冠心病伴高血压患者的血压管理

冠心病伴高血壓患者的血壓管理1冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024中國冠心病患者合併高血壓比例高SERY-Ⅰ註冊研究：2008年6月至2009年9月中國27家醫學中心參加的多中心、前瞻性、登記註冊研究，入選1045例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩定性心絞痛，2.9%為無症狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國亞組：2001-2004年中國274家醫院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治療，隨訪3年。INTER-HEART中國亞組：中國17個城市25個中心納入2909例急性心梗首次住院患者，併入選年齡、性別配對的對照組2947例，評估急性心梗的相關危險因素。合併高血壓比例(%)60.240.548.3ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(21):3521-6.張晗,等.中華心血管病雜誌2012;40(1):18-24.XuT,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(14):2083-82冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調查，然後觀察4周、12周治療達標情況；ChinaSTATUS：多中心橫斷面流行病學調查，對5086例就診於心內、腎內及內分泌門診成人高血壓患者進行流行病學調查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，納入9711例50-79歲合併1種或2種CV危險因素的高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎上隨機加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個月。CHIEF研究：多中心、隨機、對照、開放標籤、盲終點研究，納入13542例50-79歲合作至少1種危險因素的高血壓患者，隨機分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+複方阿米洛利組，預計平均隨訪4年戚文航,等.中華心血管病雜誌2007;35(5):457-460.胡大一等.中華心血管病雜誌.2010；28(3)：230-238LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.WangW,etal.JHumHypertens.2011;25(4):271-7。伴發疾病比例(%)22.420.115.514.4中國冠心病患者合併高血壓比例高3冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風險因素，一項研究評估上述4項風險因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響因各危險因素導致缺血性心臟病死亡的比例4冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ACTION研究顯示

合併高血壓升高冠心病患者心血管危險

安慰劑組心血管事件發生率情況（例數/100患者/年)高血壓組血壓正常組高血壓組/正常血壓組心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56腦卒中1.810.971.87致殘性腦卒中0.770.262.965冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024薈萃分析：降壓治療的心腦獲益顯著BMJ2009;338:b1665147項隨機研究的薈萃分析：評價降壓藥在心血管病預防中的作用SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg冠心病事件研究數相對風險(95%CI)相對風險(95%CI)0.79(0.72to0.86)0.76(0.68to0.86)0.79(0.62to1.00)251213研究數相對風險(95%CI)相對風險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)2637130.50.711.420.50.711.42治療更好

安慰劑更好治療更好安慰劑更好無血管疾病史有冠心病史有卒中病史卒中事件6冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應重視其他獨立危險因素的干預7冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024儘管高血壓已明確為冠心病的獨立危險因素，但冠心病合併高血壓患者血壓管理仍存在爭議血壓控制目標？適宜藥物選擇？不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？是否存在對IHD有確切二級預防的降壓藥物？降壓獲益來自於單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用？8冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/20242015年AHA/ACC/ASH聯合發佈“冠心病患者高血壓治療的科學聲明”AHA：美國心臟學會ACC：美國心臟病學會ASH：美國高血壓學會9冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024冠心病合併高血壓患者血壓控制目標？10冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024J型曲線：冠心病患者，血壓控制並非越低越好

MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要終點事件發生率(%)60DBP(mmHg)>60-70>70-80>80-90>90-100>100-110>110對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數據進行分析，舒張壓與主要終點事件的發生呈現J型曲線，且在84mmHg時事件發生率最低。冠心病患者舒張壓不要低於60mmHg冠心病高血壓的最佳血壓窗11冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgACCORD研究：強化降壓未能給CVD風險的患者帶來進一步的心血管獲益(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)NEnglJMed2010.12冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024AHA/ACC/ASH(2015)科學聲明：

冠心病伴高血壓的血壓目標值降壓目標值（mmHg)適用情況推薦等級/證據級別＜150/9080歲以上Ⅱa/B＜140/90CADⅠ/AACSⅡa/CHFⅡa/B＜130/80CADⅡb/C既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者Ⅱb/CHypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.降壓過程中需防止舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡＞60歲的患者（Ⅱa，C）13冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024冠心病合併高血壓患者降壓藥物的選擇？14冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024冠心病患者降壓藥物選擇藥物種類UAACSHFβ受體阻滯劑111ACEI/ARB1*1*1利尿劑1#1#1#非二氫吡啶類CCB2&2&二氫吡啶類CCB22醛固酮受體拮抗劑221硝酸鹽類122*ACEI/ARB尤其適用於既往心梗史，或伴發左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者#優選氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應使用噻嗪類利尿劑&

