临界高血压对妊娠结局的影响及孕期血压控制阈值的探讨

【摘要】2022年发布的“中国高血压临床实践指南”下调了成人高血压的诊断妊娠期高血压疾病是导致全球孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[1],与早产及母体远期的心血管疾病风险密切相关[2]。“中国高血压临床实践指南”将1期高血压定义为收缩压130~139mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压8舒张压≥80mmHg[4]。本文所称的临界高血压包括血压升高及1期高血压，即发生率较高[5-6],因此早期筛查、早期预防并精准治疗，对保障孕产妇及围近年来，国内外指南不断调整高血压的诊断标准，呈逐渐下降趋势。2017这些既往未被诊断为高血压的人群若未得到及时干预，在未来10年患动脉粥样可在高血压的任何阶段(血压升高和1期高血压)指导药物治疗[4]。2019年1月美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansa孕20周后新发的收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg,2次血压测量至少间隔4h,产后血压可恢复正常[7]。按照中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组编写的“妊娠期血压管理中国专家共识(2021)”,130～139/80～89mmHg定义为“正常高值血压”[8]。根据ACC和AHA的高血压指南，部分孕妇孕前即被诊断为慢性高血压[9],应在孕前即开始应用降压药物治疗，且在整个孕期将血压控制在理想水平。2项来自美国加利福尼亚州KaiserPermanente健康压疾病的概率升高约2倍[10-11]。而在孕期未达到妊娠期高血压的诊断标准 Bone等[13]在2014年11月1日到2017年2月28日测量了21069例女性的103679个血压值。结果表明，在医疗资源匮乏的地区，只有2期高血压妇妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期，会影响子宫值下的妊娠结局。按照ACOG标准，5843例(4.3%)诊断为慢性高血压，8187例(6.0%)诊断为妊娠期高血压；而按照ACC/AHA的高血压诊断标准，19621例 (14.3%)诊断为慢性高血压，18998例(13.8%)诊断为妊娠期高血压。一项回顾性研究比较了1期高血压孕妇与正常血压妇女和2期高血压妇女发生妊娠期高血压疾病的风险和疾病发生的时间。结果发现，与1.83～2.70)。与2期高血压妇女相比，1期高血压妇女妊娠期高血压的症状较轻[16]。因此研究者认为，使用2017年ACC/AHA指南的较低高血压诊断阈值率，以及早产、小于胎龄儿和新生儿分娩后28d内新生儿重症监护病房(neona对这部分孕妇的监测；2个标准均诊断为慢性高血压的妇女子痫前期/子痫的发生率次于前者(aRR=12.54,95%CI:11.65～13.49);2个标准下均诊断为妊娠[14]。Reddy等[17]根据ACC/AHA指南，测量18243例孕妇在孕20～24周、28～32周和34～36周的血压，发现无论血压升高还是1期高血压，进展为子痫前期的风险都显著升高，其中血压升高者、1期和2期高血压患者发生子痫前期风险分别是血压正常孕妇的2倍(aRR=2.45,孕34～36周95%CI:1.74～3.44)、3～6倍(aRR=6.60,孕34～36周95%CI:4.98～8.73)和6～16倍(aRR=16.50,孕34～36周95%CI:11.83～23.01)。与正常血压妇女相比，1期高血压患者发生重度子痫前期的风险升高(aHR=2.5,95%CI:1.8～3.6),而2期高血压患者这一风险更高(aHR=5.7,95%CI:4.1～7.8)。该研究表明，1期高血者发生不良妊娠结局的风险，以及疾病严重程度低血压的孕妇。因此这类人群有必要纳入管理。需要指南重新分类，可使子痫前期的诊断率提高20.8%,不良围产儿结局的诊断率提高3.8%[15]。Reddy等[17]的研究中，在孕20周后任何时间点诊断为1期G指南推荐对这一人群提高重视，但并未提出具体建议[7]。申叶等[18]发Pregnancystudy)研究和2018年的Cochrane综述都强调了孕期降压药的应用，但没有数据显示降压药会导致小于胎龄儿(smallforgestationalage, [19-20]。上述研究都没有发现母儿获益的明确证据。另外有研究显示，降压没有影响。尽管如此，降低母体血压可能会损母儿之间取得平衡，避免因不良事件而中断治疗[21]。我国“妊娠期高血压疾治疗目标为120～160/80～110mmHg[7]。一些学术组织支持更积极的高血压治荐的治疗目标与ACC/AHA的目标(130/80mmHg)相似[23]。Sutton等[21]在2018年的一项研究中发现，将正常血压孕妇与在孕期接受阿司匹林的1期高血压孕妇进行比较时，子痫前期发病率差异无统计学意义。影响了研究结果。Hauspurg等[24]研究发现，与接受安慰剂的1期高血压孕妇相比，低剂量阿司匹林组子痫前期的发生率降低了39%(RR=0.61,95%CI:0.39～0.94)。Huai等[5]发表了一项类似的研究，观察了先前有其他危险因素量阿司匹林用于妊娠合并1期高血压的管理，但样本较原发性内皮组织可溶性fms样酪氨酸激酶-1和可溶性内妇女妊娠期高血压的发生率并预防子痫前期[26]。严重程度均高于正常血压的孕妇[14-17],且目前尚无证据控制血压会影响胎临界高血压的孕妇往往在早孕期即出现血压升高[17]。按照已有指南，这能够在临界高血压阶段有效干预[27]。监测血压变化有助于早期识别发展为妊期患者的舒张压升高最快[28]。lino等[29]的一项回顾性研究显示，孕期ddy等[17]分别对收缩期和舒张期血压进行分析发现，随着平均动脉压(mean始，发生子痫前期的风险显著升高。收缩压130.0～134.9mmHg和舒张压势在妊娠≥28周时最为显著。该研究进一步证明目前临床实践中公认的正常血良饮食、缺乏运动和过量饮酒等。