危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

危重肾衰患者并发症的处理

与急诊透析上饶县人民医院罗中明5/8/20241危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

①多器官受累。 ②单个器官或系统病变将影响其他器官功能。 ③处理有一定的矛盾性。因此一旦发生问题，往往病情危重，死亡率高。处理应积极并兼顾其他方面。 肾衰患者特点5/8/20242危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析肾前肾性肾后全身代谢方面高血压炎症感染药物创伤 肾损急性加重的原因5/8/20243危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析RIFLE-新共识5/8/20244危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析肾脏功能肾小球滤过功能

毒素小管－间质功能

（一）物质转运：分泌或重吸收（二）电解质平衡：K+、Ca++（三）酸碱平衡：肾小管酸中毒（四）浓缩功能障碍：水平衡（五）内分泌功能：贫血、骨病5/8/20245危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析水平衡紊乱处理-常见易忽视 水：即可有脱水，也可有水潴留 ARF： ⊙不适当限水 ⊙不注意不显性失水 ⊙治疗补充水分过多 CRF

NS

容量过低，肾灌注差 容量过高，高血压、心衰〕 肾损进一步加重 严格记录(水)出入量，评估有效循环容量，组织的氧供，酌情处理......5/8/20246危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析高钾血症：心律紊乱，心跳骤停排出减少：少尿或无尿摄入、产生过多：感染、外伤、酸中毒、出血、溶血、输血。电解质平衡紊乱处理-危5/8/20247危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析处理：限制入量 增加排出：利尿口服阳离子树脂1g-0.8-1.0mml20-60g/天 增加转运，纠正酸中毒PH0.1-0.6mmol

5%NAHCO35.0ml/Kg-CO2CP4.5

GS%500ml+RI对抗心肌毒害作用 10％G糖钙10-20ml透析5/8/20248危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析低钠血症：<135mmol/L 急性低钠血症(<125mmol,24小时内）症状：恶心呕吐，嗜睡，神经错乱， 谵妄，抽搐，木僵，死亡慢性低钠血症：电解质平衡紊乱处理5/8/20249危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析代谢性酸中毒：

所需碱剂mEq/L=(25-CO2CP)×体重×0.3=BE×体重×0.3

PH小于7.3时，ARF的发生率增加6.5倍代谢紊乱处理-易忽视5/8/202410危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

心衰：特点：前后负荷均增加，为高血容量， 以左心衰为主。诱因：高血压 严重贫血 心脏本身病变 严重水钠潴留 发热感染等 心血管并发症-急、危重5/8/202411危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析表现： 端坐呼吸，紫绀，泡沫痰治疗： 迅速有效的控制血压 纠正贫血使用足量利尿剂，扩血管药纠正电解质酸碱平衡选择透析治疗血透为最为有效的措施，能同时兼顾多方面治疗措施。5/8/202412危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析心律失常： 原因：①心脏扩大②心肌缺血③高钾血症 ④洋地黄，降压药 处理：扩冠，控制心衰 纠正缺氧、贫血 纠正电解质、酸碱平衡 血钾过高，使用洋地黄者不易急速降低血钾。心包炎： 透析前后均可发生，原因不明确。 但透析后可有一定改善。5/8/202413危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析原因：血容量增加，充血性心衰，肺静脉压，尿毒症毒素，毛细血管通透性增加，低蛋白血症症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、端坐呼吸体征：末梢紫绀，胸片：①肺瘀血，肺静脉高压，肺门增大，纹理厚，中、下肺野透明度降低②肺间质水肿期叶间积液，袖口症③肺泡水肿期，片状均匀以肺门为心阴影，呈蝴蝶样④肺间质纤维化，为弥漫、线条网状阴影，伴心脏扩大，胸腔积液

尿毒症肺5/8/202414危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析治疗：透析：除水①－②期药物：硝酸甘油，氨茶碱③期透析5/8/202415危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析可有精神、神经异常。晚期抽搐、昏迷。 特点： 早期：回忆数字或注意力障碍，心算困难 中期：迟钝、健忘、错觉 晚期：木僵、惊厥、死亡 鉴别： 高血压、低血钠造成脑水肿 有视乳头水肿或眼底出血 舒张压>110mmHg 生化检查可证实 尿毒症脑病5/8/202416危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析 粘膜水肿糜烂溃疡 胃肠功能紊乱胃排空迟缓梗阻

消化道症状-预防为主5/8/202417危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析贫血出血倾向血小板功能异常凝血机制

血液系统5/8/202418危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析血糖升高自发性低血糖

处理：①胰岛素泵入②调整DM方案时，缓慢进行输注葡萄糖 糖代谢异常5/8/202419危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

