2023年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读

2023年美国内分泌学会多囊卵巢综合征诊疗指南解读cms.php?ac=sho2023-03-26发表评论(2人参与)cms.php?ac=sho54654659616info江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区杨昱刘超多囊卵巢综合征〔polycysticovarysyndrome，PCOS〕是一类简洁的异质性疾病，病因尚不清楚。目前世界范围内PCOS的诊断和治疗标准尚不统一，为此，美国内分泌学会〔TheEndocrineSociety〕2023年公布了PCOS的诊疗指南〔以下简称指南〕，以进一步扩大共识，标准操作。指南以循证医学为根底，用GRADE系统明确了证据质量和推举强依据，本文将逐一解读。一、诊断标准1990年来，国际上先后有31990年美国国立卫生争论院〔NIH〕在马里兰制定的诊断共识，2023年欧洲人类生殖及胚胎学会〔ESHRE〕和美国ASR在阿姆斯特丹制定的诊断标准2023制定的诊断标准。在这3种诊断标准中，雄激素过多的临床和〔或〕生化表现是公认的一项指标。因PCOS是排解性诊断，所以还需要除外甲状腺疾病、高催乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生〔CAH〕Cushing综合征、下丘脑性闭经、原发性卵巢功能不全等可以导致类似临床表现的疾病。与上述标准不同，在我国现行的PCOS诊断标准中，月经稀发或闭经或不规章子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合以下2项中的一项，并排解其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵特别的疾病后，可诊断为PCOS：〔1〕高雄激素的临床表现或高雄激素血症；〔2〕超声表现为多囊卵巢。2023年鹿特丹诊断标准，即符合以下32条，并排解其他疾病导PCOS：〔1〕〔或痤疮，雄激素性脱发，血清总睾酮或游离睾酮上升；〔2〕稀发排卵或无排卵；〔3〕卵巢多囊样转变，即单侧卵巢体积增大超过10ml〔排解囊肿及优势〕或单侧卵巢内有超过12个的直径2~9mm。假设患者存在高雄激素的临床表现，且合并女性男性化，那么TSH、17鄄羟孕酮，来除外一些常见的可致相像临床表现的疾病。PCOS高发于育龄女性，对于非育龄女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南〔或生化高雄激素表现及比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症样转变可为性成熟过程中的自然阶段PCOS的依据。对于围绝经期及绝经后女性来说，发PCOS可能性不大，其自育龄期开头的持续性稀发月经及高雄激素表现可以作为诊断依据。PCOS患者进入围绝经期后，卵巢体积和数目削减的速度较正常女性来得缓慢，有报道称雄激素水平下降可以缩短PCOS患者的月经经期女性来说，卵巢多囊样转变更加支持该诊断。二、相关临床问题的生疏皮肤病变多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤表现，在合并肥胖的PCOS5%~15%，但在PCOS65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。但其消灭并不能推想排卵障碍，与以往指南一样，本指南照旧推举使用Ferriman-Gallwey评分来评估多毛的程度。痤疮在青少年患者中较多见，发病率为14%~25%，雄激素性脱发消灭较少且较晚，有争论说明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。指南要求对PCOS患者进展全面发，需请皮肤科医师会诊。不孕在大样本的PCOS调查中，有一半的女性存在原发性不孕，另有四分之一的女性存在继发性不孕，因此，不孕在PCOS患者中是突出存在的临床问题。但这并非意味着PCOS患者不能自发排卵，在一项随机比照争论中，有32%的PCOS患者可以自发排卵。一项瑞典的争论也显示，最终有四分之三的PCOS患者自发受孕。因此本指南建议有怀孕意向的PCOSPCOS对此类患者指南推举加测黄体中期孕酮水平来明确排卵状况可致不孕的缘由。产科并发症PCOS患者，特别是合并肥胖的患者存在着诸多产科并发症的危急因素，包括妊娠糖尿病〔GDM〕，早产和先兆子痫。其中肥胖增加GDM风险被明确证明，妊娠早期流产也被认为是PCOS相关的不良妊娠结局meta分析显示PCOS同推举对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量试验，以更好地指导孕期保健。子代状况动物模型争论提示，胚胎受高雄激素环境影响，成年后会增加PCOS的发生风险。人类妊娠期血清睾酮水平会上升，但对于子代PCOS发生率是否增高的相关争论有限，结果也不尽一样，指南建议对PCOS患者子代不做特别检查及干预。