安全与科学输血课件

平安与合理输血大连市输血质量控制中心孙万里平安与合理输血大连市输血质量控制中心孙万里自愿无偿献血依法采血制备、包装、运输全过程质量控制临床合理标准用血从血管到血管临床输血1、平安性2、合理性3、可能性目前输血存在的问题3、血液质量2、非法采供血1、血液来源缺乏4、临床用血不合理一、依法采供血、确保血液质量1、依法采供血〔WHO“平安用血〞战略〕①自愿无偿献血②政府统一规划管理③建立采供血专门机构④集中化验检测、全面质量控制⑤科学输血、成分输血、平安用血依法采供血2、确保血液质量建立质量体系，全面质量控制〔从血管到血管〕依法采供血建立质量体系全面质量控制1、法律法规要求2、外部要求3、内部要求质量体系要求

供方顾客输入输出培训组织管理

标准

文件

评价过程质量体系7of14WHO/QMT12.1March2002不是零风险窗口期：an-HIV22天、an-HCV50-80天、HBsAg40天灵敏度〔慢性携带状态〕：不产生检测标志物或水平极低变种没做或新发生的实验室检测错误风险概率

〔美国〕HCV1/5000、HBV1/200，000、HIV1/410，000、HTLV1/410，000美国红十字会血液效劳机构抗体阴性核酸〔NAT〕阳性HCV1/24万HIV1/150万风险概率

〔中国〕HCV接近、HBV略高、HIV明显低、HTLV未发现全国五省市：HCV、HIV核酸检测〔NAT〕近10万例血站初复检合格血样：结果：HIV阳性0例HCV阳性3例〔其中2例ALT＞200〕四、临床用血“平安输血〞存在问题与挑战输血不良反响输血传播疾病输血不良反响在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的病症和体征血型不合-------溶血性反响(迟发型〕污染血液-------中毒性反响热源质-------发热性反响同种异体蛋白-----过敏性反响输血事故和过失输血事故和过失隐患的冰山学说由于ABO血型不合导致死亡的几率为1/600,000Rh或其它血型不合引起输血反响为1/30,000输注不适宜血液成分引起输血反响为1/12,000过失隐患的几率??????输血相关的传染病通过输血传播微生物，经过数月甚至数年受血者才发生的病症和体征。如：输血后肝炎、爱滋病、梅毒等途径：感染的供血者血液输血过程或输血器材的污染目前临床用血血液是医疗抢救不可缺少的特殊珍贵资源，尚不能人工合成临床用血，只能来自来自异体〔献血者〕减少临床输血输血原那么1.同型相输2.交叉配血3.成份输血交叉配血试验供血者受血者配血反响红细胞血清主侧血清红细胞次侧主侧/次侧均无反响---配血相符主侧反响--配血不合/不能输血；次侧反响--应急少量如：A2输血给A1/少量，A1输血给A2/主侧凝集反响O型血清存在抗A+抗B凝集素和受血者红细胞发生反响输血存在问题调查临床输血调查一：查阅两家三甲医院和一家二级医院2006年全年住院病人的输血病历〔2596〕，分析临床输血的合理性、各临床科室用血特点、“少量血〞和“搭配血〞输注状况。结果：内科系统红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别到达91.54%、51.85%、98.86%和100%；外科系统各成分输注合理性分别为50.22%、19.86%、89.58%和42.86%；不合理的“少量血〞和“搭配血〞比例分别到达47.05%和51.17%；结论：内科系统除血浆外的用血适应症掌握较好，外科系统对输血指征掌握欠佳。对血浆输注的随意性和习惯输注“搭配血〞的现象说明临床医生合理用血的观念不强以及输注全血的陈旧观念依然存在。输血存在问题调查临床输血应注意的几个问题1.成分输血2.输血的误区3.临床合理用血的关键要素4.特殊情况的输血成分输血的概念成分输血是指使用物理或〔和〕化学的方法，对血液实施别离、提纯、制成高纯度、高浓度、高效价的相应血液成分，应用于临床。成分输血的优越性提高疗效；减少全血输注的副作用；合理使用血液；储存时间长，便于运输。国内外成分输血的概况红细胞血小板血浆全血冷沉淀美国