感染多发部位为：呼吸道、泌尿系、血液系统、胃肠道呼吸道：①卧床②肺瘀血水肿，影响病原清除③免疫力低下处理：①加强护理②一旦发生，积极用药（用药前留取标本）③注意特殊菌的存在：TB、真菌 感染-预防为主，危重5/8/202420危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析消化道： 多见于其他系统病变使用抗菌素造成菌群紊乱：真菌感染泌尿系： 院内感染

注意1预防为主2药敏3调整剂量 感染5/8/202421危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析全身炎症反应综合征：SIRSSIRS：T＞38℃或＜36℃HR＞90次/分RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHgWBC＞12000Cells/mm3＜4000Cells/mm3或未成熟WBC＜10%5/8/202422危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202423危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析指两个或两个以上器官系统功能异常。高危人群中发生率6－7％，死亡率高治疗：须争分夺秒，将疾病发展阻断在“瀑布”早期

肺：避免加重低氧血症：辅助呼吸，碳酸盐透析，CAVH，HF合适，不易腹透心：水潴刘，血透/腹透心肌病变，腹透/HF

肝： MODS-肾衰竭患者常见的并发症5/8/202424危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

①少尿或无尿2天 ②尿毒症症状 ③高钾血症血K>6.5mmol/L ④肺水肿，急性左心衰 ⑤严重代酸 ⑥尿毒症心包炎 ⑦尿毒症肺 ⑧尿毒症脑病危重症患者需要足够的营养支持时 急诊透析指征5/8/202425危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析血液净化：HD、HF、HDFPECRRT（CVVH、CVVHD、CVVHDF）腹膜透析 方式选择5/8/202426危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析 腹透 血透 血滤 CVVH残余肾保护好小分子物质清除好心血管稳定 心血管稳定贫血改善透析充分生物相容性好危重抢救相对利高血压易于控制 快捷 补液支持方便心血管稳定 水的清除迅速生活方式自由消费少弊营养丢失 心血管不稳 费用高费用高有时感染 残余肾保护 耗人力最常规治疗 常规治疗 特殊抢救佳DM 体表面积过大浆膜腔积液 选心血管不稳定 顽固高血压择血管条件差 心血管不稳定儿童 甲旁亢5/8/202427危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析HD68%CRRT1%PD31%HD60%CRRT33%PD5%UF1%EDTA(1982)Madridstudy(1992)A 2221patientsB 270patients5/8/202428危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202429危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析

①外周血管 ②股V插管 ③锁骨下插管 ④颈内静脉插管 ⑤皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑥外瘘管 急症透析血管通路的建立5/8/202430危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析治疗原则根除、防止及治疗感染循环支持治疗营养及免疫功能支持治疗减少功能障碍脏器对其他脏器的影响新进展治疗5/8/202431危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MODS中ARF的治疗预防病因治疗：纠正肾前性因素，解除梗阻足够的营养支持治疗仔细监测所有药物治疗预防、监测并发症，及早治疗尽量减低感染的危险性，预防避免治疗本身副作用适时、适当肾脏替代治疗利尿纠正肾前性因素并排除梗阻性因素后5/8/202432危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202433危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析CRRT概 念 CRRT：

使用高通透性膜，利用血液在滤器内的静水压差，持续、缓慢地清除水及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡。5/8/202434危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析研究报告细胞因子/炎症介质分子量：500－20000Da超滤液中可检出细胞因子与炎症介质血液中细胞因子浓度无明显变化体外实验证明减少单核细胞释放TNF

具有潜在刺激淋巴细胞功能CRRT可使临床症状及血液动力学指标改善。5/8/202435危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析持续肾脏替代治疗（CRRT）维持水电平衡为营养支持治疗提供基础清除细胞因子及炎症介质提高心肺功能 目前有研究在MODS早期使用CRRT阻止器官进入功能障碍阶段5/8/202436危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析非肾脏疾病使用败血症：清除炎症介质？