ACOG推荐具有超过一项高危因素(子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、1型或2型糖尿病、慢性高血压)或超过2项中危因素(初产、年龄≥35岁、体重指数>30kg/m²、子痫前期病史等)的女性，在孕12～28周间(最好在孕16周前)开始应用小剂量阿司匹林预防子痫前期，并持续至分娩[30]。弱钠对血压的影响，即钠钾比越低，血压越低[9]。一项对44项随机对照试验的meta分析指出，通过饮食干预控制孕期体重可以改善妊娠结局[31]。因此以减轻炎症、氧化应激和内皮功能障碍等一系列生理过程[32]。孕期运动不使早产和小于胎龄儿的风险升高，且有利于子代的体重维持和健康[33]。ACOG指南认为，运动能刺激胎盘血管生成，从而改善母体内皮功能[7],可分别将妊娠期高血压和子痫前期风险降低约30%和40%[34]。澳大利亚的一项研究表明，血压(特别是收缩压)受体重指数和体重指数变化的影响，体重指数较高和体重增加较快的人血压升高的风险较高。加拿大2019年发布的关于孕期体育活动的指南建议所有不存在禁忌证的孕妇在孕期进行适当的体育活动[35],有利非药物干预和药物治疗。虽然与低危孕妇相比证据。已有文献报道，血压升高和1期高血压的妇女发血压未达到妊娠期高血压诊断标准的临界高血压患者的监测和管理提供更多的[1]Gestationalhypertensionnumber222[J].ObstetGynecol,2020,135(6):e237-260.DOI:10.1097/AOG.0000000000003891.中国高血压临床实践指南[J].中华心血管病杂志，2022,50(11):1050-1095.DOI:10.3760/112148-20220809-00613.NationalCenterforCardiovascularDiseases;ChineseMedicalDoctorAssociation;HypertensionCommitteeoftheChineseMedicalDoctorAcalpracticeguidelinesforthemanagementofhypertensioninChina[J].ChinJCardiol,2022,50(11):10[4]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACEvaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskrtension,2018,71(6):1269-1324.DOI:10.1161/HYP.O000000000000066.[5]HuaiJ,LinL,JuanJ,etal.PreventiveeffectofeclampsiainhClinHypertens(Greenwich),2021,23(5):1060-1067.DOI:10.1111/jch.teriaforHypertensioninPregnancyidentifiespatientsatteriskofadverseoutcomes[J].Am255.DOI:10.1055/s[7]ACOGPracticebulletinno.202:Gestationalhypertensionandpreeclampsia[J].ObstetGynecol,2019,133(1):1.DOI:10.1097/AOG.O0000[8]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期血压管理中国专家共识(2021)[J].中华妇产科杂志，2021,56(11):737-745.DOI:10.3760/112141-20210506-00251.HypertensiveDisordersinPregnancyp,ChineseSocietyofObstetricsciation.Chineseexpertconsensusonpregnancy[J].ChinJObstetGynecol,2021,56(11):737-745.DOI:10[9]WendelMP,Banendstage1hypertensioninpregnancy:areviewoftheliterature[J].GynecolSurv,2022,77(7):415-422.DOI:10.10[10]BlackMH,ZhouH,SacksDA,etal.Prehypertensionpruringearlypregnancyisassociatedwithincreivedisordersinpregnancyandgestationaldiabetes[J].JHy2015,33(9):1860-1867.DOI:10.1097/HJH.O000000000000646.[11]HeddersonMM,Darbiniometabolicandinflammatoryriskfactorsandsubsrtensivedisordersofpregnancy[J].AmJObstetGynecol,2012,207(1):[12]YoungstromM,TitaA,GrantJ,etal.Perinatanwithahistoryofchronichypertensionbutnormalbloodpefore20weeksofgestation[J].ObstetGynecol,2018,131(5):827-83[13]BoneJN,MageeLA,SingerJ,epregnancyforidentifyingmaternalandinfantrisk:asecondaryanalysisofCommunity-LevelInterventionsforPre-eclampsia(Cdata[J].LancetGlobHealth,2021,9(8):el119-e112isandtreatmentofhypertensivediseasesinp[15]BelloNA,ZhouH,CheethamTC,etal.Prevalenceofhyperte 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