现今流行的胚胎起源的成人疾病冶相关争论说明，诞生体重偏低的女婴，日后肾上腺早现、胰岛素抵抗及PCOS发病率增加，诞生后体重猛增也可促进代谢特别及PCOS的发生，对于此类生儿，仍需关注其青春期发育状况，警觉代谢紊乱的发生。子宫内膜癌PCOS患者可能同时具备多种子宫内膜癌的危急因素，例如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和子宫特别出血，其患子宫内膜癌的风险是正常女性的3倍。年轻的子宫内膜癌患者中，多数为未产妇或不孕者，且多毛及月经稀发的比例较高。但目前尚无证据说明PCOS是PCOS但需除外Lynch综合征，且在非预期阴道点滴出血时准时就诊。肥胖、2型糖尿病和心血管疾病不同国家报道的肥胖发生率迥异，自30%~70%不等。由于肥胖，特别是腹型肥胖与〔NAFLD〕在肥胖的PCOSNAFLD。相比体重正常的PCOS患者来说，肥胖的患者月经紊乱和稀发排卵更多见，且对促排卵药物治疗效果更差，指南猛烈推举对于PCOS患者进展BMI、体脂含量及腰围的测定。由于PCOS患者罹患2型糖尿病几率较正常人群上升5~10PCOS〔IGT〕IGT和2型糖尿病的有效指标PCOS患者面临的心血管危急因素包括以下方面：肥胖〔特别是腹型肥胖〕，吸烟，高血压，高脂血症〔特别是LDL胆固醇上升〕，亚临床血管疾病，IGT，家族性早发〔男性55岁前，女性65岁前〕心血管疾病。假设存在以下4种状况之一者，考虑为心血管疾病的高危患者：代谢综合征，2型糖尿病，临床血管疾病、肾PCOS患者筛查是否存在心血管疾病的危急因素，以便准时进展干预。抑郁一些观看性争论和问卷调查说明，PCOS患者抑郁的发生率增加，倾向较正常人群高7倍。指南建议对PCOS患者进展具体的病史询问以准时觉察是否存在抑郁或焦虑，一8.堵塞性睡眠呼吸暂停综合征〔OSA〕：受高雄激素和便校正了BMI因素的影响，PCOS患者的睡眠呼吸紊乱及日间嗜睡的发生率较正常人群高出309倍。指南建议经多导睡眠图明确诊断的OSA患者应准时承受相关治疗。三、治疗策略由于PCOS表现的临床多样性，易合并以下状况存在，如肥胖，不孕，早产，先兆子痫，子宫内膜癌，抑郁，堵塞性睡眠呼吸暂停综合征，非酒精性脂肪肝，糖耐量特别，妊娠糖尿病，2型糖尿病，心血管疾病等。因此，在诊疗中应留意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。激素避孕药〔HCs〕PCOS患者推举首选HCs治疗，利用孕激素抑制LH而降低游活性离睾酮含量。但须除外相关禁忌证，例如超过160/100mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕的高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾15HCsHCs不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗。已有证据说明，HCs可以改善胰岛素敏感性，但尚不能影响糖代谢状态HCs对于糖耐量正常或者有HCsGDM2型糖尿病的发病风险HCs可以提高HDL胆固醇水平，同时降LDL胆固醇。对于青少年PCOS的治疗，本指南建议首选HCs但对有临床或生化高雄激素血症，且其次性征发育明显〔如乳腺发育到达或超出Tanner四级水平〕的女孩来说，推举使用HCs。生活方式调整对于超重和肥胖的PCOS患者，指南建议生活方式调整，包括饮食把握和增加运动，高雄激素血症并使月经周期恢复正常局相关。二甲双胍2023年ESHRE/ASRM提出二甲双胍只能在PCOSIGT时使用，目前人们对二甲双胍在PCOS治疗中的生疏已经大为扩展，二甲双胍不仅有利于把握血糖，还能增加机关心用药，用于预防PCOS患者在承受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征〔OHSS〕的发生。对于合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍。假设患者不能服用HCs或对其不耐受，可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。其他药物常用的胰岛素增敏剂有肌醇和噻唑烷二酮，属于妊娠C级药物，鉴于其好处不明显，缺乏大型随机比照争论，且存在安全性问题〔肝毒性、心血管大事及膀胱癌〕，本指南不建议使用。降脂药物可以降低LDL胆固醇水平，削减合成性激素的前体物质，抑制膜细胞的生长，但目前缺乏PCOS相关的临床争论。本指南不建议使用他汀类药物来治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者，但对于符合使用他汀类药物指证的PCOS妇女来说，在警觉其肌病和肾损害的不良反响的同时，仍建议使用。其他降糖药物如GLP-1类似物及DPP4抑制剂对于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。四、指南提出的问题青春期雄激素水平与体重呈正相关，且与成年后不育关联，因此有必要建立青春期特技术的标准及其性价比。〔20232302期)相关阅读：美国内分泌学会