42.89%39.96%11.96%0.5%4.69%日本

29.26%40.77%28.09%1.33%？？？上海

32.21%

29.82%32.80%0.86%

4.17%大连

35.63%

19.61%

39.94%0.03%4.69%白细胞：上海0.15%大连0.09%主要血液制品红细胞〔悬液、浓缩、洗涤、冷冻、去白、年轻、辅照〕血小板(单采、手工)粒细胞血浆〔新鲜、新鲜冰冻、普通〕冷沉淀凝血因子混合物主要血液制品输注---浓缩红细胞1．浓缩红细胞〔压积红细胞〕全血经离心分浆后剩下的局部即为浓缩红细胞，这是其他红细胞制品的根底。该制品红细胞压积>70%，容量只有全血的一半，抗凝剂、乳酸、钾、钠、非蛋白氮、氨等含量也比全血少，因此用于心、肾、肝功能不全的患者以及老年患者更为平安。主要血液制品输注---添加液红细胞2．添加液红细胞〔红细胞悬液〕在浓缩红细胞的根底上，参加复合保存液。该制品优点是血浆含量少，血黏度低，输血速度快。这是目前红细胞成分应用的最正确途径，适应症同浓缩红细胞。主要血液制品输注---洗涤红细胞3．洗涤红细胞用生理盐水洗涤去除白细胞和血浆。可去除95%以上的白细胞和99.5%以上的血浆,还去除了细胞碎屑、乳酸、微聚物、钾、钠、氨和抗凝剂等。主要适应症：〔1〕输全血或红细胞曾发生过非溶血性发热反响者；〔2〕对血浆有过敏者，尤其是缺乏IgA且已有IgA抗体者；〔3〕肝肾功能衰竭者；〔4〕自身免疫性溶血性贫血；由于多采用的是开放式洗涤法，故本制品制备后24小时内应尽快输注。主要血液制品输注---少白红细胞主要血液制品输注---冰冻红细胞5．冰冻红细胞参加冷冻保护剂甘油后使红细胞长期冷冻保存。保存期可达10年。主要用于〔1〕稀有血型患者红细胞的保存；〔2〕准备做自体输血患者红细胞的长期保存；〔3〕战时备血，作为4℃血的补充。主要血液制品输注---年轻红细胞6．年轻红细胞这种制品是由平均年龄约30天的红细胞和较多的网织红细胞组成。常用血细胞别离机采集。这种红细胞输入人体后存活时间比普通红细胞长，携氧能力比一般红细胞强，是需要长期输血患者最为理想的血制品。该制品主要用于长期输血患者，如海洋性贫血、严重的再障等，以便延长输血间隔，减少输血次数，延缓继发性血色病的发生。该制品制备后需立刻输注，不宜长期保存。因制备本钱较高，目前在我国尚难推广使用。主要血液制品输注---辐照红细胞7．辐照红细胞红细胞制品经过r射线照射后称为辐照红细胞。常用的照射源是60Co或137Cs,照射剂量为1500-3000cGy,照射目的是灭活血制品中的免疫活性淋巴细胞。因为处于强烈联合化疗及放疗的病人处于继发性免疫缺陷状态，对输入的淋巴细胞无排斥能力，致使供体的淋巴细胞植活，引起输血相关性移植物抗宿主病〔TA-GVHD〕。国外报道强烈化疗及放疗的血液病病人TA-GVHD的发生率可达15-20%，死亡率高达90%。为预防TA-GVHD，强烈化疗及放疗后的血液病患者使用的全部血液制品〔新鲜冰冻血浆和冷沉淀除外〕都要经过照射。红细胞输注的选择在全部红细胞制品中，添加剂红细胞〔红细胞悬液〕应用最多；对输液量严格限制的贫血病人可选用浓缩红细胞；曾有输血反响的病人最好应用洗涤红细胞或少白细胞红细胞；自身免疫性溶血性贫血病人应用洗涤红细胞；海洋性贫血、重症再障等需要长期反复输血病人最好输用年轻红细胞；对造血干细胞移植、急性放射病、血液病强烈化、放疗后等严重免疫缺陷者应输用辐照红细胞〔包括其它血液制品〕。红细胞的输用量剂量：视病情而定,贫血程度、耐受性、需要提升血红蛋白的浓度等综合考虑。成人一般每次至少输用4单位，每1个单位〔200ml全血制备〕约提高Hb5g/L,洗涤红细胞提高的水平稍低，原因是在洗涤过程中损失了局部红细胞。70Kg体重成人输注1单位可使血红蛋白升高约5g/L。婴儿每公斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30g/L。主要血液制品输注---血小板〔1〕浓缩血小板：是常规用的血小板制品，其制备有两种方法：一种是手工法，国内多以200ml新鲜全血别离制成1个单位，约含血小板2.4×1010,另一种方法是机采法，1个治疗剂量〔10单位〕含血小板2.5-3.0×1011,且产品纯度高，白细胞和红细胞污染率极低。