β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙或HF，則不能使用，合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應謹慎。Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.注：1—優先選用，2—加用，或替代藥物或有特殊適應症15冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？16冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024穩定性心絞痛患者的血壓管理建議治療藥物包括：β阻滯劑用於心梗病史者，ACEI/ARB用於心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑（Ⅰ,A）對於無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可採用β阻滯劑、ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯合治療（Ⅱa,B）β阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，除非存在左心室功能障礙或HF（Ⅱa,B），合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應謹慎，可能增加顯著性心動過緩和心衰風險（Ⅱa,B）17冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024使用β阻滯劑、ACEI/ARB後，血壓仍不達標，可加用長效CCB，穩定性心絞痛的降壓目標值為＜140/90mmHg(Ⅰ,A),更低的降壓目標值（＜130/80mmHg）

對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危症患者也可考慮（Ⅱb,B）高血壓患者應用抗血小板或抗凝藥物並無特殊禁忌，未控制的嚴重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物時應儘快控制血壓，以降低出血性卒中風險（Ⅱa,C）穩定性心絞痛患者的血壓管理建議18冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ACS患者的血壓管理建議無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應包括一種β1選擇性且無內在擬交感活性的β阻滯劑。β阻斷劑通常口服給藥，且應在起病24小時內給予（Ⅰ,A），若患者存在嚴重高血壓或缺血表現，可考慮靜脈給予β阻滯劑（Ⅱa，B），存在血流動力學不穩定或失代償性心衰的患者應暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩定（Ⅰ,A）前壁心梗、持續高壓、存在左室功能障礙或心衰以及合併糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARBⅠ,B）19冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024以上兩藥聯用後仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B）醛固酮拮抗劑可用於已接受β

阻斷劑和ACEI/ARB治療的合併左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗後患者，但肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A）

合併心衰或CKD且eGFR＜30ml/min的ACS患者首選袢利尿劑（Ⅰ,B）血流動力學穩定的ACS患者血壓目標值為＜140/90mmHg(Ⅱa,C),出院時將血壓控制於＜130/80mmHg(Ⅱb,C),應緩慢降壓，避免DBP＜60mmHg導致冠脈灌注下降或加重缺血20冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024缺血性心衰患者的血壓管理建議高血壓合併心衰的治療策略應包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。應給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療Ⅰ，A）噻嗪類利尿劑有助於控制血壓和降低容量負荷，嚴重心衰或eGFR＜30ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓作用不如噻嗪類，利尿劑應與ACEI/ARB、β受體阻滯劑聯用（Ⅰ，C）21冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相

當，且均可有效降壓（Ⅰ，A）醛固酮受體拮抗劑螺內酯和依普利酮對心衰有效，應用於EF＜40%的心衰患者，醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB聯用或用於腎功能不全者嚴密監測血鉀難治性高血壓患者，可聯用醛固酮受體拮抗劑和噻

嗪類利尿劑（Ⅰ，A）缺血性心衰患者的血壓管理建議22冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024合併EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A），合併房顫者應控制室率，減輕肺淤血和外周水腫

（Ⅰ,C）高血壓合併EF保留心衰患者可用β阻滯劑、ACEI/ARB或CCB減輕心衰症狀（Ⅱb,C）在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急診降壓原則與ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同（Ⅰ,A），如果血流動力學不穩定，應待心衰穩定後開始治療。23冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024高血壓合併EF降低的心衰患者應避免使用非二氫吡啶類CCB；僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制血壓時應用α受體阻斷劑，非類固醇類抗炎藥也應慎用（Ⅱa,B）DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應緩慢降壓。脈壓增大的老年高血壓患者降壓治療應關注過低DBP（＜60mmHg），80歲以上老年患者應檢測立位血壓改變，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg24冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024是否存在對IHD有確切二級預防的降壓藥物？25冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024對於一級預防，降壓臨床試驗薈萃分析表明，降低血壓本身對合併高血壓的IHD患者的意義大於所應用的降壓藥物種類，所以沒有明顯證據表明哪種降壓藥物起始治療在IHD一級預防方面更具有優勢然而，對於IHD、CKD及卒中復發患者的二級預防，不是所有的藥物證明是優選或具有相同的獲益水準IHD——缺血性心臟病26冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024聲明繼續強調β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應用27冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024聲明同時建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應用於所有心梗患者，以預防或改善心衰，延緩CKD進展注：ARB通常用於ACEI不耐受患者28冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024RAAS系統參與動脈粥樣硬化的機制AngⅡ引起血管收縮、導致高血壓，繼發性引起動脈粥樣硬化AngⅡ促進平滑肌細胞增殖與血管重構RAAS抗纖溶系統AngⅡ引起內皮細胞依賴性舒血管功能減弱AngⅡ導致炎症作用促進氧化應激29冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處30冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024VALIANT研究結果顯示，ARB降低心梗合併左室功能障礙和/或心衰患者的遠期死亡風險及心血管事件發生風險與ACEI相當NEnglJMed2003;349:1893-906.複合心血管終點：心血管死亡、再發心梗、因心衰入院纈沙坦

