药理学课件第二十章抗帕金森病药

药理学课件第二十章抗帕金森病药第2页,共28页，2024年2月25日，星期天抗帕金森病药帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又称震颤麻痹（paralysisagitants）是中枢神经系统锥体外系变性疾病。发病年龄多在60岁以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。原发性（帕金森病）：病因尚未阐明。继发性（帕金森综合症）：抗精神病药、脑炎、脑动脉硬化、CO、锰中毒、利血平等所致。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天主要症状：（三方面）静止性震颤肌紧张强直和运动障碍（呈特殊面容、姿势与步态）。严重患者伴有记忆障碍、痴呆、生活不能自理，甚至卧床不起。第4页,共28页，2024年2月25日，星期天病因学说：多巴胺（DA）学说（公认）支持此学说大体三方面①死亡的帕金森病人黒质纹状体中多巴胺含量仅是正常人的5-10%（形态学证据）②给PD补充DA或采用DA受体激动剂使病人症状缓解和减轻，从治疗学得到肯定。③采用神经毒性物质，如甲苯四氢吡啶或儿茶酚胺包括多巴胺在内的这些药物可以复制出帕金森病的动物病理模型。因此，DA学说是一个比较公认的学说。从药物的选择和经典治疗方面如何采用药物增强多巴胺的功能。兴奋性神经毒性学说（谷氨酸，天冬氨酸以及它们受体介导下中枢产生疾病）氧化应激和自由基学说（抗氧化物GSH,O2-，·OH）线粒体功能障碍学说（线粒体呼吸连复合酶）第5页,共28页，2024年2月25日，星期天病变部位及发病机制大脑基底神经节（80%多巴胺神经元在此部位）黑质纹状体

DA能神经元变性坏死

DA(5-HT、GABA)

维持机体正常运动功能锥体外系相互调节、动态平衡→DA↓Ach↑锥体外系反应（帕金森病）DA↑

Ach

↓

不自主运动，手足徐动症、舞蹈病Ach(包括组胺能神经)（—）（+）第6页,共28页，2024年2月25日，星期天一.增强中枢DA神经功能（拟DA类药）

1.补充DA递质（L-dopa）

2.激动多巴胺受体（溴隐葶、培高力特）

3.促进多巴胺释放（金刚烷胺）、多巴胺增效药（卡比多巴、苄丝肼、司来吉米）等二.阻断中枢胆碱受体（本海索）总体目标是恢复DA能和胆碱能神经功能的平衡状态

除此以外，应用抗组胺药或补充5-HT的前体5-羟色氨酸对本病也有帮助。根据以上发病机制，提出PD治疗思路经典治疗思路第7页,共28页，2024年2月25日，星期天一、拟多巴胺药左旋多巴（L-dopa)L-dopa是酪氨酸的羟化物，是多巴胺合成的前体，L-多巴多巴脱羧酶(DD)多巴胺进入机体在神经元

为什么不直接补充多巴胺呢？

第8页,共28页，2024年2月25日，星期天体内过程

L-DOPA——DA

口服后主要在小肠经主动转运系统而迅速吸收。通过門脉进入肝脏，首关效应，进入中枢量不到1－3%，

99%在外周经脱羧转化为DA是引起不良反应的主要原因。因此，提出与外周多巴脱羧酶抑制剂合用达到增效，减少不良反应，还可减少左旋多巴的用量。

脱羧酶第9页,共28页，2024年2月25日，星期天生成多巴胺的转轨

①被神经末梢再摄取②被MAO或COMT代谢，这些代谢产物在肾脏代谢L-DOPA发挥作用的前提？

①黑质纹状体残存的多巴胺有储存多巴胺的能力②多巴胺脱羧酶有活性如果病人神经元遭到严重破坏效果不会太好

第10页,共28页，2024年2月25日，星期天

左旋酪氨酸（来自血液）MAO和COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）左旋多巴多巴脱羧酶多巴胺高香草酸酪氨酸羟化酶第11页,共28页，2024年2月25日，星期天药理作用与机制

临床上主要用于抗帕金森病。1967年首先用于临床，左旋多巴的使用是帕金森病药物治疗的一次重大革命。左旋多巴可使80％的病人症状明显改善，其中20％的病人可正常运动状态。特别初期用药疗效更为显著，能使帕金森病人延长寿命10-20年，用药后患者感觉良好，抑制和淡漠症状改善，服药后先改善肌强直和运动迟缓，后改善肌阵颤。由于情绪好转，能关心周围环境，思维清晰敏捷，听觉口语学习能力明显改善，生活质量明显提高。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天机制

L-dopa属DA的前体药，本身无药理活性，在脑内转化为DA，补充了纹状体中DA的不足，提高中枢DA神经功能，抑制胆碱能神经功能，产生抗震颤麻痹的作用。第13页,共28页，2024年2月25日，星期天临床应用广泛用于各种类型PD病人，运动障碍症状不明显者一般不用。对抗精神病药物所致锥体外系症状无效（禁忌抗精神病药解决？）病人长期用药效果有较大个体差异。服药6年后，约半数病人失效。第14页,共28页，2024年2月25日，星期天特点