主要血液制品输注---血小板〔2〕少白细胞浓缩血小板：多用过滤法去除浓缩血小板中的白细胞，减少同种免疫反响。〔3〕少血浆浓缩血小板：去除大局部血浆的浓缩血小板，适用于不能耐受过多液体的儿童、心功能不全以及血浆蛋白过敏者。〔4〕洗涤浓缩血小板：适用于血浆蛋白高度过敏者〔如有IgA抗体者〕〔5〕辐照浓缩血小板：目的是灭活淋巴细胞，预防TA-GVHD，适用于严重免疫损害者。血小板输注量血小板输注剂量视病情而定，成人一般每次至少1份〔手工10个单位〕。血小板的寿命为8-12天，但输注间隔要根据病情决定，严重出血可每日或隔日一次，出血较轻或预防性输注可每周1-2次。血小板应在22℃振荡条件下保存，输注时速度应快。血小板输注适应症血小板输注后疗效判断〔1〕出血停止或减轻；〔2〕血小板到达理论值，血小板输注后1小时和24小时血小板应增高到理论值。简单而言，每输注10个单位血小板，应至少增加25X109/L。假设增高水平达不到理论水平，那么示为无效输注，无效输注的原因包括免疫因素和非免疫因素，免疫因素主要是屡次输血后造成的同种免疫，非免疫因素包括发热、脾脏肿大、大出血、DIC等等，免疫和非免疫因素造成血小板无效输注的简单鉴别是前者血小板输注后1小时和24小时血小板都不增加，后者仅24小时值不增加。(3)CCI值:CCI=(输注后1小时-输注前)(1011×体外表积(m2)/输入血小板总数(1011)，CCI＞10者为有效。浓缩白细胞〔粒细胞〕可以用于粒细胞缺乏的替代治疗〔1〕目前普遍应用的手工法别离的粒细胞剂量缺乏，机采粒细胞可以到达治疗剂量〔配合发动剂最好〕混入的淋巴细胞也较少，但仍有不少弊端；〔2〕粒细胞离体后功能很快丧失；〔3〕粒细胞抗原性强，异型输注可产生同种免疫；〔4〕浓缩粒细胞中常含有大量免疫活性淋巴细胞，输注后可使免疫功能低下病人发生TA-GVHD；〔5〕浓缩粒细胞输注易并发肺部合并症，且能传播巨细胞病毒。再加上新型高效抗生素和粒细胞集落刺激因子的不断开展，目前粒细胞输注的应用已明显减少。同时符合以下条件，并经充分权衡利弊后可考虑输注粒细胞：粒细胞输注应严格掌握适应症〔1〕中性粒细胞<0.5×109/L；〔2〕有明确的细菌感染；〔3〕强效抗生素治疗48小时无效。粒细胞输注一旦开始，就须每天1次，每次至少输注粒细胞1.0-3.0×1010，连用4-7天或感染得到控制为止。粒细胞输注疗效判定粒细胞输注后首先在肺部积聚，然后重新分布于肝、脾、感染部位等，故不能以粒细胞数值的增加来判断输注疗效，主要观察体温和感染征的变化。造血干细胞输注〔移植〕正常情况下外周血中含有少量造血干细胞和祖细胞，经粒细胞集落刺激因子等发动后，骨髓中的干细胞和祖细胞大量释放入血，然后用细胞别离机采集，供自体或异体外周血干细胞移植。一般需要采集2-4次，单个核细胞总量至少要达3X108/kg体重〔受体〕。自体外周血干细胞移植主要用于淋巴瘤、乳腺癌等化疗敏感的肿瘤；异体外周血干细胞移植主要用于白血病、治疗再障、先天性免疫缺陷等疾病。新鲜冰冻血浆〔FFP〕制品该制品是采集全血后8小时内经离心分出血浆，并迅速冰冻，然后置于-30℃以下低温保存，保存期一年。它有效保存了新鲜血浆中的各种成分，特别是含有全部凝血因子，包括不稳定的凝血因子VIII和V制品内含全部凝血因子。一般200ml含有血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。新鲜冰冻血浆输注37℃摆动水融化，融化后应尽快输注，5-10ml/min。输前不用做ABO交叉配血，也不一定要同型输注，但要相容。相容输注：AB型血浆可平安地输给任何型受血者；A型血浆输给A型和O型；B型输给B型和O型；O型血浆只能输给O型。普通冰冻血浆〔FP〕制品采集全血超过8小时或库存全血在保存期内别离出的血浆，再在-20C以下冷冻保存，保存期4年。与FFP的区别是缺乏因子VIII和V。适应症除不能用于因子V和VIII的替代治疗外，其他同FFP制品内含局部凝血因子〔Ⅴ和Ⅷ因子局部失去活性〕，其余同新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆剂量

