消化性溃疡的诊疗

消化性溃疡病

消化性溃疡病（PUD）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化黏膜，其中胃、十二指肠溃疡占大多数。

目前按病因分为幽门螺杆相关性溃疡、非甾体抗炎药（NSAD）相关性溃疡、非幽门螺杆菌非NSAD溃疡（也称特发性溃疡）。

1、临床特点

慢性、周期性、规律性上腹疼

十二指肠溃疡：腹痛通常发生于餐后2-3小时（空腹时），进食或服用抗酸药可缓解。约2/3的患者发生过夜间疼痛致醒,但是晨间疼痛致醒的患者少见。

胃溃疡：腹痛通常在餐后半小时左右发生，服用抗酸药不能解疼痛。约1/3的患者发生过夜间疼痛致醒。

非甾体抗炎药所致的溃疡：多无明显疼痛症状。

其他胃肠道症状，有些患者伴有嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐等。

植物神经功能紊乱症状：部分患者有失眠、多汗等。

详细采集病史，进行全面的临床评估，注意是否存在如下报警临床表现（提示可能存在严重的器质性并发症，如恶性变、穿孔、梗阻）

严重而持续的消化不良症状，提示可能消化道穿孔。

可触及的腹部肿块。

淋巴结肿大。

吞咽困难/吞咽疼痛。

上消化道肿瘤的家庭史。

既往消化性溃疡病病史、胃部手术或恶性肿肿瘤史。

不能解释的体重减轻，提示可能恶性肿瘤（年龄越大，提示可能性越高）。

并发症

上消化道出血

恶性变

穿孔

梗阻

诊断

病史\体征

内镜检查：确诊消化性溃疡的主要方法，有报警临床表现者均应进行内镜检查。

可清晰地直观胃、十二指肠黏膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。内镜表现分期

关于Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值

图1~6

出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为ForrestⅠa（喷射样出血）、ForrestⅠb（活动性渗血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝块附着）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底洁净），推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗（图片由香港中文大学JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血JamesLau,Hongkong

胃溃疡患者应常规行活组织检查，以明确良性或恶性。

十二指肠溃疡

不常规进行活组织检查，因为恶性十二指肠溃疡的发生概率极低。

溃疡的部位对病因的判断提供依据。

幽门螺杆菌相关十二指肠溃疡常见于十二指肠球部。

NSAID或卓-艾综合征导致的溃疡通常见于十二指肠的第二段。

特殊类型溃疡

幽门螺杆菌相关检查

方法

X线钡餐检查：

胃液分析：

粪便隐血试验：

鉴别诊断

功能性消化不良：症状酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查无溃疡发现。服用抗酸剂不能缓解，而服用胃促动力药后可获改善。

慢性胃、十二指肠炎：常有慢性无规律性上腹痛，胃镜家查发现慢性胃窦炎和十二指肠球炎，但无溃疡。

胃泌素瘤（卓-艾综合征）：

基础胃酸分泌过度，常＞15mmol/小时，BAO/MAO＞60%；

X线检查常示非典型位置的溃疡，特别是多发性溃疡，伴胃内大量胃液和粗大的胃黏膜皱襞；

难治性溃疡，常规胃手术后易复发；

伴腹泻；

血清胃泌素＞500ng/L（正常＜100ng/L）。

胃癌：胃溃疡患者应进行胃镜检查，在溃疡边缘作多点活检，以明确溃疡的性质。

克罗恩病：

临床处理和治疗

1）一般处理

根据不同病原、病因、病情轻重采用不同的治疗措施；

患者教育去除危险因素，如戒烟、根除HP，停服NSAID。

戒烟

吸烟是消化性溃疡的一项危险因素，可能影响消化性溃疡的愈合。

对于幽门螺杆菌未根除的患者，吸烟可能导致患者易于复发。

尼古丁能降低幽门括约肌张力，促进胆汁反流，也具有抑制胰泌素分泌HCO3的作用；长期吸烟还能加强迷走神经张力，促进胃酸分泌。

对于吸烟者来说，这可能是一个很好的劝其戒烟的机会。

限酒

酒精性肝硬化的患者发生消化性溃疡的风险增加。

饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃黏膜屏障，对溃疡不利。

饮食

定时进餐，细嚼慢咽，避免过饱，过饥。应避免粗糙、过冷、过热和刺激性的食物，如辣椒、浓茶、咖啡。

含咖啡因的饮料可能增加胃酸分泌，但目前并未确证饮用的喊咖啡因的饮料与消化性溃疡的相关性。

急性活动期症状严重的患者可给流质或软食，一旦症状缓解后可从软食逐步过渡到正常饮食

患者教育

向患者讲解消化性溃疡的基本医药知识，使其了解其发病诱因及规律，增强患者对治疗的信心，积极配合治疗，建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。

药物治疗的时间较长，强调严格遵医嘱完成疗程的重要性。

不要擅自使用能损伤胃黏膜的非体抗炎药、糖皮质激素、利血平等。

精神因素对消化性溃疡的发生、发展均有影响，因此需注意保持乐观情绪、规律生活、劳逸结合、避免过度的精神紧张。

大多数轻症患者可在门诊治疗，急性发作或活动期、症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。

溃疡活动期时应注意休息，减少不必要的活动。

药物治疗

抑酸剂：质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）；

抗酸药：碳酸氢钠、钙盐、镁盐、氢氧化铝等；

要除幽门螺杆菌感染的药物：抑酸剂+抗生素+铋制剂

其他治疗消化性溃疡病的药物：如黏膜保护剂、米索前列醇。

对抑酸剂的要求

快速升高pH＞6.0，并能持续维持

推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0

多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果

降低再出血率

降低输血量

降低住院天数

降低死亡率

幽门螺杆菌根除治疗

幽门螺杆菌感染阳性的患者根除指征

一线治疗方案：

方案一：质子泵抑制剂（PPI或枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）+2种抗菌药物。

方案二：质子泵抵制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物。

疗程：一般7-10天，耐药严重的地区可考虑适当延长至14天。

序贯疗法：

前5日用PPI+阿莫西林，后5日用PPI+克拉霉素+替硝唑或

前5日用PPI+克拉霉素，后5日用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮

后续处理

查找疗效不佳的原因，例如治疗依从性差、耐药菌感染，并酌情给予补救治疗方案：

PPI+铋剂+2种抗菌类药物的四联治疗，或选用呋喃唑酮、四环素和诺酮类，疗程10-14天。

补救治疗前应先做药敏实验，避免使用幽门螺杆菌耐药的抗菌药物。

尽量避免重复使用初次治疗用过的抗生素。

请专家会诊，指导个体化治疗。

对于多次治疗失败者，可考虑停药2-3个月或半年，使细菌恢复活跃状态再进行治疗。

继续使用治疗消化性溃疡的药物。

维持治疗

用以预防溃疡复发。

方法：H2受体拮抗剂剂量减半，睡前顿服；或全量分2次服用，或每周2-3次口服。疗程3-6月

手术治疗

适应症：上消化道大量出血经内科处理无效；急性溃疡穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。