曹华勋教学药历

教学药历首页建立日期：2012年12月05日建立人：李磊姓名曹华勋性别男出生日期1961年1月1日住院号201234549住院时间：2012年12月05日出院时间2012年12月28日籍贯：安徽合肥民族：汉工作单位：合肥市晨光劳务合肥市淮河路省公安厅宿舍邮编236000电高(cm)172体重(kg)65体重指数21.97血型B血压mmHg130/66体外表积〔m2〕1.800不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕无主诉和现病史：主诉：患者系“发热十余天”入院。现病史：患者十余天前无明显诱因下出现畏寒，当时未予重视，自觉发热、畏寒病症加重，测体温最高40度，偶有咳嗽咳痰，痰较少，白色粘痰，无胸痛、胸闷、咯血等伴随病症。发热时伴有双膝关节疼痛及头晕不适，在当地诊所就诊后给予“左氧氟沙星、红霉素、热毒宁”口服，病症无明显改善，为求进一步诊治入住我院呼吸科；病程中患者饮食睡眠较差，二便正常，体重无明显变化。既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认手术外伤史；否认家族遗传病及传染病史；否认药物过敏史。既往用药史：入院前在当地诊所给予“左氧氟沙星、红霉素、热毒宁”口服，具体用法用量不详。家族史：否认家族遗传病及传染病史；伴发疾病与用药情况：无伴发疾病；过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反响及处置史：无药物不良反响史入院诊断：1、发热待查2、肺炎？出院诊断：1、不明原因发热2、带状疱疹3、脓毒血症初始治疗方案分析：1.初始治疗方案：入院后给予完善相关检查：肝功能、电解质、心电图、大便常规等常规检查；完善血培养、尿常规、自身系列抗体全套、免疫组合血PCT、血沉、C反响蛋白等相关检查进一步明确发热原因。给予抗感染、补液纠正电解质紊乱等对症支持治疗。2.初始治疗药物0,9%NS100ml+头孢硫脒2gQ12h，iv.gtt0,9%NS250ml+痰热清20mlQd，iv.gtt3.分析患者男性，52岁，于10余天前无明显诱因下出现畏寒，自觉发热，测体温最高40度，偶有咳嗽咳痰，痰较少，白色粘痰，无其他明显的伴随病症，发热时伴有双膝关节疼痛及头晕不适，在社区诊所就诊后给予“左氧氟沙星、红霉素、热毒宁”口服，病症无明显改善后来我院诊治。入院时体温38.5度，2012.1128我院门诊血常规：WBC14.1×109/L，N%90.4%，门诊胸片示：支气管炎。由于患者发热10余天，血象和血降钙素原均高，口唇有单纯疱疹，临床诊断为社区获得性肺炎，考虑肺炎链球菌感染可能性大，故给予头孢硫脒抗球菌治疗和痰热清辅助抗病毒治疗。初始药物治疗监护方案：头孢硫脒为第一代头孢菌素，抗菌谱与头孢噻吩相似，对金葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较强，对肠球菌有独特的抗菌活性。用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症。作用机制为抑制敏感菌的细胞壁合成，从而产生杀菌作用。主要不良反响是偶有荨麻疹、哮喘、皮肤瘙痒，寒战高热、血管神经性水肿等，偶见治疗后非蛋白氮和谷丙转氨酶升高。同时有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎〔头孢菌素类很少产生伪膜性结肠炎〕者应慎用。应用该品前须详细询问头孢菌素类及青霉素类的药物过敏史，对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。痰热清注射液是一种平安、有效的中药，在临床上被广泛应用，证明确实有效。我们在应用它治疗疾病的同时，严格掌握痰热清注射液的适应症，防止盲目用药，并详细询问药物过敏史，对痰热清注射液过敏者禁用，对有其他药物过敏史者那么慎用，静脉滴注时滴速不宜过快，成人一般每分种不超过60滴为宜，应密切观察患者给药过程中前30min的临床反响，尤其注意严重的过敏反响，做好救助准备，ADR一旦发生，应立即停药，使用抗过敏药、糖皮质激素或者肾上腺素、多巴胺等抢救药，必要时采取吸氧等措施，早发现、早处理，是防治严重ADR发生的关键。