新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆

适应症

冷沉淀制品性质该制品是FFP在1-5℃条件下不融解的白色沉淀物。400ml全血别离出的血浆制备成1单位〔袋〕冷沉淀，其容量为20～30ml。含有因子Ⅷ和因子XⅢ约100IU、纤维蛋白原150～200mg，含约等于200ml血浆中血管性血友病因子，此外，还含有60mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白、抗A、抗B、以及变性蛋白等。冷沉淀剂量

冷沉淀常用剂量为每10kg体重输1～1.5个单位，使纤维蛋白原水平维持在0.5～1.0g/L。冷沉淀适应症

先天性凝血因子缺乏：用于治疗甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病。获得性凝血因子缺乏：可用于治疗弥散性血管内凝血〔DIC〕、严重肝病和尿毒症等。纤维结合蛋白含量降低：纤维结合蛋白是的最重要的调理蛋白之一，与严重创伤、恶性肿瘤及多种重症疾病的康复和愈合有关。凡患者的纤维蛋白原测定低于0.8g/L，应输注冷沉淀作替代治疗。血液制品的存放与运输适宜的温度---红细胞4±2℃---血浆－20℃---机采血小板22℃±2℃震荡保存---贮血冰箱温度记录要完整血浆、血小板的运输血浆运输温度必须保持在-10℃或更低,要轻拿轻放.血小板运输温度必须温度保持在15～25℃.防止剧烈振荡,防止血小板损伤血液制品的输注(1)悬红(去白):---输注前需将血袋反复颠倒数次---必要时在输注过程中也要轻摇,以防止越输越慢---不应与其他药物混合使用，使用标准输血器---大量输血超过5袋,输血速度大于50ml/min或新生儿溶血病需要换血,病人体内有强冷凝等均需要加温输注血液制品的输注(2)机采血小板---输注前要轻摇血袋，混匀---尽快输注,因故未及时输注，要在室温下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存---以患者可以耐受的最快的速度输注---用标准输血器输注血液制品的输注(3)冰冻血浆---融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输注,不可在10℃放置超过2小时,因故融化后未及时输注的血浆可在4℃冰箱保存,不得超过24h且输注的速度不应超过10ml/min,不可再次冰冻保存---必须在37℃水浴中融化,也可用特制的微波炉融化血液制品的输注(4)冷沉淀---使用前应置37℃水浴内快速融化,融化后的冷沉淀,不仅要尽快使用而且以最快速度输注---因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存。