损伤控制性手术详解

损伤控制性手术详解演示文稿第1页，共46页。1损伤控制性手术详解5/8/2024（优选）损伤控制性手术第2页，共46页。2损伤控制性手术详解5/8/2024DCS的起源

DCS提出

DCS发展

DCS深化损伤控制理念的形成1第3页，共46页。3损伤控制性手术详解5/8/2024起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形DCS的起源第4页，共46页。4损伤控制性手术详解5/8/2024

当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施

然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用第5页，共46页。5损伤控制性手术详解5/8/2024

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪50～70年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者第6页，共46页。6损伤控制性手术详解5/8/202410多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时

技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现！第7页，共46页。7损伤控制性手术详解5/8/202420世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%

第8页，共46页。8损伤控制性手术详解5/8/20241983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者

由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出第9页，共46页。9损伤控制性手术详解5/8/2024Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS发展DCS理论初步形成第10页，共46页。10损伤控制性手术详解5/8/20241997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可第11页，共46页。11损伤控制性手术详解5/8/2024在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。理论深化第12页，共46页。12损伤控制性手术详解5/8/2024一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国WalterReed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。第13页，共46页。13损伤控制性手术详解5/8/2024DCS概念2第14页，共46页。14损伤控制性手术详解5/8/2024“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——

出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间第15页，共46页。15损伤控制性手术详解5/8/2024在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：

1初期简化手术

2紧接着进行ICU复苏

3最后进行确定性手术DCS？处理致命性损伤处理非致命性创伤Damagecontrolsurgery第16页，共46页。16损伤控制性手术详解5/8/2024把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心

不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则第17页，共46页。17损伤控制性手术详解5/8/20241.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒

病理生理基础在于死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理论基础3第18页，共46页。18损伤控制性手术详解5/8/2024严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）第19页，共46页。19损伤控制性手术详解5/8/2024大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloodyviciouscycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。第20页，共46页。20损伤控制性手术详解5/8/2024（1）体温不升（低温）失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低因第21页，共46页。21损伤控制性手术详解5/8/2024（1）体温不升（低温）低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能果第22页，共46页。22损伤控制性手术详解5/8/2024Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％第23页，共46页。23损伤控制性手术详解5/8/2024（2）凝血机制紊乱低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。第24页，共46页。24损伤控制性手术详解5/8/2024（3）代谢性酸中毒持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。第25页，共46页。25损伤控制性手术详解5/8/2024目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标第26页，共46页。26损伤控制性手术详解5/8/2024Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标研究证明出血性休克病人第27页，共46页。27损伤控制性手术详解5/8/2024

三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环

而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损第28页，共46页。28损伤控制性手术详解5/8/2024如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正第29页，共46页。29损伤控制性手术详解5/8/2024DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力第30页，共46页。30损伤控制性手术详解5/8/2024DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现第31页，共46页。31损伤控制性手术详解5/8/2024大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。损伤控制性手术的适应证4第32页，共46页。32损伤控制性手术详解5/8/2024适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施第33页，共46页。33损伤控制性手术详解5/8/2024因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键

第34页，共46页。34损伤控制性手术详解5/8/20241凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征第35页，共46页。35损伤控制性手术详解5/8/2024凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查发现血小板数量减少、功能受损凝血酶减少部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（>60s）凝血酶原时间（PT）延长（>19s）出血时间（BT）延长凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）第36页，共46页。36损伤控制性手术详解5/8/2024体温不升中心温度（T）<34℃

（T下降到32℃即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS第37页，共46页。37损伤控制性手术详解5/8/2024代谢性酸中毒PH≤7.20～7.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因碱缺乏（BD）≥12～15mmol

是预测病人死亡的敏感标准

第38页，共46页。38损伤控制性手术详解5/8/2024致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术第39页，共46页。39损伤控制性手术详解5/8/2024⑴ｐＨ≤７·２⑵ＢＤ≥１５ｍＥｑ／Ｌ⑶Ｔ＜３４℃⑷伤情严重且估计手术时间≥90min；⑸复苏输液量≥12000ml及⑹输血量≥5000ml。第40页，共46页。40损伤控制性手术详解5/8/2024还需综合考虑⑴环境（战时／平时）及医疗条件⑵创伤类型躯干高能量钝性伤；躯干多发性穿透伤；并发多脏器伤的严重腹部血管伤；严重战伤；多体腔出血；多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；严重腹部伤合并颅脑损伤；骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔⑶血流动力学极不稳定第41页，共46页。41损伤控制性手术详解