主要治疗药物：药物治疗药物名称剂量用法用药时间抗感染0.9%NS头孢硫脒100ml2Q12h，iv.gtt12.050,9%NS痰热清250ml20mlQd，iv.gtt5%GS痰热清250ml30mlQd，iv.gtt莫西沙星0.4gQdiv.gtt0.9%NS头孢替安100ml2gBidiv.gtt抗病毒0.9%NS更昔洛韦250ml150mgQd，iv.gtt阿昔洛韦片0.8gTid，po.12.14-12.28保肝5%GS异甘草酸美250ml100mgQd，iv.gtt12,06-12.09药物治疗日志2012-12-06入院第2天1.患者病情变化：患者诉少许的咳痰，痰量极少，夜间最高体温38.5度，未使用退热药体温逐渐降至正常，无咽痛，无胸闷气喘及胸痛咯血，食欲可，二便正常。体格检查：BP：130/66mmHgSPO2：95％〔未吸氧〕，神志清楚，精神萎靡，双侧扁桃体无大，咽不红。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音增粗，未及明显的干湿性。心界不大，心率82bpm，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。2.辅助检查：血常规：WBC27.68×109/L，N%90.8%，血生化：总胆红素37.0umol/L，间接胆红素28.0umol/L，血红蛋白29.0g/L，谷丙转氨酶102u/L，血钾正常，血钠132mmol/L，肾功能及心肌酶正常。血降钙素原4.8ug/mlC反响蛋白161ng/l血沉26mm/h.肺部CT提示：未见明显的片絮状影。药物变更：患者使用头孢硫脒抗感染治疗两天，感染控制效果不明显，患者仍有发热等不适病症，考虑不典型原菌可能，故今加用覆盖不典型病原菌的莫西沙星抗感染，同时停用头孢硫脒，改用头孢替安；加用异甘草酸美保肝治疗。3.药物治疗方案评价：由于患者发热10余天，血象和血降钙素原均高，口唇有单纯疱疹，临床考虑肺炎链球菌感染可能性大，不典型病原体感染不能排除，尤其是耐药的肺炎链球菌，故使用莫西沙星抗感染，同时为加强抗球菌感染，停用头孢硫脒，改为二代头孢菌素抗感染。患者入院时转氨酶升高，考虑和感染有关，故用异甘草酸美保肝治疗。同时密切观察体温变化。4．药物治疗监护方案：莫西沙星为第四代喹诺酮类广谱抗菌药。对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、衣原体及脊髓炎病毒等均具有良好的抗菌活性。抗菌机制为干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶的合成。拓扑异构酶是控制DNA拓扑和DNA复制、修复和转录中的关键酶。临床上用于治疗患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人。如急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、以及皮肤和软组织感染。常见不良反响为恶心、腹泻、眩晕、头痛、腹痛、呕吐；肝酶升高；光敏性皮炎低于左氧氟沙星。5．用药监护方案的执行情况与结果患者无头痛、腹胀、消化不良、胀气、恶心、呕吐和胃痉挛性疼痛等不良反响，未出现过敏反响。2012-12-07入院第3天1.患者病情变化：患者诉少许的咳痰，痰量极少，无畏寒发热，无咽痛，无胸闷气喘及胸痛咯血，食欲可，二便正常。2.辅助检查：免疫组合正常，血肿瘤十二项根本正常。胸部CT提示：胸部CT提示：1.肺部CT平扫未见明显异常。2.肝脏囊肿。3.药物治疗方案评价：患者昨天调整治疗方案，给予头孢替安联合莫西沙星抗感染后体温逐渐降至正常。头孢替安为半合成的第二代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用与头孢唑啉相接近，而对革兰阴性菌，如嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌等作用比拟优良，对畅杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌等也有抗菌作用。临床上应用本品治疗敏感菌所致以下感染：1.术后感染。2.烧伤感染。3皮肤软组织感染：皮下脓肿、痈、疖等。4.骨和关节感染：骨髓炎、化脓性关节炎。5呼吸系统感染：扁桃体炎〔扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿)、支气管炎、支气管夸张合并感染、肺炎、肺化脓症、脓胸等。6.胆道感染：胆管炎、胆囊炎等。7.泌尿生殖系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎、尿路炎、前列腺炎、子宫内膜炎、盆腔炎、子宫旁组织炎、附件炎、前庭大腺炎等。8.耳、鼻、喉感染：中耳炎、副鼻窦炎、鼻窦炎。9.其他：败血症、脑脊膜炎、腹膜炎等。该药通过肾脏排泄，故肾功能不全者应减量并慎用。考虑抗感染有效，故继续抗感染治疗。同时保肝治疗继续。继续观察体温变化。4．药物治疗监护方案：莫西沙星常见不良反响为恶心、腹泻、眩晕、头痛、腹痛、呕吐；肝酶升高；光敏性皮炎低于左氧氟沙星。头孢替安常见的不良反响为皮疹，胃肠道不适等。患者在使用此类药物时应注意监测药物不良反响。如果患者出现不良反响应及时给予处理。5．用药监护方案的执行情况与结果患者无头痛、恶心、呕吐等不良反响，未出现过敏反响。2012-12-09入院第5天1.患者病情变化：患者仍诉少许的咳痰，痰量极少，无畏寒发热，无咽痛，无胸闷气喘及胸痛咯血，食欲可，二便正常。2.辅助检查：腹部B超提示：胆囊炎、胆囊结晶。抗感染药物疗效评价：目前患者体温已正常48小时，头孢替安联合莫西沙星抗感染有效。药物调整：目前患者体温已正常48小时，咳嗽咳痰病症也较之前有明显改善，故今日暂停用头孢替安抗感染。继续观察患者的体温变化。2012-12-10入院第6天1.患者病情变化：患者诉右侧眼睛疼痛明显，局部红肿，无畏光及视物模糊，伴有右侧面部及头部疼痛，以头皮头痛为主。无明显的咳嗽咳痰，无畏寒发热等。患者体温正常已近5天，一般情况明显好转。用药调整：今日停用痰热清，继续莫西沙星抗感染治疗。2012-12-11入院第7天1.患者病情变化：患者诉右侧眼睛疼痛，局部红肿，右侧面部及皮肤疼痛已请眼科会诊，考虑为角膜炎。处置：给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，更昔洛韦眼用凝胶外用，使用重组人外表生长因子治疗角膜损伤等。2012-12-12入院第8天1.患者病情变化：患者再次出现发热，最高体温高达39.5度，未使用退热药体温逐渐下降，发热时畏寒，无寒战，伴右侧面部及皮肤疼痛，右侧眼睛红肿明显。2.辅助检查：急诊血常规提示：WBC25.85×109/L，N%95.0%，血小板681×109/L，肝肾功能根本正常，血降钙素原1.0ng/ml。药物调整：莫西沙星继续抗感染，痰热清抗病毒，更昔洛韦主要是预防及治疗免疫功能缺陷病人的巨细胞病毒感染，对带状疱疹病毒作用效果不明显，故今停用更昔洛韦，改为主要用于单纯疱疹病毒的阿昔洛韦800mgtid口服。同时加用卡马西平缓解三叉神经疼。3.药物治疗方案评价：患者再次出现发热，且血象及血降钙素原均再次升高，考虑感染加重，但具体感染部位及感染病原菌不明确，鉴于患者入院时使用莫西沙星有效，故继续使用。患者右侧面部出现疱疹，且伴有疼痛，考虑带状疱疹侵犯三叉神经可能，故加用卡马西平缓解疼痛，带状疱疹请皮肤科会诊后明确，给予更昔洛韦治疗。继续观察患者体温变化情况。D10：患者体温反复升高且无规律，目前患者带状疱疹诊断明确，临床表现更加典型，医师与临床药师讨论后考虑更昔洛韦对带状疱疹效果偏差，临床药师认真查阅药品说明书及带状病毒诊治指南后建议使用阿昔洛韦，因为阿昔洛韦针对带状疱疹和单纯疱疹病毒疗效较好，故停用更昔洛韦，改为阿昔洛韦800mgtid口服。4．药物治疗监护方案：阿昔洛韦在使用过程中应密切观察患者的肝肾功能情况，定期复查肝肾功能和尿常规。鉴于患者入院时使用莫西沙星有效，故继续使用。目前感染原因不明确，随时可能再次发热。密切观察患者体温变化情况。2012-12-14入院第10天1.患者病情变化：患者仍有低热，体温37.0-38.0度左右，不使用退热药体温能降至正常，面部带状疱疹较前明显减少，右眼结膜充血好转，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.辅助检查：血常规提示：WBC10.14*10~9/L,中性百分比58.6%；肝功能电解质正常，血降钙素原0.6ng/ml。处置：患者发热原因不明，经过莫西沙星抗感染治疗后目前最高体温已经下降，血常规和血降钙素原明显下降，抗感染有效，继续抗感染治疗，密切观察体温变化。带状疱疹明显好转，面部及眼部不适病症明显好转，疼痛根本能控制，继续抗病毒治疗不变。2012-12-17入院第13天1.患者病情变化：患者体温逐渐降至正常，右眼结膜充血仍旧明显，右侧面部疱疹较前明显增多，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.治疗药物疗效评价：患者莫西沙星抗感染治疗后体温逐渐下降，一般情况好转，建议继续莫西沙星抗感染治疗。2012-12-18入院第14天1.患者病情变化：患者再次出现畏寒发热，最高体温39.5度，未使用退热药体温逐渐下降，根本在37—38度左右，面部带状疱疹逐渐好转，右眼结膜充血好转，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.辅助检查：急诊血常规提示白细胞和中性粒细胞明显升高，血涂片未检出疟原虫。下午给进一步明确诊断，给患者进行骨髓穿刺+骨髓培养术。处置：继续以上治疗不变。2012-12-19入院第15天1.患者病情变化：患者下午再次突发畏寒发热，最高体温39.5度，未使用退热药体温逐渐下移，夜间以低热为主，面部带状疱疹明显消失，右眼结膜稍有充血，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.辅助检查：急诊血常规WBC13.94×109/L，N%84.5%，肝功能正常，血钾3.4mmol/l，凝血五项正常，血疟原虫阴性。3.药物治疗方案调整：停用莫西沙星，改为头孢硫脒2gBid抗感染。调整理由：患者仍高热，血象高，疟原虫可能性较小，考虑患者平时体征好，无根底疾病，耐药的G-杆菌感染可能性不大，一般G-杆菌莫西沙星有效，CAP中耐青霉素酶的G+球菌对第一代头孢菌素效果较莫西沙星好，故停用莫西沙星，改为头孢硫脒抗感染，药师建议同时加用血必净抗全身炎症反响综合征治疗，继续观察患者体温变化。4．药物治疗监护方案：头孢硫脒为我国首创用于临床的第一代头孢菌素，抗菌谱与头孢噻吩相似，对金葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较强，对肠球菌有独特的抗菌活性。用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症。该药与头孢类及青霉素类药物有交叉过敏反响，应用该药前应详细询问有无头孢及青霉素过敏史。有过敏史者禁用。该药也易产生药物伪膜性肠炎，溃疡性结肠炎、局限性肠炎者慎用。2012-12-20入院第16天1.患者病情变化：患者昨日下午至今未见发热，面部带状疱疹逐渐好转，右眼结膜稍有充血，无畏光，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.辅助检查：血C反响大蛋白140.5mg/l，抗"O“355.0lu/ml，类风湿因子阴性，血沉71.0mm/h。血降钙素原0.50mg/ml。3.药物治疗方案调整：临床药师考虑头孢硫脒用量偏小，建议患者重症感染时的使用量为2.0g静滴q8h，密切观察患者病情变化。今日加用血必净抗炎症反响；继续观察患者病情变化。2012-12-22入院第18天1.患者病情变化：患者昨日仍有低热，体温最高37.4度，面部无明显的带状疱疹，右眼结膜稍有充血，无畏光，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.