①奏效慢，用药2-3周后才出现体征的改善，1-6个月后获得最大疗效。②对轻症及年轻患者疗效好，对重症及年老体弱患者疗效差。③对肌肉僵直及运动困难疗效好（多巴胺能神经功能减低），对肌肉震颤（胆碱能受体亢进）疗效差。④抗精神病药引起的帕金森无效，为什么？用另一种药物苯海索治疗原因：氯丙嗪阻断DA受体。第15页,共28页，2024年2月25日，星期天2．肝昏迷辅助治疗伪递质学说正常人—蛋白质代谢—苯乙胺、酪胺—在肝氧化解毒转化掉肝昏迷病人，由于肝功能障碍，血中苯乙胺、酪胺升高，通过另外途径—神经细胞内经β-羟化酶—苯乙醇胺和章胺（伪递质）代替NA（鹊巢鸠占）

提供L-DOPA

DA

NANA恢复活性苏醒（但不改善肝功功能）多巴胺羟化酶第16页,共28页，2024年2月25日，星期天不良反应大多是由于左旋多巴在体内生成DA所致。早期1．胃肠道反应

80%患者厌食、恶心、呕吐、腹部不适。是由于DA兴奋延脑催吐化学感受区所致。继续治疗，由于产生耐受性，胃肠道反应可减轻。2．心血管反应

30%病人可出现体位性低血压反应，表现头晕，偶见晕厥。少数病人可致心律失常（DA兴奋心脏β1受体所致）可用β1受体阻断剂普萘洛尔对抗。长期治疗带来问题（2年以上）3．不自主异常运动如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作，发生率约40~80%，多在长期用药后出现，主要是由于DA补充过度有关，须减量。少数病人在长期用药后，可出现“开关现象”，表现为突然多动不安（开），转为全身产生强直不动（关），二者交替出现，机制尚无完满解释。4．精神障碍

其机制与DA过度兴奋中脑一边缘系统DA受体有关。第17页,共28页，2024年2月25日，星期天药物的相互作用VB6降低L-dopa

疗效，VB6是多巴脱羧酶的辅酶，增强L-dopa的外周不良反应。抗精神病药氯丙嗪阻断中枢多巴胺受体引起帕金森综合症。第18页,共28页，2024年2月25日，星期天增效剂卡比多巴（Carbidopa）（80年代）苄丝肼（benserazide）外周多巴脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障。单独应用对PD无治疗作用，主要与左旋多巴按一定比例制成复方左旋多巴制剂供临床应用。信尼麦（sinemet,心宁美）左旋多巴：卡比多巴=10：1（100mg：10mg）复方苄丝肼（美多巴，Madopar）左旋多巴：苄丝肼=4∶1（100mg∶25mg）第19页,共28页，2024年2月25日，星期天

抑制多巴脱羧酶

抑制左旋多巴胺在外周的脱羧

血左旋多巴脑组织左旋多巴脑组织DA外周左旋多巴脱羧酶抑制剂

第20页,共28页，2024年2月25日，星期天联合用药主要优点

1、提高左旋多巴疗效（增效）

2、减少外周副作用

3、减少左旋多巴用量（70~80%）第21页,共28页，2024年2月25日，星期天溴隐亭（bromocriptine）机制：多巴胺受体激动剂。培高利特（pergolide）机制：多巴胺受体激动剂（D1、D2受体），作用比溴隐亭强10倍第22页,共28页，2024年2月25日，星期天单胺氧化酶B抑制药（MAO—BI）

司来吉兰（Selegiline）为特异性MAO—BI。MAO1.抑制MAO—B，减少脑内DA的降解增加DA在脑内的浓度2.阻滞DA氧化过程中氧自由基的形成保护黑质DA神经元，延缓帕金森病情的发展。与L-DOPA合用疗效、不良反应、后者用量。评价：司来吉兰的问世成为防治帕金森病的又一次重大革命。A型（外周肠道）B型（中枢）第23页,共28页，2024年2月25日，星期天二、中枢抗胆碱药

苯海索（benzhexol)，又称安坦Artane）机制：中枢抗胆碱作用特点：抗肌肉震颤效果好，动作迟缓僵直疗效差适应症：

1.轻度患者或不能用L-DOPA的患者。

2.苯海索与L-DOPA合用是半数患者症状进一步改善。

3.对抗精神病药引起的锥体外系症状帕金森综合症有效。第24页,共28页，2024年2月25日，星期天注意：传出神经系统中M受体阻断药阿托品山莨菪碱能否用于治疗帕金森病？它们对外周平滑肌腺体作用强，对中枢M受体作用很弱，选择性差，疗效差，不良反应多。

东莨菪碱抗晕动病，可治疗帕金森病。因为东莨菪碱有部分可通过血脑屏障作用于中枢。不良反应少口干，散瞳，尿储留，便秘，其外周抗胆碱作用仅为阿托品的（1/10）第25页,共28页，2024年2月25日，星期天三、其他

金刚烷胺（amantadine）最初作为抗感冒药发现能缓解PD的症状，疗效：＜L-DOPA，＞抗胆碱药特点：起效快，48小时达最大疗效，但作用不持久，连续用药5-12周，疗效逐渐下降，所以在治疗PD中阶段性使用，停用一段时间后在使用恢复疗效。与左旋多巴有协同作用机制：促进黑质—纹状体DA神经末稍释放DA。第26页,共28页，2024年2月25日，星期天治疗阿尔茨海默病药老年痴呆症原发性痴呆（Alzheimer’sdiseas