---使用有输血滤网的多头输血器静脉输注,可以一袋一袋或数袋汇总输注“指南〞的代表性和科学性1、监测失血量2、监测Hb、Hct3、监测生命器官的氧合和灌注是否缺乏4、输注同种RBC或自体血〔血液回收、自身贮血〕红细胞输注指征凝血障碍的处理肉眼评估和化验检测血小板输注Plt＜50×109/L是输注指征Plt＞100×109/L不是输注指征Plt〔50～100〕×109/L视情况成人输注1个治疗量，大约可提高〔7.5～10〕×109/L血小板FFP输注1、PT＞正常值1.5倍或INR、APTT＞2倍2、输入超过人体1个血容量的血液〔70ml/Kg〕，纠正凝血因子缺乏3、纠正凝血因子缺乏4、必须使用肝素5、拮抗华法林治疗强调：不能用于单纯补充血容量或白蛋白通常10～15ml/Kg冷沉淀输注目的：纤维蛋白原、Ⅷ因子缺乏纤维蛋白原＜1g/L纤维蛋白原＞1.5g/L不必输注纤维蛋白原1～1.5g/L，视出血风险而定冷沉淀：纤维蛋白原150～250mgⅧ因子缺乏80～100单位输血不良反响细菌污染：20～24℃保存输血相关性肺损伤〔TRALI〕：白细胞抗体引起，非心原性肺水肿感染性疾病：肝炎、HIV输血反响：观察不到常见反响，低血压、心动过速、发热、寒战、皮疹。可观察气道压峰值、尿量和颜色特殊情况的输血

临床上特殊输血的情况很多，对于每一个需要红细胞输注的患者都可能存在个体差异的特殊情况，确定输血方案都应该十分甚重，应全面综合考虑，权衡利弊，而不应单纯只考虑改善贫血和组织供氧情况急性失血大量输血

以24小时为周期计算，进行输注血液替代治疗量到达患者的总血容量；3小时内进行输注血液替代治疗量到达患者的总血容量的50％以上；成年患者24小时内输注40单位以上的红细胞制剂；成年患者失血速度在150ml/min以上者。急性失血的临床特点

急性失血后，组织间液迅速向血管内转移，起到“自身输液〞作用。据测定，失血500～1000mL，组织间液向毛细血管内转移的速度达120mL/h；失血2000mL，500～1000mL/h组织间液转移到血管内，局部补偿丧失的血浆容量。与此同时，还有局部组织间液向细胞内转移。急性失血病人输注全血的适应症病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输局部全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人。合理搭配成分输血〔一〕在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的根底上或同时，首选目前血库都常备的悬浮红细胞2～4单位作为紧急输注，争取时间缓解组织供氧缺乏的情况；临床输注红细胞的同时，进一步分析输血方案和患者血样进行更仔细的输血前检测，根据需要选择和预约其他红细胞制剂，如洗涤红细胞、特殊血型红细胞等，但要注意衔接时间问题；急性失血大量输血本卷须知〔一〕抢救过程中，要检测血压、脉搏、尿量及红细胞压积，并据此调整输液、输血量及输注速度。原有心肺疾病的患者，更要注意输液、输血量及输注速度。失血量较大而单用晶体液及胶体液补充血容量时，需要注意血液过渡稀释的问题。急性失血大量输血本卷须知〔二〕抢救的过程中要积极想方法止血。注意大量输血时可能引起的合并症，如枸橼酸盐中毒、血钾改变、酸碱平衡失调、低温、免疫性溶血以及防止输血传播疾病的发生。在扩容前采集血样，进行输血前的化验并留备交叉配血的需要，防止扩容后交叉配血出现假冷凝集现象。RhD阴性患者的输血