心衰

癌症化疗期间

肝脏支持

药物和毒物中毒5/8/202437危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析CAVH模式图：

置换液及肝素可从同一通路给予。滤出液用标准尿袋收集并计量。用滤器和尿袋的相对高度调节出量。CVVH在管路中加一血泵。5/8/202438危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析治疗方案确定替代模式抗凝方式治疗时间置换液速透析液速滤出液速5/8/202439危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202440危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202441危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202442危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析女，20岁，间断发热、皮疹8年，浮肿4年，少尿48天90年发热,雷诺现象。经化验诊为CTD,用激素治疗。94年浮肿，尿中有蛋白，诊为SLE，先后用激素、雷公藤、CTX等治疗，间断浮肿。97年3月停药后4月出现发热、皮疹、鼻衄，尿蛋白7g/天,重度贫血,外院经输血利尿等治疗,浮肿进行性加重,尿量减少,8月3日始,尿量<100ml/日,憋气不能平卧,6日11pm急诊转入我院。5/8/202443危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析PE：T:38,P132次/分,Bp:200/120mmHg,R:26次/分库兴面容重度贫血貌；全身极度水肿，皮肤发亮有液体渗出，结膜水肿突出于眼眦眼睑之外；下颌颈部无分界；左下肺湿罗音，有奔马律；大量腹水；四肢皮肤有淤斑及水泡，不能曲屈。血Hb:64g/l,Wbc:9.6G/l,GR:88.3%,Plt:46G/l,Alb:15g/l,K:4meq/l,Na:125meq/l,Cr:4.1mg/dl,Bun;72mg/dl5/8/202444危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析诊断：SLELNNS肾功能不全失代偿肺部感染重度贫血多浆膜腔积液心功能不全，IV级5/8/202445危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析治疗与矛盾

特点治疗病程长一般状况差支持已长期大量使用免疫抑制剂抗感染极度水肿，利尿高血压降压急性左心衰降压利尿纠正贫血肺部感染，呼衰抗感染辅助呼吸重度贫血，出血倾向输血狼疮活动甲强冲击肾功能不全，无尿5/8/202446危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析主诉：发热、气短6天，加重6小时。

5月2日受凉后发热,T：38.5℃,乏力、憋气、咯痰,用“阿莫西林”、退热药无效。5月3日进食海鲜后腹泻2-3次。既往：肺TB，胆结石，急性胰腺炎。5月8日T：39.4℃,伴寒战。血RT:WBC6.6G/l,N76.8%,Hb130g/l,Plt95G/l,尿便RT正常,血ALB2.9g/dl,ALT34u/l,Cr:0.9mg/dl,BUN:11mg/dl,血气分析,pH:7.423,PO2:62.1mmHg,PCO2:35.1mmHg,HCO3-:22.5mmol/L5月9日晚T:40.7℃,伴剧烈寒战、紫绀、意识丧失。血压100/40mmHg，HR170/min，SO260%。考虑感染性休克。予升压扩容及麻醉机辅助呼吸，30分钟患者意识恢复。继续予多巴胺、补液及鼻导管给氧。BP：85-95/45-60mmHg，HR：110-130/min，SO2：90%左右。出现全身充血性皮疹，伴瘙痒。5月10日予琥珀酸氢考200mg静点，改泰能抗感染。5月11日尿量减少。5/8/202447危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5月8日9日10日11日12日13日皮疹/发热血压Wbc/N5.4/87.2Hb/Plt130/95123/75血Alb2.9AST/ALT259/82556/251PT/APTT15/34FIB439Cr/Bun3.0/303.4/37药物：可乐必妥/凯福隆

泰能败血症，感染性休克。药物过敏慢性肝病急性损伤血液系统DICARF胃肠道中枢神经5/8/202448危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析ARF：急性间质性肾炎，ATN肾前性因素：低血压休克容量不足缩血管物质肾性因素：过敏反应药物因素感染炎症因子血小板下降血色素下降TTP？

血涂片无破碎RBC，RET不高，骨髓活检5/8/202449危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析ARF：急性间质性肾炎，ATN肾前性因素：低血压休克容量不足

缩血管物质肾性因素：过敏反应

药物因素？

感染

炎症因子感染、炎症因子5/8/202450危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MODS的治疗病因治疗去除病因是阻断MODS进展的关键支持性治疗（对症治疗）单纯依靠支持性治疗不能改变患者预后5/8/202451危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5月8日9日10日11日12日13日皮疹/发热血压Wbc/N5.4/87.2Hb/Plt130/95123/75血Alb2.9AST/ALT259/82556/251PT/APTT15/34FIB439Cr/Bun3.0/303.4/37药物：可乐必妥/凯福隆

