中医内科学肺痈的诊断与治疗

肺痈

1中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

殷**，男56岁，主诉：发热伴咳嗽脓痰1周病史：1周前受凉后感冒，鼻塞有涕，咽痒咽痛，稍畏寒，继而发热，出现咳嗽，先为少量白痰，后痰液渐脓，色黄，量增多，至地段医院査血常规示白细胞明显升高，予口服抗生素治疗，体温不降反升，时有寒战，出现胸痛，咳痰腥臭，量多，一日数十口，并有痰血1次，再至市级医院就诊，胸片示右下肺大片实变影，内见空洞及液平。血白细胞>20000。2中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024预后：广谱抗生素治疗3周，无发热，无胸痛，咳嗽少，少量脓痰，无腥臭味，口干，饮食一般，乏力明显，精神萎软。3中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/20244中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024定义肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。（肺的化脓性疾病，肺脓肿，化脓性肺炎，脓胸，支气管扩张继发肺部感染等。）5中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/20246中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024临床表现咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间。7中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

历史沿革东汉张仲景《金匮要略》首次提出肺痈病名。8中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。未成脓时—泻肺去痈，葶苈大枣泻肺汤；已成脓者—排脓解毒，桔梗汤提出：“始萌可救，脓成则死”9中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024意义明确临床特征分阶段治疗提出预后，早期治疗重要至今具有指导意义10中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024隋代《诸病源候论》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈，并强调正虚是发病的重要原因。11中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024唐代《备急千金要方》提出了著名的苇茎汤，用以清热排脓，活血消痈。为后世治疗本病的要方。12中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024明清《医学纲目》有“肺痈者，由食啖辛热炙膊，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。13中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024《外科正宗》提出：初起在表者—散风清肺；已有里热者—降火抑阴；成脓者—平肺排脓；脓溃正虚者—补肺健脾。意义：辨证施治14中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

喻昌《医门法律》指出：肺痈者，肺气壅而不通也。治疗上提出：“清一分肺热，即存一分肺气”的著名论断。意义：病因病机及治疗的深入理解。15中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024[病因病机]16中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病因病机示意图：外感风（寒）热卫外不固内外合邪痰（湿）热素盛肺→肺卫不和—→壅热血败肉腐阴伤气耗→恢复正虚邪恋→慢性

→初期→成痈

溃脓熏蒸犯痰瘀17中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病因：一、感受风热，肺失清肃感受外邪，多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所为，《张氏医通，肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。18中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024二、痰热素盛，蒸灼于肺痰热素盛，平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”。19中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024三、正虚邪乘，内外合邪致病劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。20中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024主要病机：邪热壅肺，则气机不畅，气滞则血瘀，继而邪热血瘀互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，脓疡溃破外泄。21中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病因病机演变过程即疾病变化过程22中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

壅→痈→脓23中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024壅外感内伤→风热痰毒壅于肺24中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024痈肺邪热→血瘀→痈25中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024脓痈→血败肉腐→脓26中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病位肺27中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病理属性邪盛的实热证候28中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024病理基础热壅血瘀29中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024诊断1．有外感因素或有痰热甚之病史。2．起病急骤，突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血痰。3．脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰；口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者，便为肺痈。4．肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。5．血常规，白细胞总数及中性粒细胞增高；X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面；支气管碘油造影；纤维支气管镜检查。30中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024[类证鉴别]

风温：风温初起以发热，咳嗽，烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但风温经及时正确治疗，一般邪在气分即解，多在1周内身热下降，病情向愈。如病经1周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰腥臭，胸痛不解，应考虑肺痈的可能。

31中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时，亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但他们以痰热蕴肺证为主，病情较肺痈轻，临床咯吐浓稠浊痰较多，仅夹有血丝或伴咯血；而肺痈则为瘀热蕴结成痈，酿脓溃破，病情较重，寒战高热、胸痛较甚，尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。32中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024[辨证论治]一、辨证要点1、掌握病性，本病为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。2、辨别病期，本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，以为临床治疗提供依据。

33中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024辨病期（初期→成痈期→溃脓期→恢复期）表（证）→里（证）外感→内伤34中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

