第慢病管理工作手册

北京市顺义区工作手册目 录一、社区慢性非传染性疾病治理标准二、社区高血压患者治理标准1：高血压分级、危急分层表2：高血压标准治理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者治理标准六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病治理指标说明一、社区慢性非传染性疾病治理标准1、成立顺义区社区慢病治理工作领导小组，社区慢病治理工作在领导小CDC安康教育所负责业务指导和质量掌握。2、社区慢病治理工作纳入社区卫生效劳机构绩效考核内容，区社区卫生CDC安康教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生效劳中心成立由一把手任组长的慢病治理工作领导小组，骨干师资，负责慢病治理小组的组织培训。43中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。5、社区卫生效劳机构通过建立居民安康档案、开展安康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进展筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。6、社区卫生效劳机构把握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和治理。7、社区卫生效劳机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性治理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治学问水平，掌握危急因素水平，削减6060%。8、社区卫生效劳机构通过安康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病治理工作，提高患病人群的血压、血糖掌握率。二、社区高血压患者治理标准1、把握本辖区高血压患者具体状况，安康档案分类标注。每年更高血压患病底数，对于增的高血压患者，应准时纳入治理。2、辖区内35岁以上居民，每年第一次在社区卫生效劳机构就诊时为其测量血压。3、对第一次觉察血压≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血压上升的3压患者纳入安康治理，对可疑继发高血压患者准时转诊。4、依据高血压患者的病症体征和危急因素水平，进展血压分级、分层评估，并实行分级治理〔详见附表。一级治理：对于低危患者，至少3个月随访一次；二级治理：对于中危患者，至少215、对全年血压掌握状况进展综合评价，具体依据如下：75140/90mmHg50140/90mmHg50140/90mmHg6、社区随访治理可以实行门诊随访治理、社区个体随访和追踪随访化验检查。每次随访后准时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。7、对高血压患者进展有针对性的安康教育，开展安康行为指导干预，应用中医药方法开展安康治理。8、每年为高血压患者进展一次安康体检，农村户口的患者可与农民体检9、每年通过高血压知晓率、治理掩盖率、标准治理率、血压掌握率、高血压防治学问知晓率总体评价防治效果。10、高血压患者的安康治理由医生负责，应与门诊效劳相结合，医务人员要主动与患者联系，保证治理的连续性。11、具体治理要求及标准参照北京市卫生局编制的《常见慢性病社区综合防治治理手册—1高血压分级

高血压分级、危急分层表类别正常血压＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血压≥140或≥901140~159或90~992160~179或100~1093≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：假设患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。高血压危急分层其他危急因素和病史 血压〔mmHg〕1SBP：140~159DBP：90~99

级或P

级SBP：≥180DBP：≥110Ⅰ.无其他危急因素 低危 中危 高危Ⅱ.1~2个危急因素 中危 中危 很高危Ⅲ.≥3高危靶器官损伤或糖尿病

高危 很高危Ⅳ.并存临床状况 很高危 很高危 很高危2

高血压治理级别首次评定表姓名 年 月 日工程危急因素

内容性别年龄吸烟早发心血管病家族史身高 体重 BMI腰围缺乏体力活动C3mg/LC反响蛋白＞10mg/L厚动脉壁增厚血清肌酐轻度增高

评定结果微量蛋白尿微量蛋白尿糖尿病有无脑血管病心脏疾病肾脏疾病并发症外周血管疾病视网膜病变其他危急度分层治理级别血压正常安康教育血压正常安康教育一级治理3社区人群血压特别能确诊登依据危急度分层确定治理级别二级治理2记每月随访一次，填写随访表不能确诊三级治理确诊平稳后病情危急患者适当处理后准时转院上级医院四、顺义区社区高血压患者分级治理随访表〔20 年度〕姓名 性别 年龄 联系 档案号治理分级 一级治理□ 二级治理□ 三级治理□随访日期随访工程随访方式自 头痛、头晕觉 心悸、胸闷症 呼吸困难状 其他血压〔mmHg〕

