上消化道出血网络版课件

2021-121内科学消化系统疾病〔三〕消化系统疾病

第十九章消化道出血教学目的和要求1.掌握上消化道出血的治疗。2.熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。3.了解上消化道出血的根本概念和常见病因。4.了解内镜下治疗进展。消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。第一节上消化道出血〔uppergastrointestinalhemorrhage〕

定义

上消化道出血

是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血的病因(1)1、食管疾病食管疾病食管癌食管贲门黏膜撕裂综合征

2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬化门静脉阻塞肝静脉阻塞上消化道出血的病因(2)3、胃和十二指肠疾病消化性溃疡炎症急性胃黏膜病变肿瘤上消化道其他疾病4、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺出血上消化道出血的病因(3)5、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤食管静脉曲张食管静脉曲张〔伴红色征〕胃底静脉曲张Mallory-weiss综合征急性胃粘膜病变胃底血管瘤胃溃疡出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着

十二指肠球部溃疡并出血过敏性紫癜患者肠道表现

临床表现

上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变性质、部位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能等因素有关。呕血、黑便与便血失血性周围循环衰竭贫血其他发热氮质血症诊断1、上消化道出血诊断确实立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：〔1〕排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。排除进食引起的黑粪〔2〕判断上消化道还是下消化道出血2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血量的估计★5～10ml粪便潜血试验阳性50～100ml黑便胃内储积血量250～300ml引起呕血一次出血量〈400ml可不出现全身病症>400～500ml出现全身病症>1000ml或循环血容量的20%出现周围循环衰竭表现诊断上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值JamesLau,HongkongIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血3、出血是否停止的判断：

临床上会出现以下情况应考虑继续出血或再出血①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高诊断4、出血的病因诊断过去病史、病症与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。

①临床与实验室检查提供的线索

②胃镜检查

③X线钡餐检查

④其他检查诊断预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者(＞60岁〕；②有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张破裂出血；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图治疗药物注射机械止血热凝止血肾上腺素盐水硬化剂电凝微波激光APC热探头止血夹临床分析=诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查上消化道出血时的表现

决定临床表现的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位上消化道出血时的表现如果出血很急、量很多,那么既有呕血,也有便血由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。如果出血不很急，量也不很多，那么常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。出血部位分区(1).胃底或食管(2).胃和十二指肠球部(3).球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点胃和十二指肠球部出血的特点球部以下出血特点病史询问诊断明确的有：〔1〕有典型溃疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人〔2〕有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人〔3〕进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤病史询问诊断困难的有：〔1〕10%--15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史〔2〕许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史〔3〕有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。急性上消化道出血内镜检查内镜治疗临床评估静脉曲张非静脉曲张相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPIs原发病治疗及随访成功失败不明原因进一步检查PPIs或H2RA病情严重程度分级液体复苏，PPIs早期应用第二节下消化道出血〔lowergastrointestinalhemorrhage〕下消化道出血的病因1、肠道原发疾病肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变〔憩室、肠套叠〕肛门病变2、全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎、etc.相关试题1、上消化道出血最常见的病因是【A】A、消化性溃疡B、胆道疾病C、急性糜烂性胃炎D、贲门粘膜撕裂症E、肝硬化食管静脉曲张破裂2、男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3～5次，以下哪项能判断上消化道出血已根本停止【C】A、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化B、红细胞计数、血红蛋白继续下降C、由鲜红色血便变成黑便