危险因素:遗传性(原发)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。肺栓塞的危险因素:获得性(继发)目前认为,PE病人有许多遗传倾向—原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓高危人群临床表现类型：取决于堵塞的肺段数突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致栓塞面积较小,死腔增加的唯一症状,此型较为常见发病隐匿,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全急性肺源性心脏病肺梗死不能解释的呼吸困难慢性反复性肺血栓栓塞临床表现轻者无症状重者低血压、休克，甚至猝死常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等典型三联征呼吸困难、胸痛、咳嗽。肺栓塞主要临床表现各异多种心悸呼吸困难胸痛晕厥咳嗽惊恐咯血PE临床表现；呼吸困难迅速单纯呼吸困难进行性加重，无其它原因应考虑PE可能胸痛有二种类型胸膜性胸痛心绞痛样胸痛部位明确，与呼吸运动有关远端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性质不明与右室缺血有关晕厥和休克合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点，体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。体格检查肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。下肢深静脉血栓是PE的标志，双下肢不对称水肿深静脉区压痛浅表静脉曲张屁股僵硬和色素沉着等PE按病理特点分三种类型大块肺栓塞次大块PE非大块PE栓塞2个肺叶或以上临床上有休克或低血压右室功能不全，无血流动力学紊乱无血流动力学紊乱和右心功能不全误诊急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。诊断要点1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞。3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降4、D-二聚体增高强阳性(>500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较低5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断检查常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验纤维支气管镜痰细菌培养•肺灌注显象临床实践中，临床评估、简单的常规X胸片、心电图、和实验室检测作为诊断依据是不可靠的。薄层多探头螺旋CT大大提高了肺动脉主干及分支动脉异常的敏感性，已经被证明在急性PTE上有96%的敏感性和98%的特异性。快速诊断PTE的手段：

1.肺动脉CT动脉造影（CTA）2.D-二聚体实验室检查肺动脉数字减影血管造影（DSA），虽然被誉为诊断PTE的金标准，但是为有创检查，因此在国内薄层CT有着广泛占有率，选择的可行性远大于肺动脉CTA.肺通气／灌注显像典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。

V／Q显像的表现可分为高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)。可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。肺动脉造影(pulmonaryangiography)下肢深静脉血栓DVT检查肺栓塞临床可能性測评表（PTP）肺栓塞临床可能性(低度<2.0,中度2.0-6.0,高度>6.0)分病人深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性

预防预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞-