钩骨钩骨折的诊断与治疗

钩骨钩骨折的诊断与治疗即使对于有一定经验的专业医生来讲，钩骨钩骨折也有一定难度。经常造成误诊，或被X线上其他更为明显的损伤掩盖而漏诊。即使进行了适当的治疗，一些后遗症状也并非少见，尤其是在骨折块切除术后。第2页,共24页，2024年2月25日，星期天发生率钩骨钩骨折的确切发生率尚无明确统计结果，大概在2~4%之间。自Milch(1934)首次报道以来，有许多个案报道和小量病例报道。发生率有增高趋势，可能与高尔夫球、棒(垒)球、握拍运动的普及有关。第3页,共24页，2024年2月25日，星期天损伤机制可能与以下三种机制有关；直接暴力（摔倒或撞击）剪力（尺偏、用力握拳时，环小指屈肌腱紧贴钩骨钩基底）混合因素常见损伤部位：优势/非优势侧均有骨折可能，非优势侧更常见棒球击球手的非优势侧高尔夫球dubbedshot时，非优势侧第4页,共24页，2024年2月25日，星期天第5页,共24页，2024年2月25日，星期天McCue报道一例双侧损伤的病例：某棒球击球手一侧损伤后，换用非优势侧击球，造成另一侧损伤。Bray报道一例高尔夫球手非优势侧钩骨钩骨折，2年后打网球又造成优势手骨折。第6页,共24页，2024年2月25日，星期天钩骨钩骨折可同时发生Ⅳ、Ⅴ腕掌关节损伤、腕横韧带撕脱骨折。一部分会有“silentfracture”，仅表现为一些继发损伤的症状，如屈肌腱滑膜炎、肌腱断裂、腕掌尺侧疼痛等。第7页,共24页，2024年2月25日，星期天功能解剖钩骨钩(hamulus)自体部向掌侧伸出，位于豆骨桡远端1~2cm处。尖端可触及，覆有较厚的皮肤、纤维脂肪组织和掌短肌。钩部与体部有各自独立的骨化中心，15岁左右融合。多个韧带组织相连：桡侧：腕横韧带尺侧：豆钩韧带、小指短屈肌及对掌肌第8页,共24页，2024年2月25日，星期天第9页,共24页，2024年2月25日，星期天钩骨钩构成腕管的尺侧边界和Guyon’s管的桡侧边界。基底与屈指肌腱相邻，起滑车作用，尤其是在尺偏和用力握拳时。尺神经运动支绕过其基底，感觉支与尖端比邻。第10页,共24页，2024年2月25日，星期天钩骨的血运研究的较为深入。滋养血管主要从钩骨钩基底的桡侧、尺侧进入。灌注研究显示其体部与钩部尖端吻合支较少。这造成了较高的骨折不愈合率。第11页,共24页，2024年2月25日，星期天查体骨折症状少按压钩骨钩掌侧可诱发疼痛，有时疼痛位于背侧。晚期病例中无压痛者并非少见。抗阻力屈曲环小指、腕尺偏诱发疼同时一个有效的体征。发生于屈肌腱滑膜炎时。抗阻力外展、内收小指时诱发尺掌侧疼痛。并发症症状明显屈指不能，见于晚期病例肌腱断裂时。正中神经、尺神经的感觉/运动障碍。第12页,共24页，2024年2月25日，星期天影像学常规正、侧、斜位X线片不足以反映骨折情况。Norman等对已经证实有钩骨钩骨折的病例进行回顾性研究发现，正位片上可以有细微的改变，如钩部消失，硬化，皮质骨密度降低。第13页,共24页，2024年2月25日，星期天腕管位：Hart和Graynor于1941年介绍。前臂下段垫一软垫，另一只手扳住手指，使腕关节处于强力背伸位。X线与手掌成25~30度射入。主要问题在于腕关节可能因疼痛而无法处于背伸位，造成钩骨钩显影不佳。第14页,共24页，2024年2月25日，星期天改良斜位：前臂垫起，旋后30度，桡偏，拇指最大对掌位。可以显示钩骨。第15页,共24页，2024年2月25日，星期天X线断层：也可以显示骨折，但并不常用。除尚未普及外，对于骨折不愈合常有假阴性发现。第16页,共24页，2024年2月25日，星期天CT：Egawa和Asai建议双手合十，做祈祷状，行腕管水平的横断面扫描。对钩骨钩骨折显影清晰，且可以和健侧对比。第17页,共24页，2024年2月25日，星期天放射性核素骨扫描：适用于临床上轻微的、不确定的损伤或筛查。特异性不如CT，但敏感度较高。第18页,共24页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断腕尺侧、近端疼痛的病例均应考虑到钩骨钩骨折的可能性。对于有肌腱断裂、神经炎表现的患者应仔细检查。尚应与腕骨关节炎(豆-三角，钩-三角)、尺动脉拴塞、环小指屈肌腱炎、腕骨肿瘤(骨样骨瘤)等相鉴别。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗急性无移位的骨折：(<7天)以石膏固定即可愈合。病例报道：6例急性期以石膏固定的骨折全部愈合。2例固定不及时，效果较差，其中一例骨不连，伴疼痛。第20页,共24页，2024年2月25日，星期天急性有移位的骨折：切开复位内固定或骨块切除术。Bishop报道21例钩骨钩骨折，20例手术治疗，17例行骨块切除术，3例ORIF(螺钉/克氏针)，其中2例愈合，1例骨不连，最终行骨块切除术。作者认为ORIF“看起来并无太大优点”，但骨折愈合的2例几乎没有任何后遗症状，证明其尚有一定应用价值。第21页,共24页，2024年2月25日，星期天对于有移位的骨折和骨不连，最常建议的手术还是骨块切除术。纤维性假关节相对稳定，即使如此，也应行骨块切除术。Waston建议对骨不连行植骨术，他的4个病例均有很好效果。第22页,共24页，2024年2月25日，星期天手术方法腕管切口很容易显露钩骨。于腕管尺侧可显露钩骨钩的桡侧缘，从骨膜下将其与肌腱韧带止点仔细分离。避免损伤尺神经运动支。检查环小指屈肌腱是否有滑膜炎或磨损。肌腱断裂可直接缝合、与临近肌腱端侧缝合或掌长肌腱桥接缝合。磨平骨端，修复关节囊，给肌腱滑动创造一个光滑的表面。第