泰能败血症，感染性休克。药物过敏慢性肝病急性损伤血液系统DICARF胃肠道中枢神经毁损肺5/8/202452危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MODS中肾损害的治疗预防病因治疗：纠正肾前性因素，解除梗阻足够的营养支持治疗仔细监测所有药物治疗预防、监测并发症，及早治疗尽量减低感染的危险性，预防避免治疗本身副作用适时、适当肾脏替代治疗利尿纠正肾前性因素并排除梗阻性因素后5/8/202453危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析抓住诱因/病因/原发病，以此为根本，注重每一细节，使机体处于最接近生理状态，预防并发症，使机体康复，改善预后。5/8/202454危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析谢谢大家5/8/202455危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MOF的发病机制--新的认识5/8/202456危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MOF的发病机制--新的认识5/8/202457危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MOF的发病机制--新的认识5/8/202458危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202459危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202460危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202461危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析肝功能衰竭 1、出现黄疸，总胆红素≥34.2umol/L(≥2mg/dl)， SGPT，SGOT均高于正常2倍以上。 2、出现肝昏迷症状神经系统功能衰竭 有不同程度的意识障碍或昏迷胃肠道功能衰竭 1、上消化道大出血（便血、呕血），由应激性 溃疡所致，需输血1000ml以上。 2、中毒性肠麻痹 3、自发性胆囊穿孔或坏死性肠炎或急性胰腺炎血液系统功能衰竭 1、DIC（血小板＜50×109/L，凝血酶原时间延长， 低纤维蛋白血症，及出现纤维蛋白降解产物） 2、WBC＜50×109/L，或＞60×109/L 代谢紊乱原无糖尿病者出现血糖增高肾功能衰竭 （从略）5/8/202462危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析 受累脏器 临床表现及诊断指标呼吸功能衰竭1、轻度呼吸衰竭呼吸＞28次/分；中度＞40次/分； 重度且有呼吸窘迫及严重紫绀。 2、PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaO2＞4.6KPa(35mmHg) 3、A-aDO2吸入空气时＞3.9KPa(30mmHg)；吸纯氧 15分＞46.6KPa(350mmHg) 4、QS/QT（即肺氧分流量）轻度呼吸衰竭者＞10% 正常＜5%；中度＞30%，重度＞50%） 5、达到中度呼吸衰竭者使用机械通气，PEEP一般用 5－10H2O，重度必要时可用PEEP15cmH2O。心脏功能衰竭1、血压下降，MAP＜7.9KPa(60mmHg)，需持续静脉 滴注正性肌力药以维持血压或心排血量。 2、心衰指数＜1.5L/min 3、出现一过性心律紊乱（室性心动过速、室颤或心跳 骤停）或发生心肌梗塞。

5/8/202463危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析CVVH的操作

监测 处理项目 时间间隔 内容 管路通畅 随时 温度颜色跳动肝素25mgiv 3-6mg/小时持续量 小分子肝素0.4/4小时水平衡 随时-1小时 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液: 电解质 2-4小时 (糖胶体NaHCO3治疗需输入 抗生素等)=3:1据情况可加大 NaHCO3或胶体入量酸碱平衡 2-4小时糖(CVVHD) 随时-4小时 必要时泵入5/8/202464危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析早期充分透析对并发症、存活率的影响

BUN＜25mmol/L BUN＞5mmol/L (70mg/dl) (140mg/dl)并发感染者(%)

革兰氏阴性细菌败血症 50 80

腹膜炎 37 50

肺炎 13 20

脑膜炎 13 10并发出血者(%) 37 60并发脑病癫痫病(%) 13 20并发急性呼吸功能衰竭者(%) 25 30存活者/死亡者(例数) 63/37 20/205/8/202465危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析5/8/202466危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析 受累脏器 临床表现及诊断指标呼吸功能衰竭1、轻度呼吸＞28次/分；中度＞40次/分； 重度且有呼吸窘迫及严重紫绀。 2、PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaO2＞4.6KPa(35mmHg) 3、A-aDO2吸入空气时＞3.9KPa(30mmHg)；吸纯氧 15分＞46.6KPa(350mmHg) 4、QS/QT（即肺氧分流量）轻度呼吸衰竭者＞10% 正常＜5%；中度＞30%，重度＞50%） 5、达到中度呼吸衰竭者使用机械通气，PEEP一般用 5－10H2O，重度必要时可用PEEP15cmH2O。心脏功能衰竭1、血压下降，MAP＜7.9KPa(60mmHg)，需持续静脉 滴注正性肌力药以维持血压或心排血量。 2、心衰指数＜1.5L/min 3、出现一过性心律紊乱（室性心动过速、室颤或心跳 骤停）或发生心肌梗塞。5/8/202467危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析受累脏器 临床表现及诊断指标

肝功能衰竭 1、出现黄疸，总胆红素≥34.2umol/L(≥2mg/dl)， SGPT，SGOT均高于正常2倍以上。 2、出现肝昏迷症状胃肠道功能衰竭1、上消化道大出血（便血、呕血），由应激性 溃疡所致，需输血1000ml以上。 2、中毒性肠麻痹 3、自发性胆囊穿孔或坏死性肠炎或急性胰腺炎血液系统功能衰竭1、DIC（血小板＜50×109/L，凝血酶原时间延长， 低纤维蛋白血症，及出现纤维蛋白降解产物） 2、WBC＜50×109/L，或＞60×109/L 代谢紊乱原无糖尿病者出现血糖增高神经系统功能衰竭 有不同程度的意识障碍或昏迷5/8/202468危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析MOF的发病机制--传统观点5/8/202469危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析早期充分透析对并发症、存活率的影响

BUN＜25mmol/L BUN＞50mmol/L