抗感染药物疗效评价：患者目前发热原因不明确，经过头孢硫咪抗感染治疗后最高体温有所下降，临床考虑抗感染可能有效，建议继续抗感染诊疗。2012-12-25入院第21天1.患者病情变化：患者昨日仍有低热，体温最高37.4度，面部无明显的带状疱疹，右眼结膜稍有充血，无畏光，疼痛尚能忍受，食欲较少，进食偏少，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛咯血，二便正常。2.辅助检查：血降钙素原0.1ng/ml。血ANCA阴性。处置：患者目前发热以低热为主，且持续时间较前缩短，血降钙素原较前明显下降，说明抗感染有效，建议继续抗感染治疗不变；患者血ANCA阴性，结核自身系列抗体阴性，目前不考虑风湿性疾病。临床药师嘱患者加强营养支持治疗，并密切观察患者体温变化。2012-12-28入院第24天1.患者病情变化：患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无胸闷气喘，食欲二便正常。患者体温正常超过72小时，一般情况明显好转，给予今日出院。2.出院带药：卡马西平0.1bid*5天；甲钴胺500ugtid维生素B1tid安达芬软膏外用tid。药物治疗总结患者系“发热十余天”入院。患者男性，52岁，于十余天前无明显诱因下出现畏寒，当时未予重视，自觉发热、畏寒病症加重，测体温最高40度，偶有咳嗽咳痰，痰较少，白色粘痰，无其他明显伴随病症。发热时伴有双膝关节疼痛及头晕不适，在当地诊所就诊后给予“左氧氟沙星、红霉素、热毒宁”口服，病症无明显改善，为求进一步诊治入住我院呼吸科；病程中患者饮食睡眠较差，二便正常，体重无明显变化。通过积极治疗，患者发热病症得到控制，带状疱疹明显好转，根本痊愈。1．治疗过程的总结性分析(1)药物治疗过程的总结：入院后给予完善相关检查：肝功能、电解质、心电图、大便常规等常规检查；完善血培养、尿常规、自身系列抗体全套、免疫组合血PCT、血沉、C反响蛋白等相关检查进一步明确发热原因。给予抗感染、补液纠正电解质紊乱等对症支持治疗。病程中先后给予头孢硫脒、头孢替安、莫西沙星抗感染治疗；给予痰热清抗病毒治疗以及血必净抗全身炎症反响治疗。患者带状疱疹诊断明确，给予更昔洛韦、阿昔洛韦等抗病毒治疗；为缓解带状疱疹引起的疼痛给予卡马西平、维生素B1片治疗。病程中为谷丙转氨酶略有升高，予以异甘草酸美保肝治疗。(2)相关分析：患者男性，52岁，于十余天前无明显诱因下出现畏寒，当时未予重视，自觉发热、畏寒病症加重，测体温最高40度，偶有咳嗽咳痰，痰较少，白色粘痰，无其他明显伴随病症。病程前期予以头孢替安联合莫西沙星抗感染，体温逐渐恢复正常，但体温正常72小时后患者再次发热，体温达39℃带状疱疹(herpeszoster)是由水痘-带状疱疹病毒〔herpesvaricella一zostervirus,VZV)所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。发病前阶段，常有低热、乏力病症，将发疹部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。口腔黏膜的损害，疱疹多密集，溃疡面较大，唇、颊、舌、腭的病损也仅限于单侧。第一支除额外，可累及眼角黏膜，甚至失明；第二支累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤；第三支累及舌、下唇、颊及颏部皮肤。此外，病毒入侵膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。治疗上常以抗病毒、止痛、营养神经等药物予以治疗。偶有应用激素类药物治疗，但存在争议，不主张使用。对于口周粘膜及口内及颌面部皮肤病损通常以局部治疗为主。如可以涂少量3%阿昔洛韦软膏或酞丁胺软膏局部涂擦。广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念,即不明原因发热(feverofundetermi