12家庭12家庭12家庭12家庭12家庭123 3 3 3 3 3体 心率〔次/分〕格 BMI(kg/m2)检 下肢浮肿查 眼底其他TCTG辅 LDL-C助 HDL-C检 尿常规查 BUNCr心电图其他日吸烟量〔支〕日饮酒量〔两〕生运动状况活分钟/次次/周方是否削减摄盐式心理调整指导 1良好2一般3差遵医行为123干预指导药物不良反响服药依从性123药物名称用法用 药物名称药 用法情 药物名称况 用法用药指导脑出血并 脑缺血发 心绞痛症 心肌梗死其他转诊缘由转转诊机构诊随访中医辨证及干预指导接诊医师下次随访时间年度体检状况年度评估及分级治理变更状况

全年血压达标次1优良 2尚可 3不良危急因素个数：并发症：1、 2、 3、治理级别：原：□一级 □二级 □三级现改为：□一级 □二级 □三级

责任医师：五、社区糖尿病患者治理标准1、把握本辖区糖尿病患者具体状况，安康档案分类标注。每年更糖尿病患病底数，对于增的糖尿病患者，应准时纳入治理。2、社区医生对具有糖尿病典型病症和体征的门诊病人，要建议病人通过筛查试验进展诊断，对确诊的糖尿病病人纳入社区安康治理。3、依据血糖掌握状况、有无并发症及患者的依从性将糖尿病患者分为常规治理和强化治理。常规治理适用于血糖掌握平稳、无明显并发症的患者；强化治理适用于血糖掌握不佳、有糖尿病并发症、且治理依从性较694、社区随访治理可以实行门诊随访治理、社区个体随访和追踪随访等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的状况。随访内容包括病史体检、非药物治疗状况、药物治疗状况以及相关化验检查状况。每次随访后准时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。5、依据全年血糖平均值推断血糖掌握效果，具体依据如下：良好：空腹血糖≤7.0mmol/L2h≤10.0mmol/L；差：空腹血糖＞7.0mmol/L2h＞10.0mmol/L。6、对糖尿病患者进展有针对性的安康教育，开展安康行为指导干预，应用中医药方法开展安康治理。7、每年为糖尿病患者进展一次安康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。城镇户口的患者参照农民体检工程开展体检，可与社区随访相结合。建议患者每年自费进展一次糖化血红蛋白、颈动脉超声和眼底检查。8、每年通过糖尿病治理掩盖率、标准治理率、糖尿病掌握达标率、糖尿病防治学问知晓率总体评价防治效果。9、糖尿病患者的安康治理由医生负责，应与门诊效劳相结合，医务人员要主动与患者联系，保证治理的连续性。10、具体治理要求及标准参照北京市卫生局编制的《常见慢性病社区综合防治治理手册—血糖正常安康教育血糖正常安康教育6一般治理社区人群血糖特别能确诊登确定治理级别记9强化治理不能确诊确诊平稳后病情危急患者适当处理后准时转院上级医院七、顺义区社区糖尿病患者治理随访表〔20 年度〕姓名 性别 年龄 联系 档案号治理分级 常规治理□ 强化治理□随访日期随访工程随访方式多饮自多尿觉消瘦症视力模糊状手脚麻木其他病症血压〔mmHg〕心率(次/分)体 BMI(kg/m2)征足背动脉搏动其他空腹血糖糖化血红蛋白TCTG辅LDL-C助HDL-C检尿常规查BUN、Cr尿微量白蛋白心电图其他日吸烟量〔支〕生日饮酒量〔两〕活主食〔两/天〕方运动状况式分钟/次 次/周指心理调整导123

1门诊2家庭 1门诊2家庭3 3

1门诊2家庭 1门诊2家庭 1门诊2家庭 1门诊2家庭3 3 3 3遵医行为123干预指导药物不良反响低血糖反响服药依从性123药物名称药用法物治 药物名称疗 用法药物名称用法用药指导视网膜病变并糖尿病肾病发糖尿病足症其他转诊缘由转转诊机构诊随访中医辨证及干预指导接诊医师下次随访时间年度体检状况年度评估及全年血压掌握：全年血糖掌握：并发症：1、2、11223、33分级治理变更状况

治理级别：原：□常规 □强化现改为：□常规 □强化

责任医师：八、慢病治理指标说明一、高血压治理率=年内已治理的高血压人数/年内辖区高血压估量患病人数*100%〔辖区高血压估量患者人数指依据最近公布的北京市高血压患病率及本辖区人口数推算；二、高血压标准化治理率=年内标准治理的高血压人数