初期：咳嗽，胸痛，咯白色粘痰，兼寒热表证。35中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024成痈期：咳嗽，气急，咯痰粘稠色黄绿，量多有腥味，兼有高热、振寒。36中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024溃脓期：胸满气喘，咯吐大量腥臭脓血痰。37中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024恢复期：身热渐退，咳嗽减轻，脓臭痰减少，但气阴耗伤，可表现虚实夹杂之候。38中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/20243、恢复期辨脓毒渐去与脓毒不净脓臭痰渐少，清稀→脓毒渐去，病情渐

复。脓血痰日久不净，或一度清稀而复转臭

浊→脓毒不净，转为慢性。39中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024二、治疗要点治疗大法：清热解毒，化瘀排脓脓未成，清肺消痈，脓已成，排脓解毒。40中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024治疗原则：祛邪为要，注意化痰，权衡虚实，适时扶正。41中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照“有脓必排”的原则，尤以排脓为首要措施。42中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024肺痈为热壅血瘀的实热病证，即使风寒所致也已经化热，故切忌用辛温发散之晶以退热，恐以热助热，邪热鸱张。同时，亦不宜早投补敛之剂，以免助邪资寇，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。43中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024（一）根据病程，分期施治初期：风热侵犯肺卫→清肺散邪；成痈期：热壅血瘀→清热解毒、化瘀消痈；溃脓期：血败肉腐→排脓解毒；恢复期：阴伤气耗→益气养阴；久病邪恋正虚→扶正祛邪。44中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024（二）脓毒为邪气盘踞之根，应重视“有脓必排”的原则45中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024（三）化瘀谨防咯血，补肺重在清养成痈期痰热瘀结成痈—清热解毒、化瘀消痈。进入溃脓期则慎用活血化瘀。清养：不可滥用温补—益气养阴。46中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024三、基本辨证分型及治法（一）初期（邪热犯肺）恶寒发热，咳嗽，胸痛，咯白色粘痰，痰量增多。治法疏风散热，清肺化痰方药银翘散加减金银花、连翘、芦根、竹叶、簿荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草。47中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口揭者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。48中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024（二）成痈期（热毒瘀阻）咳嗽，气急，咯痰粘稠色黄绿，量多有腥味，兼有高热（壮热不退）、振寒。治法清肺解毒，化瘀消痈方药千金苇茎汤合如金解毒散加减千金苇茎汤：鲜芦根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁。如金解毒散：黄芩、黄连、黄柏、山栀、桔梗、甘草。49中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。50中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味甚者，可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧者，加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛，转侧不利者，加浙贝母、乳香、没药散结消痈。51中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024

（三）溃脓期（肉腐脓溃）胸中烦满而痛，气喘，咯吐大量腥臭脓血痰。治法排脓解毒方药加味桔梗汤加减桔梗、薏苡仁、橘红、葶苈子、贝母、金银花、甘草、白及。

52中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。53中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅，脓液量少难出，配山甲片、皂角刺以溃痈排脓，但咯血者禁用。气虚无力排脓者，加生黄芪益气托里排脓。津伤明显，口干舌燥者，可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。54中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024（四）恢复期（气阴耗伤）身热渐退，咳嗽、胸痛减轻，脓臭痰减少，但气阴耗伤，可表现虚实夹杂之候。治法清养补肺方药沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减沙参清肺汤（验方）：生黄芪、太子参、北沙参、薏苡仁、冬瓜子、桔梗、白及、合欢皮、甘草。桔梗杏仁煎《景岳全书》：桔梗、杏仁、金银花、连翘、贝母、夏枯草、红藤、枳壳、百合、麦冬、阿胶、甘草。55中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴；石膏清肺泄热；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈；白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者，加白术、茯苓、山药补益脾气，培土生金。56中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024若邪恋正虚，咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，反复迁延不愈，当扶正祛邪，益气养阴，排脓解毒，酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。57中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024[演变与预后]早期及时治疗，脓未成，则病情较轻，疗程可缩短。痈脓形成--顺证或逆证。58中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘎哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。59中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024[预防与调护]预防方面，平素体虚或原有其它慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成痈前得到消散或减轻病情。调摄方面，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物，如大蒜、海椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒。60中医内科学肺痈的诊断与治疗5/7/2024小结病因为风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候，为热毒瘀结在肺。临床辨证一般多按病程的先后各个阶段，分为初期(表证期)、成痈期、溃脓期、恢复期，以作为分证的依据。治疗以清热散结，解毒排脓为主。在未成脓前应予以大剂清肺消痈之品