vs

卡托普利，P=0.20纈沙坦

vs

卡托普利P=0.9831冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024降壓獲益來自於單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用？32冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024聲明中沒有明確提及，但從二級預防降壓藥物推薦上可以看到一些線索對於IHD、CKD及卒中復發患者的二級預防，不是所有的藥物證明是優選或具有相同的獲益水準33冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024各種靶器官損害相互影響

以蛋白尿為例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的發生風險及死亡風險MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風冠心病P<0.001發生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/LU-Prot：尿白蛋白濃度34冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ESH/ESC2013vs.2007

更強調要關注MAU等無症狀性靶器官損害標誌物更新：需更加關注無症狀性靶器官損害對臨床事件的預測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導向高血壓治療的關注靶器官損害標誌物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大35冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（一）推薦內容推薦級別證據水準心臟建議所有高血壓患者進行心電圖（ECG）檢查，排除左心室肥厚（LVH），左心房擴張心律失常或其他共存的心臟疾病ⅠB建議所有曾發生或醫生建議進行檢查的主要心律失常類型的高血壓患者進行長時間ECG監測；若有運動誘發性的心律失常，需進行運動負荷心電圖檢查ⅡaC當需要完善心血管風險的評估，再次明確ECG對LVH，左心房擴張或其他可能存在的心臟共存疾病的診斷時，進行超聲心動圖檢查ⅡaB對於有心梗病史的患者，建議進行運動負荷心電圖檢查；如果可能或結果模糊，建議進行成像運動負荷檢查（負荷超聲心動圖，心臟壓力核磁共振顯像）ⅠC動脈需考慮，特別是在老年人中，應用頸動脈超聲檢查有無動脈內膜增厚或無症狀性動脈粥樣硬化的存在ⅡaB考慮進行頸-股脈搏波速度（PWV）檢查已確定有無大動脈硬化ⅡaB為檢測外周動脈疾病（PAD），建議評估踝臂指數(ABI)ⅡaBG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-135736冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ESH/ESC2013對靶器官損害檢查的推薦（二）推薦內容推薦級別證據水準腎臟建議所有高血壓患者檢測血肌酐和腎小球濾過率（GFR）的評估ⅠB建議所有高血壓患者通過試紙檢測尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推薦現場尿液檢查，並評估與尿肌酐排泄率的關係ⅠB眼底鏡檢查對於難以控制或難治性高血壓患者建議進行視網膜檢查，以排除有無出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風險增加相關ⅡaC輕中度且無糖尿病的高血壓患者不建議做視網膜檢查，年輕患者例外ⅢC腦對於有認知功能障礙的高血壓患者，建議進行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質病變ⅡbC所有高血壓患者均要進行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-135737冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024ESH/ESC2013對MAU患者的用藥推薦推薦內容推薦級別證據水準所有種類的降壓藥均可用於糖尿病患者，但當糖尿病患者合併有蛋白尿或微量白蛋白尿時，更推薦RAS抑制劑

ⅠARAS抑制劑比其他種類降壓藥降低蛋白尿更有效，推薦有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓合併慢性腎臟病患者使用ⅠA對於慢性腎臟病的高血壓患者，常需要聯合用藥才能達到目標血壓，建議RAS抑制劑和其他種類降壓藥聯用ⅠA儘管兩種RAS抑制劑聯用能更好的降低蛋白尿，但並不推薦ⅢA不推薦醛固酮抑制劑用於慢性腎臟病患者，特別是與RAS抑制劑聯用，因為這樣會增加腎功能降低和高血鉀的風險ⅢCG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-135738冠心病伴高血压患者的血压管理5/8/2024我國專家對白蛋白尿控制的推薦意見對於伴MAU的高血壓和糖尿病患者，既要強調血壓和(或)血糖達標，也要強調尿蛋白排泄量的達標。MAU陽性者：起始治療6-12個月內，蛋白尿水