RhD阴性是指红细胞没有Rh血型系列中的D抗原，在汉族人群中很少，约占3‰。Rh血型在临床输血中的重要性仅次于ABO血型，它是继ABO血型发现后的另一个具有重要临床意义的血型系统，也是最复杂的血型系统之一。Rh血型不合的输血，可产生溶血性输血反响；母子Rh血型不合的妊娠，可发生新生儿溶血病，严重者可致新生儿死亡，或死胎。

由于RhD阴性人群所占比例较少，所以临床如果需要输注RhD阴性血液，血站往往要花费很长时间采集或到其它地方收集，即使这样也不一定都能找到足量的ABO同型的RhD阴性血液。特殊情况下的RhD阴性血型输注〔二〕对第一次输血或没有被RhD抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，经检测患者体内没有抗D抗体，可以紧急使用配血相合的ABO同型RhD阳性的供者红细胞，但需要一次足量输注，防止少量屡次输注。特殊情况下的RhD阴性血型输注〔三〕对将来需要生育的女性患者、儿童或需要长期输血的患者，输注RhD阳性的红细胞后可产生免疫，将影响到日后的怀孕和输血治疗，输血时应尽量防止含有RhD阳性红细胞血型抗原的各种血液成分输注〔包括机采血小板〕心功能不全患者的红细胞输注

慎重处理输血与心功能不全之间的矛盾，既输血增加循环负荷与不输血或少输血会影响心肌供氧、加重心功能不全之间的矛盾。心功能不全患者的红细胞输注参考处理原那么伴有心脏器质性病变、心绞痛或心肌缺血的患者，血红蛋白浓度<100g/L时，通过其他手段治疗并不能改善，可以慢速输注红细胞。外周循环负荷过重的患者，即使组织器官供氧不理想，也应先处理循环负荷问题，再根据具体情况，给予适量的红细胞输注；血容量缺乏的心功能不全，在有明确的输血指征时，应在晶体、胶体充分扩容的根底上，适当输注红细胞，以改善组织器官的供氧；长期慢性贫血的患者，贫血加重时可能出现心功能不全，应适当给予输注红细胞改善贫血、组织供氧和心功能状况，但输血指征应从严掌握。严重肝病患者的红细胞输注

严重肝病贫血患者的输血宜选用库存时间较短的红细胞制剂，必要时进行洗涤处理，减少血液保存液成分及库存血液代谢产物加重肝脏的负担，不宜采用库存全血；由于严重肝病的患者多有凝血因子的缺乏，主要是凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的缺乏，因此大量输血或需要补充凝血因子时，应选用冷沉淀、新鲜冰冻血浆或适宜的凝血因子制品输注，不宜选用普通冰冻血浆，因为普通冰冻血浆没有不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ等。尿毒症患者的红细胞输注

输血时，宜选择红细胞制剂，不宜选用全血，以减少不必要的血浆输入，增加患者肾脏负担。宜首选洗涤红细胞制剂，并尽可能适量减少用于悬浮洗涤红细胞的生理盐水。

新生儿输血的计算公式：输注的悬浮红细胞量〔ml〕＝〔期望Hb值(g/L)－实测Hb值(g/L)〕×体重〔kg〕×0.3(假设输全血为0.6)输血法律法规要求第十二条〔管理方法〕

经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反响和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在?输血治疗同意书?上签字。?输血治疗同意书?入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院